加强医务人员手卫生

1、u近年来，由于抗菌药物泛用、滥用u医院耐药菌，尤其是MDROs不断增多u已渐成为医院感染的重要病原菌u临床医务人员对传染途径、控制措施的认识也渐提高u但对所有的医院都面临着耐药菌传播u控制耐药菌感染，手卫生是关键u已引进世界各国各级医院医务人员高度关注与重视前前 言言今天不采取行动今天不采取行动 明天就无药可用明天就无药可用为什么要关注 多重耐药菌感染（MDROs）？ “目前抗菌药物失去作用的速度比科学家发现新抗菌药物的速度差不多。”u多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism, MDROs）u主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 MRSA耐甲

2、氧西林金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBLs产超广谱内酰胺酶 MDR-GNB多重耐药革兰阴性杆菌 19611961年，英国首次报道了年，英国首次报道了MRSAMRSA。 美国美国ReacherReacher等对血液中分离出的金黄等对血液中分离出的金黄色葡萄球菌进行了连续色葡萄球菌进行了连续9 9年监测年监测 结果发现结果发现MRSAMRSA显著增加，从显著增加，从9090年的年的1.7%1.7%上升至上升至9898年年34%34%。国外国外MRSA感染现状感染现状 美国NNIS报告2003年分离的MRSA较98-02年上升了11%， ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率：9

3、0年代中期：30%-40% 2002年：57% 2003年，NNIS系统监测ICU患者MRSA检出率为59.5% 1996年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA） 2002年美国CDC确证了世界第一例真正VRSAFluoroquinolone use and Resistance in Gram neg rods77 ICUs, USANeuhauser JAMA 2003;289:885-888.MRSANon-ICU Patients ICU PatientsSource: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS

4、) System Pays% Pays% Denmrk0,1 Austria21,6 Sweden0,3 Belgium25,1 Netherland1,5 Spain30,3 Switzerland1,8 France33,6 Germany5,5 Italy34,3Voss ICAAC anaheim 1992 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994 1986年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到，此后有过大量报道，以美国最为多见。 美国2004年对670家医院的耐药监测显示VER位于医院耐药菌第二位 2005年VRE发生率约为28% 由28个国家700个

5、临床微生物实验室参加的欧洲EARSS监测资料（1999-2002年）显示耐万古霉素粪肠球菌为70%，屎肠球菌为37%VRENon-ICU Patients ICU PatientsSource: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System ESBLs是1982年在英格兰首先被发现，随之在世界各地不断有新的ESBLs被检出。 美国有关资料显示10%-40%的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表达ESBLs。 2001年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产KPC酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯类抗菌药物在内的所有-内酰胺类抗菌药物，

6、但对头孢他啶和状孢西丁相对较弱。 1991年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB），研究显示碳青霉烯酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制 对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株（PDRA）。 由PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈的选择。 临床分离细菌耐药严重，耐药率高。 MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0% 对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8% 已出现对万古、替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌 大肠埃希、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮

7、药物的耐药率达到70% 非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%-40%u汪复等细菌耐药性研究：u临床分离菌株共36001株，其中革兰氏阳性菌占34.3%，革兰氏阴性菌占65.7%，金黄色葡萄菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株平均为58%和77%u大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）中产ESBLs株平均为55%和45%u葡萄球菌属中甲氧西林耐药株对内酰胺类抗菌药物和其他抗菌药物的耐药率显著高于甲氧西林敏感株，但仍有60%-80%的菌株对磷霉素、复方磺胺甲噁唑或利福平敏感u铜绿假单胞对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为36%和28.5%u不动杆菌属对两者的耐药率分别为35%和40%

8、，不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率均显著高于肠杆菌科细菌u在多数医院中均出现泛耐药革兰氏阴性杆菌，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌较多u各医院细菌耐药性仍呈增长趋势u尤其肠球菌属中VRE和革兰阴性杆菌中多重耐药株和泛耐药株有所增多u采取有效的控制措施刻不容缓2010年湖北省细菌耐药情况总体呈上升趋势较2009年敏感性下降10%以上的抗菌药物儿童组：氨苄西林对肠球菌 头孢曲松、派拉西林/他唑巴坦对肠杆菌属 三代头孢、环丙沙星及复方新诺明对沙门菌属 环丙沙星对铜氯假单胞菌成人组：环丙沙星对沙门菌属 环丙沙星和左氧氟沙星对沙雷菌属 庆大霉素和复方新诺明对假单胞菌属 喹诺铜类对流感嗜血杆菌 耐药细菌

9、成人儿童痰和咽拭痰、咽拭以外的标本痰和咽拭痰、咽拭以外的标本MRSA产ESBLs大肠埃希氏菌产ESBLs克雷伯菌属耐IPM/MEM鲍曼不动杆菌耐IPM/MEM铜绿假单胞菌79.6%(648)67.3%(678)36.9%(727)39.0%(883)13.3%(1184)49.2%(957)51.7%(2486)29.4%(643)37.7%(387)12.1%(786)27.0%(104)72.1%(154)61.4%(114)22.6%(62)6.1%(66)38.0%(297)53.7%(215)45.5%(55)38.5%(39)18.5%(92) 细菌耐药性对人类健康的影响和造成的经

