结肠镜操作法

1、l大肠与回肠末端解剖学大肠与回肠末端解剖学l解剖学解剖学l大肠组成大肠组成l 盲肠，结肠，直肠盲肠，结肠，直肠l 结肠结肠乙状结肠，降结肠，横结肠乙状结肠，降结肠，横结肠, 升升 结肠。结肠。l 长度长度: 1.5米米 管径管径: 5 - 8cm插镜有关的解剖学插镜有关的解剖学 肠管肠管 伸展性伸展性 移动度移动度 腹膜间位器官：腹膜间位器官： 升结肠，降结肠，直升结肠，降结肠，直肠。为固定性肠管。肠。为固定性肠管。 肠镜易通过。肠镜易通过。 腹膜内位器官：腹膜内位器官：横结肠，乙状结肠，横结肠，乙状结肠， 有很大伸展度有很大伸展度 最长可达最长可达 2 米米 最短为最短为 70 90 厘米厘

2、米。l 最难通过：最难通过：乙降移行部，肝曲乙降移行部，肝曲 l 原因：原因： 由由移动移动肠管向肠管向固定固定肠管进镜，肠管进镜，可弯曲的镜身，当头端受阻时可弯曲的镜身，当头端受阻时镜身弯曲镜身弯曲使移动性使移动性肠管弯曲肠管弯曲。l 由固定性肠管向移动性肠管进镜较容由固定性肠管向移动性肠管进镜较容易。易。 l 脾曲脾曲为明显锐角，进镜困难，为明显锐角，进镜困难，乙状乙状结结肠弯曲。肠弯曲。 l 肝曲肝曲尤为困难：尤为困难：乙状肠乙状肠及及横结横结肠弯曲肠弯曲。 l适应证适应证 ：l1便血和便潜血阳性者，便血和便潜血阳性者，l2慢性腹泻者，慢性腹泻者，l3钡灌肠有病变者，钡灌肠有病变者，l4

3、低位肠梗阻及腹块，低位肠梗阻及腹块，l5结肠息肉切除或需止血治疗者，结肠息肉切除或需止血治疗者，l6结肠癌术后，息肉切除后需复查结肠癌术后，息肉切除后需复查，l7肠道手术中需要内镜协助探查，肠道手术中需要内镜协助探查，l8大肠肿瘤普查。大肠肿瘤普查。l 禁禁 忌忌 证证l1严重心肺功能不全、休克、腹主动脉严重心肺功能不全、休克、腹主动脉 l 瘤、急性腹膜炎、肠穿孔，瘤、急性腹膜炎、肠穿孔，l2相对禁忌证：相对禁忌证：l 妊娠、腹腔内粘连、重症溃结、曾做妊娠、腹腔内粘连、重症溃结、曾做l 盆腔、腹腔手术的。盆腔、腹腔手术的。l1肠穿孔肠穿孔l 发生率为发生率为.170.9，l原因：原因：l 盲目

4、滑行、原有肠道疾病，如溃结，盲目滑行、原有肠道疾病，如溃结，l 注气过多，息肉摘除时，注气过多，息肉摘除时，l2肠道出血肠道出血l（1）服抗凝药、有凝血功能障碍，）服抗凝药、有凝血功能障碍，l（2）血管病变活检时，）血管病变活检时，l（3）息肉电切除时。）息肉电切除时。l3肠系膜、浆膜撕裂肠系膜、浆膜撕裂（较罕见）（较罕见）l 肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。l4感染感染 抵抗力低下，活检或切除治抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症，疗时，可引起菌血症，l5心脏、脑血管意外心脏、脑血管意外，l6气体爆炸气体爆炸 （非常罕见），多在治疗（非常罕见），多在

5、治疗时。时。l术前准备术前准备l1 . 肠道准备肠道准备l 成败关键：成败关键：肠道的清洁程度肠道的清洁程度l 清洁灌肠，不能清洁右半结肠清洁灌肠，不能清洁右半结肠l 饮食准备，如能服泻剂致泻，准备与否无显饮食准备，如能服泻剂致泻，准备与否无显著差异。著差异。l饮食准备：饮食准备：少渣少渣,低脂饮食及糖水牛奶。低脂饮食及糖水牛奶。 l导泻法：导泻法：l 1.电解质液：电解质液：属高渗性泻法属高渗性泻法l 常用配方：常用配方：1000 ml 水加氯化钠水加氯化钠 6.14克，克，碳酸氢钠碳酸氢钠2.94 克，氯化钾克，氯化钾0.75 克。克。l 术前术前23 小时服小时服 ，速度：，速度： 45

