举办民办非学历教育机构申报表

1、举办民办非学历教育机构申报表教育机构名称：举 办 者：法定注册地址:邮政编码：联系电话：联 系人：填表日期： 南京市教育局印制填表说明、本表的内容须真实，按栏目要求用墨水笔填写;二、需粘贴照片、加盖公章处应按规定完成；三、此表需填写一式两份。亠、举办者情况单位名称法人类型成立日期注册资金发证机关业务（经营）范围房屋产权自有（）租用（）借用（）用房面积米2租（借）用期限年单位地址邮编法人代表职务电话业务主管单位电话表104（一）举办者 社会组织业务 主管 部门 意见该单位属于法人组织，具有民事权利能力和民事行为能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。自成立以来，经营（活动）未曾受到过行政、

2、刑事等处罚，未曾有不良记录。特此证明。（盖章）年月日（二）举办者社会组织04（在工商行政部门登记注册，举办经营性的民办培训机构）单位名称企业类型成立日期注册资金发证机关业务（经营）范围房屋产权自有（）租用（）借用（）用房面积米2租（借）用期限年单位地址邮编法人代表职务电话法人代表户籍所属地市（区、县）派出所业务主 管部门 或法人 代表户 籍所在 地公安 机关意 见该单位属于法人组织，具有民事权利能力和民事行为能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。该组织的法人代表未曾受到过行政、 刑事等处罚，未曾有不良记 录。特此证明。（盖章）年月日法人代表（签字）姓名性别民族一寸免 冠近照政治 面貌文

3、化程度出生 年月身份证号从教 年限小学年F，中学年，大学年职称家庭 住址邮编电话户籍所在地市（区、县）派出所人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月在何地区和单位任（兼）何职人事关系所 在单位或当 地街道以上 政府有关部 门和户籍所 在地公安机 关的意见兹证明同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚， 未曾有过不良行为记录。特此证明。（盖章）公安机关（盖章）年 月日年 月日、举办教育机构情况04表4教育机构名称注册地址邮政编码联系电话联系人培养目标办学规模办学范围 （内容）办学层次幼教（）初级（）中级（）高级（）招生对象办学形式办学场所及设备自有

4、租（借）用校园面积（亩）校园面积（亩）校舍建筑面积平方米校舍建筑面积平方米标准教室个标准教室个学校固定资产万元教学设备万元办学出资 来源三、办学出资证明文件04表5出资主体出资数额（人民币）大写：万元验资证明复印件粘贴处其他有关办学资产补充说明及有效证明文件 （相关证明文件附后）附：1、出资办学者的资金存入银行的账单（粘贴）2 、公证机关对该项资金用途的公证书（附后）申请单位：（章）法人代表： （签名）申请个人：（签名）期:附：董事长（理事长）基本情况备案表04表6姓名性别民族政治 面貌文化程度一寸免 冠近照出生 年月身份证号家庭 住址邮编电话人事关系所在单位电话本教育机构任职本人主要简历何年

5、月至何年月在何地区和单位任（兼）何职人事关系所 在单位或当 地街道以上 政府有关部 门和户籍所 在地公安机 关的意见兹证明同志具备完全民事行为能力，品行良好。未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上 的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。特此证明。单位（盖章）派出所（盖章）年 月日年 月日本人确认（签字） 年 月 日附：法定代表人基本情况备案表04表7姓名性别民族政治 面貌文化程度一寸免 冠近照出生 年月身份证号家庭 住址邮编电话人事关系所在单位电话本人主要简历何年月至何年月在何地区和单位任（兼）何职人事关系所 在单位或当 地街道以上 政府有关部 门和户籍所 在地公安机 关的意见兹证明同

6、志具备完全民事行为能力，品行良好。未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上 的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。特此证明。单位（盖章）派出所（盖章）年 月日年 月日本人确认（签字） 年月日附：董事（理事）决策机构成员名单备案表姓名性别文化程度政治面貌从事教育 工作年限现供职单位现在职（岗） 人员填写原供职单位 已退休人员 填写本教育机构 任职签名说明：上述人员非国家机关工作人员附：教育机构负责人（校长、主任）备案表姓名性别民族政治 面貌文化程度一寸免 冠近照出生 年月身份证号从教 年限小学_年£，中学 年，大学年职称家庭 住址邮编电话人事关系所在单位电话本人主要简历何年月至何

7、年月在何地区和单位任（兼）何职人事关系所 在单位或当 地街道以上 政府有关部 门和户籍所 在地公安机 关的意见兹证明同志具备完全民事行为能力，品行良好。未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑 事处罚，未曾有过不良行为记录。特此证明。单位（盖章）派出所（盖章）年 月日年 月日本人确认（签字） 附：专职教师人员名单备案表姓名性 别文化 程度政治 面貌从事教育 工作年限是否已在职 （或已退休）原供职单位已退休人员填写附：教育机构会计人员备案表姓名性别民族政治 面貌文化程度一寸免 冠近照出生 年月身份证号资格证书编号发放机关家庭 住址邮编电话本人主要简历何年月至何年月在何地区和单位任（

8、兼）何职人事关系所 在单位或当 地街道以上 政府有关部 门和户籍所 在地公安机 关的意见兹证明同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未 曾有过不良行为记录。特此证明。单位（盖章）派出所（盖章）年 月日年 月日本人确认（签字） 年月日审批机关受理情况记录（由审批机关负责填写）04表 12受 理 部 门受 理 时 间经办人签名申 报 人 签 名备注审批机关审核评议情况04表 13申报材料审核情况经办人：年月日实 地 考 察 情 况考察组负责人：年月日审 核 评 议 .、几意 见审核评议组负责人：年 月日市、（区县）教育行政部门审批意见04表 14批

9、准文号许可证号其 他 说 明册）申报表的附件要求： （按表格编号顺序提交相关资质证明复印件制成（一）04 表 1；04表 2须提供：1、法人资格证件；2、单位住所房屋产权证或具有法律效力的房屋租用契约；3、本年度资产评估、财务审计报告；4、依据评估审计报告，由该审计机构作出本单位具有办学出资能力的说明；5、法定代表人个人身份证。（二）04 表 3 须提供：1 、个人身份证；2 、个人住所房产证；3 、学历文凭和职业资格证书；4 、社会组织在职人员，须有本人所在单位出具同意办学的证明。（三）04 表 5 须提供： 公证机关对该项资金用途的公证书。（四）04 表 6、7 须提供： 个人身份证复印件。（五）04 表 9 须提供： 个