10、济学损失是巨大的 Holmberg等的研究表明，包括医院内感染和社区获得性感染 耐药菌感染者的住院时间和病死率，至少是同种感染者的2倍 对耐药菌的感染可能需要使用毒性更大或更昂贵的抗菌药物 医院领导对感染管理工作重视不够 医护人员对防控工作的重要性认识不足 预防控制措施及制度不健全 缺少有效的监督、检查、评估及执行力 临床抗菌药物使用不合理，泛用、滥用、使用量大、多联使用、无指征用药、用药时间长 医务人员的手卫生不到位 预防隔离措施落实难 未开展有效的耐药菌监测与控制制定相关法规、规范：制定相关法规、规范：l美国美国CDC2006CDC2006年制订了年制订了多重耐药菌管理多重耐药菌管理指南指

11、南，建议控制耐药菌感染的一般措，建议控制耐药菌感染的一般措施施l行政支持行政支持l医务人员教育培训医务人员教育培训l临床抗菌药物合理使用临床抗菌药物合理使用lMRDOsMRDOs的监测，了解耐药现状和流行趋势的监测，了解耐药现状和流行趋势如何遏制多重药菌感染？如何遏制多重药菌感染？l 预防预防MDROsMDROs的传播的传播针对所有患者实施标准预防；接触预防：手套、隔离衣；接触预防的终止：目前没有明确定论；患者最好为单间安置；环境措施：环境物表的清洁与消毒、医疗器械的清洗消毒、隔离房间优先清洁。 Quick and direct notification of new cases to the

12、 physician (visit, phone call)； Flag on lab reports (watch the MRSA-ESBL!)； Flag on patients room door and chart cover, using the same logo for all hospitals； Single-bed rooms (or cohorting patients)；MRSA-ESBL control guidelines： main lines（France） Barrier precaution； Promotion of hand hygiene； Scre

13、ening：systematic in high incidence units (ICUs) or around a case in low incidence units； Decrease antibiotic consumption。MRSA-ESBL control guidelines： main lines（France） 2004年卫生部抗菌药物指导原则 2008年“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知” 2009年“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ” 2009年“加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知” 2011年“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） ”

14、具体措施：对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 通知指出，采取有效措施，预防和控制MDROs的传播 对MRSA、VRE、ESBLs（+）和MDR-AB等实施目标性监测，及时发现、早期诊断MDROs感染患者和定植患者 加强微生物实验室对MDROs的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测 根据监测结果指导临床对MDROs医院感染的控制工作。 通知要求医院应当采取措施，有效

15、预防和控制MDROs的传播，主要包括：加强医务人员的手卫生；严格实施隔离措施；切实遵守无菌技术操作规程； 通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制MDROs的传播，主要包括：加强医院环境卫生管理；加强对医务人员的教育和培训；严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施给药方案，加强管理，减少MDROs的产生。与“关于加强MDROs院感控制工作的通知”比较，有以下新要求：l监测MDROs感染菌种增多，包括MRSA、VRE、ESBLs细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)如NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐

16、药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药TB菌。 加强MDROs医院感染管理l重视MDROs医院感染管理。高度重视防控，针对各个环节，结合实际工作，制订并落实MDROs感染管理规章制度和防控措施。l加强重点环节管理。包括ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门；长期收治在ICU的患者，使用广谱抗菌药物治疗或治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等。l加大人员培训力度。提高医务人员对MDROs医院感染防控认识，强化MDROs感染危险因素、流行病学及防控措施等知识培训。强化预防与控制措施 严格实施隔离措施。实施标准预防措施，同时实施接触隔

17、离。 单间隔离，设标识；无条件床旁隔离。不宜将患者与留置各种管道或免疫功能低下的患者安置在同一房间。转诊前应通知接诊科室采取相应隔离措施。 与患者直接接触的医疗器械如听诊器、血压计等要专人专用，并及时消毒。否则要在每次使用后消毒。 实施诊疗护理操作时，该类患者安排在最后。接触患者伤口、分泌物时，戴手套，必要时穿隔离衣，操作后，及时脱去手套和隔离衣，进行手卫生。强化预防与控制措施l加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范。提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在重点部门，提高医务人员手卫生依从性。l遵守无菌技术操作规程。特别是在实施各种侵入性操作时。l加强清洁和消毒工作。特别是ICU 等重点部

18、门。使用专用抹布。被患者血液、体液污染时应立即消毒。出现暴发时应增加清洁、消毒频次。医疗废物按照有关规定进行处置和管理。合理使用抗菌药物l认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，遵守其基本原则，落实分级管理，实施个体化给药方案，根据药敏结果，合理选药，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定。l建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的药敏总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。建立和完善对建立和完善对MDROsMDROs的监测的监测l加强加强MDROsMDROs监测。重视院感部门的建设，监测。重视院感部门的建设，开展常见开展常见MDROsM