6、 分钟，分钟，250ml。20- 60 分钟内饮完分钟内饮完3000ml。l 排出清水为排出清水为 止。止。l优点：方便，优点：方便， 粘膜呈自然状态。粘膜呈自然状态。l缺点：饮水量大，患者不愿意接受。缺点：饮水量大，患者不愿意接受。l2.甘露醇甘露醇 l检查前检查前2 小时服小时服 20% 甘露醇甘露醇250ml，再，再服糖水服糖水 750-1000ml。l效果：效果： 同电解质液，同电解质液， 但饮水量少，但饮水量少， 但可但可产氢气，产氢气， 高频电凝时易引起爆炸。易产高频电凝时易引起爆炸。易产生泡沫。生泡沫。l解决办法：用解决办法：用 二氧化碳和二氧化碳和 NO2 等惰性气等惰性气体置

7、换。体置换。l3 硫酸镁硫酸镁l检查前检查前2 小时小时 饮饮50% 硫酸镁硫酸镁 50 60 mll30分钟内分钟内 饮水饮水 1000 - 1500毫升毫升l 术前用药术前用药 l 1. 解痉药解痉药l 目的：目的： 抑制肠蠕动，解除痉挛。抑制肠蠕动，解除痉挛。l 药物：药物： 654-2 20mg，维，维k3 8 16mg，术前十分钟肌注。术前十分钟肌注。l2.镇静，镇痛剂：镇静，镇痛剂：l 安定安定 5 10 mg ，杜冷丁，杜冷丁 50 100 mg。l 3.麻醉剂：麻醉剂：l（1）全身麻醉剂：）全身麻醉剂：l（2）肛管麻醉剂：）肛管麻醉剂：1% 的卡因的卡因 棉球塞入棉球塞入肛管肛

8、管 2 3 分钟即可。分钟即可。l操作特点操作特点l1. 将一个长的，可弯曲的，镜身前端可将一个长的，可弯曲的，镜身前端可l 变换方向的镜子。变换方向的镜子。l2. 插入一个长的，可弯曲的肠腔内。插入一个长的，可弯曲的肠腔内。l3. 肠管有弹性，可以移动，移动方向无肠管有弹性，可以移动，移动方向无l 法预测。法预测。l4. 操作手法和具体过程及细节不可预操作手法和具体过程及细节不可预l 测。测。 1. 镜身拉直镜身拉直 最佳之策最佳之策 镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。出迅速反应。（见图）（见图） 2. 暂时退镜暂时退镜 非常重要非常重要 进镜有

9、阻力或不通畅，可暂时退出进镜有阻力或不通畅，可暂时退出 名言：只有白痴才一往无前地进镜。名言：只有白痴才一往无前地进镜。l3. 镜身拉直时旋转镜身，可改变前进方镜身拉直时旋转镜身，可改变前进方l 向。向。 特别适用于结肠转弯处。特别适用于结肠转弯处。l4. 旋转镜身，同时，使镜身前端有一定旋转镜身，同时，使镜身前端有一定l 角度，旋转镜身改变前进方向的前提角度，旋转镜身改变前进方向的前提l 是：上，下角度钮调至一定角度。是：上，下角度钮调至一定角度。l5. 上、下角度钮调至极限时，其他上、下角度钮调至极限时，其他 角度角度钮失去作用。钮失去作用。l6. 角度钮调至极限时，内镜无法沿肠腔角度钮调

10、至极限时，内镜无法沿肠腔滑行。滑行。l7. 镜前端有阻力时，调节角度钮失去作镜前端有阻力时，调节角度钮失去作用。用。l8. 旋转镜身可解襻亦可结襻。旋转镜身可解襻亦可结襻。l单人法单人法l左手左手调节角度钮调节角度钮l右手右手持镜，插入，旋转或退镜。持镜，插入，旋转或退镜。l持镜持镜距肛门距肛门15 30厘米为宜。厘米为宜。l右手的拇指和食指夹持镜身。右手的拇指和食指夹持镜身。l l l双人法双人法l左手左手 调节上下角度钮，吸引阀，给调节上下角度钮，吸引阀，给气气/给水阀。给水阀。l右手右手 左右角度钮。左右角度钮。l助手助手 插入插入 或退出镜身。或退出镜身。l握镜手法和手指分工握镜手法和