19、DROs、高危患者的监测，及时、高危患者的监测，及时送检标本，必要时开展主动筛查。送检标本，必要时开展主动筛查。l提高临床微生物实验室的检测能力。包括对提高临床微生物实验室的检测能力。包括对MDROsMDROs检测及药敏、耐药模式的监测水平。检测及药敏、耐药模式的监测水平。加强其与感染管理科的联系，及时防控。患加强其与感染管理科的联系，及时防控。患者临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。者临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。l临床微生物实验室至少每半年向全院公布一临床微生物实验室至少每半年向全院公布一次常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全次常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门院和重点

20、部门MDROsMDROs检出变化情况和感染检出变化情况和感染趋势等。趋势等。 营造MDROs感染防控的文化氛围； 根据国家法规，结合医院的实际情况，制定制度； 多学科合作：临床、药剂、检验、管理等部门的支持； 开展宣传与培训； 进行调查，了解MDROs感染的流行病学现状与特点：可进行回顾或前瞻调查； 在调查的基础上，制定和落实防控方案，包括防控措施； 观察干预措施的效果，总结、分析与反馈、改进与提高，做到持续质量改进； 根据MDROs防控情况，协助推进医院抗菌药物的合理使用。u贯彻实施“医院感染管理办法”的各项规定u强化医院感染管理责任制u针对耐药菌感染进行监测，控制各个环节u制定并落实耐药菌

21、医院感染各项规章制度和有关技术操作规范u医疗、护理、检验、医院感染控制等多学科u采取有效措施预防控制耐药菌传播重视加强耐药菌医院感染管理u医院应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌，多重耐药鲍曼不动杆菌，抗菌药物敏感性，耐药性进行检测，据监测结果指导临床进行医院感染预防控制u医院如发生多重耐药菌感染流行和暴发时，医院感染管理科应及时组织调查，与相关临床科室和细菌室密切配合u并向全院公布耐药菌感染发生情况，报告医院感染管理委员会、临床抗菌药物指导小组u若出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，所发生病区应检查所有其他病人所用抗菌药物，

22、必要时停用u加强对其它外院转入者和易感者的监测，尤其是对年老体弱，同时患有严重基础疾病和免疫功能低下者，接受侵入性检查、治疗患者（气管切开、住院时间长或使用广谱、高档抗菌药物）u医院应采取措施预防和控制耐药菌的传播u加强医务人员的手卫生，严格实施隔离措施u手卫生是切断耐药菌通过接触传播的最主要措施u医务人员可通过手直接或间接传播耐药菌，医务护理工作中手最容易受到污染加强耐药菌监测和医务人员手卫生加强耐药菌监测和医务人员手卫生u对多重耐药菌感染患者和定植患者，严格实施隔离措施u患者首选单间隔离，也可将同类耐药菌感染患者和定植患者安置同一房间u不能将耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置

23、导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安放在同一房间u在实施诊疗护理过程中，医务人员有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口，溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、痰液及粪便时，应戴手套，必要时穿隔离衣u对耐药菌感染患者或者定植患者诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣u特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等操作时，应免疫污染，减少感染的危险u加强医院环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房u应当使用专用的物品进行清洁消毒u对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员每天进行擦拭和消毒u使用过的抹布、拖布必须进行消毒u出现疑似耐药菌感

24、染暴发时，应增加清洁和消毒频次u认真落实抗菌药物临床应用指导原则、“卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理的通知”u严格执行抗菌药物临床应用的基本原则u正确合理地实施抗菌药物方案u加强抗菌药物临床应用的管理，减少或延缓耐药菌的产生u应对全院医务人员开展耐药菌感染、预防、隔离等相关知识培训u强化医务人员对耐药菌医院感染控制工作的重视u掌握并实施预防和控制耐药菌传播的策略和措施，保障医疗质量和患者安全u证实了医师在诊查不同病人之间u护士给病人治疗前后或病人与病人之间清洁洗手u都能有效的降低耐药菌株的发生率手部皮肤菌群分布 常居菌 手上所带的细菌可分为两大类 暂居菌u常居菌是指可在皮肤的深层长期生长繁殖，并可重复分离到的细菌u暂居菌是指主要通过与病人接触，而附着于皮肤上或周围工作环境接触时而临时污染的微生物（病原菌、链球菌、假单孢菌、沙门菌、克雷伯菌和金黄色葡萄球菌）常居菌 暂居菌常居菌 皮肤脱屑、出汗暂居菌暂居菌 皮肤污染 毛囊、汗腺和皮脂腺 内 常居菌u医务人员手上革兰氏阴性杆菌携带率为20%-30%u烧伤科、ICU工作人员可高达80%或更多u25%的医院护士手上可分离到金黄色葡萄球菌（也报道高达60%）u护理操作后持续造成污染与护士手上污染的细菌关系密切有研究显示：u护士在护理病人过程中，每分钟可获得16CFU的细菌uAyliffe报道，护士手上携带金黄色葡萄球菌达106-