11、手指分工l左手手指分工左手手指分工l食指食指 给水，给气及吸引阀。给水，给气及吸引阀。l拇指、中指拇指、中指上下角度钮的调节，中指负上下角度钮的调节，中指负责固定。责固定。l无名指、小指无名指、小指掌握操作部。掌握操作部。l目标目标20 秒内秒内 调节上下角度钮调节上下角度钮5次。次。l镜身的控制镜身的控制l进镜前进镜前 确认镜身及各部无扭曲。确认镜身及各部无扭曲。l单人操作单人操作l持镜身的手势：持镜身的手势： 右手拇指和食指，不是整右手拇指和食指，不是整个手掌。个手掌。l右手负责：旋转镜身，进镜，退镜。右手负责：旋转镜身，进镜，退镜。l体会：体会： 进镜是否有阻力，有，不直，成襻。进镜是否

12、有阻力，有，不直，成襻。l一、操作的基本姿势一、操作的基本姿势l1病人左侧卧位，医生站在其身后，病人左侧卧位，医生站在其身后，l2左手与胸平行，右手距肛门左手与胸平行，右手距肛门2030lm，用拇指与食指握镜。，用拇指与食指握镜。（见图）（见图）l二、缩短肠管与取直镜身二、缩短肠管与取直镜身l镜身呈直线状态，缩短肠管是顺利插入镜身呈直线状态，缩短肠管是顺利插入的基本要领，的基本要领，l让肠管缩短后再插入内镜，重要的是随让肠管缩短后再插入内镜，重要的是随时随地的拉回内镜，时随地的拉回内镜，l结肠弯曲的消除：气体要少，退镜操作，结肠弯曲的消除：气体要少，退镜操作，保持镜身呈直线状态，保持镜身呈直线

13、状态，l三、内镜的自由感三、内镜的自由感l 右手的动作准确地传递到内镜前端的右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状态，感觉，说明镜身呈直线状态，l 还可使用蛇行滑行技术，保持自由感还可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。尤为重要。l四、四、jiggling技术技术l轻微地前后移动来确定内镜的自由感，轻微地前后移动来确定内镜的自由感，lJiggling技术快速往返进退内镜，技术快速往返进退内镜，l操作要领：操作要领：l1内镜退回数厘米，消除肠管过度伸展，内镜退回数厘米，消除肠管过度伸展，l2前后迅速移动内镜，使肠管收缩套叠前后迅速移动内镜，使肠管收缩套叠在取直的镜身上，在取直的

14、镜身上，l3抽出过多的气体，使肠管恢复柔软。抽出过多的气体，使肠管恢复柔软。l五、回转复位五、回转复位l向右旋转向右旋转180度，向左度，向左180度，可复盖度，可复盖360度范围，度范围，l旋转和角度操作相配合，再大的弯也能旋转和角度操作相配合，再大的弯也能通过，通过，l要注意：旋转后要立刻转回一些。要注意：旋转后要立刻转回一些。l六、右手握持内镜距离适当六、右手握持内镜距离适当l保持在距肛门保持在距肛门2030cml一、保持适当距离一、保持适当距离l肠壁与内镜前端之间的距离十分重要肠壁与内镜前端之间的距离十分重要l适当的距离是插入的先决条件，适当的距离是插入的先决条件，l如乙状结肠有急峻的

15、弯曲度：吸气、手如乙状结肠有急峻的弯曲度：吸气、手法、改变体位，法、改变体位，l过量注气：肠管扩张、伸长、变硬、弯过量注气：肠管扩张、伸长、变硬、弯角变（更）锐。角变（更）锐。l二、旋转镜身与角度的协调操作二、旋转镜身与角度的协调操作l 调角度钮内镜前端向上或向下，再旋转调角度钮内镜前端向上或向下，再旋转镜身，前端便可以左右转动，镜身，前端便可以左右转动，（见图）（见图）l1乙状结肠：向上打角度、向右转镜身、乙状结肠：向上打角度、向右转镜身、稍向后拉，稍向后拉，l2从脾曲从脾曲横结肠：因肠腔位于左侧，横结肠：因肠腔位于左侧，向上调角度，向左转镜身，稍后拉，向上调角度，向左转镜身，稍后拉，l3旋

16、转度与角度关系：旋转度与角度关系：l左侧卧位（左侧卧位（1）不旋转镜身，向上打角度，）不旋转镜身，向上打角度，前端转向患者右侧，前端转向患者右侧，l（2）向右侧转，经腹壁侧转向左侧）向右侧转，经腹壁侧转向左侧，l（3）向左旋转，从背部转向左侧，）向左旋转，从背部转向左侧，l（4）直乙移行部：肠道走势，从直肠转）直乙移行部：肠道走势，从直肠转到背部再通向左侧。到背部再通向左侧。l插入手法：从中间状态向上打角度，并插入手法：从中间状态向上打角度，并向左旋转向左旋转90度（便进入直乙移行部），度（便进入直乙移行部），再向左转再向左转90度（插入乙状结肠），度（插入乙状结肠），l三、吸引三、吸引l吸引

17、减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。形成相对插入。（见图）（见图）l通过吸气可以使锐角变为钝角，通过吸气可以使锐角变为钝角，l四、变换体位与手法推压四、变换体位与手法推压l变换体位利用重力改变肠管的走向，变换体位利用重力改变肠管的走向，l一般规律：一般规律：l1到达脾曲之前左侧卧位，到达脾曲之前左侧卧位，l2脾曲至横结肠中央右侧卧位，脾曲至横结肠中央右侧卧位，l3横结肠中央至升结肠末端左侧卧横结肠中央至升结肠末端左侧卧位，位，l4升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位。升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位。l必要时，在相应部位手法推压。必要时，在相应部位手法推压。l

18、 大肠不同部位的通过方法大肠不同部位的通过方法l一、直乙移行部位的通过方法一、直乙移行部位的通过方法l调角度向上，左旋转镜身，可约过皱襞，调角度向上，左旋转镜身，可约过皱襞，右侧见的第二个皱襞，再向右旋转便进右侧见的第二个皱襞，再向右旋转便进入乙状结肠，入乙状结肠，l必要时改为仰卧位或滑镜，必要时改为仰卧位或滑镜，l二二 乙状结肠乙状结肠 、乙绛移行部的通过方法与、乙绛移行部的通过方法与技巧技巧l1 回转穿行技术回转穿行技术 ： （见图）（见图） l 用角度操作，旋镜，和抽吸法通过弯曲用角度操作，旋镜，和抽吸法通过弯曲明显的部位，下一皱襞通常位于相反的明显的部位，下一皱襞通常位于相反的方向，立

19、即调角度和旋镜操作，越过皱方向，立即调角度和旋镜操作，越过皱襞部分，称为回转穿行技术。同时注意襞部分，称为回转穿行技术。同时注意调节气量。调节气量。l2右旋短缩技术：右旋短缩技术：（见图）（见图） l一边退拉内镜，一边右旋内镜，使乙状一边退拉内镜，一边右旋内镜，使乙状结肠几乎不伸展的状态下达到乙降移行结肠几乎不伸展的状态下达到乙降移行部，顺利插入降结肠。部，顺利插入降结肠。l 通过乙状结肠后，通过乙状结肠后，60结襻，通过右旋结襻，通过右旋镜身及向后退镜，可消除结襻并取直镜镜身及向后退镜，可消除结襻并取直镜身。乙状结肠通过有三种类型。身。乙状结肠通过有三种类型。（见图）（见图）l乙状结肠和降结

20、肠乙状结肠和降结肠l乙状结肠：伸展乙状结肠：伸展 为为40-70cm，缩短，缩短 3035厘米。厘米。l 进镜：先观察乙状结肠，因被充分伸展。进镜：先观察乙状结肠，因被充分伸展。l 退镜：皱襞重迭，遮盖小的病变。退镜：皱襞重迭，遮盖小的病变。l走行方向：走行方向：l直肠直肠乙状结肠乙状结肠 向腹壁前方。向腹壁前方。l乙状乙状降结肠降结肠 向腹壁侧方。向腹壁侧方。l困难点：困难点： 乙降交界处乙降交界处l（1）从移动肠管向固定肠管，可移动）从移动肠管向固定肠管，可移动 l（2）乙）乙 降交界处降交界处 角度较锐。角度较锐。l1. 要多吸气少吸液：吸气使肠管缩短，要多吸气少吸液：吸气使肠管缩短，吸

21、液浪费时间。吸液浪费时间。l 2. 尽可能少注气：过量气体，肠管变长，尽可能少注气：过量气体，肠管变长，柔韧变差，柔韧变差， 病人痛苦。病人痛苦。l 3. 看不到管腔退镜。看不到管腔退镜。l 4. 尽可能不用左右角度调节旋钮。尽可能不用左右角度调节旋钮。l 利用旋转和回旋手法：利用旋转和回旋手法：l是单人操作是单人操作 必须掌握的技巧和手法必须掌握的技巧和手法 有三有三种方法。种方法。l（1）在镜身和镜头均拉直的情况下旋转：）在镜身和镜头均拉直的情况下旋转：反应最敏感反应最敏感。l（2）镜身拉直，但镜头呈一定角度时旋）镜身拉直，但镜头呈一定角度时旋转镜身：转镜身：改变方向改变方向。l（3）当镜

22、身成襻时，旋转镜身可以）当镜身成襻时，旋转镜身可以改变改变襻襻的位置，大小和形态。的位置，大小和形态。l通过降结肠时会感到较为轻松，感到肠通过降结肠时会感到较为轻松，感到肠管较直。管较直。l如遇困难：可变换体位，或顺钟向旋镜如遇困难：可变换体位，或顺钟向旋镜身。身。l脾曲：脾曲：自降结肠向腹腔中部及前方行，自降结肠向腹腔中部及前方行，l 特点：位置变异较大。特点：位置变异较大。l到达脾曲标志着大肠镜操作完成一半。到达脾曲标志着大肠镜操作完成一半。l如果镜身在脾曲处完全拉直，镜身长度为如果镜身在脾曲处完全拉直，镜身长度为50cm，（称为（称为50准则。）剩下的仅需准则。）剩下的仅需l2分钟即可完

23、分钟即可完成。成。l l1. 确保镜身拉直，使角度钮调节，进镜确保镜身拉直，使角度钮调节，进镜及退镜十分自如。及退镜十分自如。l2. 避免将镜头过度成角：如将镜头角度避免将镜头过度成角：如将镜头角度钮调至最大限度，往往使镜头无法继续钮调至最大限度，往往使镜头无法继续前进。前进。l3. 不要使肠腔内充气过多：气少时脾曲不要使肠腔内充气过多：气少时脾曲缩短，提高其顺应性，使操作较为容易。缩短，提高其顺应性，使操作较为容易。l4按压乙状结肠部位：脾曲遇到阻力乙按压乙状结肠部位：脾曲遇到阻力乙状结肠形成襻，使进镜困难。按压乙状状结肠形成襻，使进镜困难。按压乙状肠部位，防止形成襻。肠部位，防止形成襻。（

24、见图）（见图）l5应用顺时针旋转手法：只有当镜身处应用顺时针旋转手法：只有当镜身处于拉直的状态旋转镜身才有效。于拉直的状态旋转镜身才有效。l6进镜进镜 但速度要慢：缓慢，匀速地稍但速度要慢：缓慢，匀速地稍用力插入使镜头逐渐滑行至横结肠是顺用力插入使镜头逐渐滑行至横结肠是顺利越过脾曲的关键。还需不断吸气。利越过脾曲的关键。还需不断吸气。l7如果上述手法均失败，退至乙状结肠如果上述手法均失败，退至乙状结肠以下重新插入。如反复以下重新插入。如反复23次仍不成功，次仍不成功，可考虑下述处置：可考虑下述处置：l（1）变换体位：左侧卧位时横结肠下坠，）变换体位：左侧卧位时横结肠下坠，使脾曲角度变锐。可改为

25、右侧卧位、或使脾曲角度变锐。可改为右侧卧位、或平卧位使脾曲角度变钝。通过脾曲后再平卧位使脾曲角度变钝。通过脾曲后再回到左侧卧位。回到左侧卧位。l（2）使镜身）使镜身“硬度增强硬度增强”：使用外套管：使用外套管 或内导丝。或内导丝。l大多数到达脾曲时，常在乙状结肠形成大多数到达脾曲时，常在乙状结肠形成襻曲，再推内镜也不能进镜，襻曲，再推内镜也不能进镜，l到达脾曲的长度应为到达脾曲的长度应为40cm，如在，如在60cm左左右时，说明直线化不充分，乙状结肠有右时，说明直线化不充分，乙状结肠有襻，襻，l解决方法：吸气，吸住右侧内腔，并立解决方法：吸气，吸住右侧内腔，并立即左旋内镜，即左旋内镜，l有襻的判断方法：内镜长度，自由感。有襻的判断方法：内镜长度，自由感。l横结肠：横结肠：其长度变异较大，女性较长，其长度变异较大，女性较长，操作困难中操作困难中70为女性。为女性。l横结肠下垂：横结肠中部常有相当锐角横结肠下垂：横结肠中部常有相当锐角的转弯，当内镜遇到阻力，易导致乙状的转弯，当内镜遇到阻力，易导致乙状结肠