呼吸生理与呼吸机的基本模式实用教案

1、课程目标了解自主呼吸的完成过程了解自主呼吸与机械通气(tng q)的区别熟悉呼吸系统的解剖结构与功能了解呼吸机的工作原理熟悉呼吸机基本模式的应用熟悉参数的设置与调节第1页/共156页第一页，共157页。呼呼 吸吸 生生 理理呼吸系统的组成呼吸系统的组成(z chn)与与作用作用肺通气的完成过程肺通气的完成过程呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构第2页/共156页第二页，共157页。呼呼 吸吸 生生 理理呼吸系统的组成与作用呼吸系统的组成与作用肺通气的完成肺通气的完成(wn chng)过程过程呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构第3页/共156页第三页，共157页。呼吸系统(h x x tn)的组成呼吸

2、道肺第4页/共156页第四页，共157页。呼吸系统(h x x tn)的作用肺通气吸气(x q)呼气肺换气(hun q)摄取O2排出CO2第5页/共156页第五页，共157页。呼呼 吸吸 生生 理理呼吸系统的组成与作用呼吸系统的组成与作用(zuyng)肺通气的完成过程肺通气的完成过程呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构第6页/共156页第六页，共157页。肺通气的完成(wn chng)过程自主呼吸驱动：呼吸(hx)中枢原动力：呼吸(hx)运动(吸气、呼气)直接动力：肺泡压与大气压的压力差第7页/共156页第七页，共157页。肺通气的完成(wn chng)过程自主呼吸主动(zhdng)吸气被动(bi

3、dng)呼气第8页/共156页第八页，共157页。Pressure压力(yl)Volume容量(rngling) I E I E 自主呼吸自主呼吸 机械通气机械通气自主呼吸 vs. 机械(jxi)通气第9页/共156页第九页，共157页。自主(zzh)呼吸对循环的影响 吸气(x q)时 胸内 腹内Pressure Pressure “呼吸泵”作用(zuyng) 回心血量 心排量CO第10页/共156页第十页，共157页。机械(jxi)通气对循环的影响吸气(x q)时胸内腹内Pressure Pressure 自然(zrn)进程的破坏：“呼吸泵”作用的丧失 回心血量 心排量CO 低血压,组织灌注

4、减少第11页/共156页第十一页，共157页。肺通气(tng q)过程中肺容量的变化潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)第12页/共156页第十二页，共157页。潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (V

5、C)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)潮气量(VT)：静息(jn x)状态每次吸入或呼出的气量 成人约400-500毫升肺通气(tng q)过程中肺容量的变化第13页/共156页第十三页，共157页。潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)功能(gngnng)残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量 FRC=RC+ERV

6、肺通气过程中肺容量(rngling)的变化第14页/共156页第十四页，共157页。功能(gngnng)残气量(FRC) 缓冲呼吸过程中肺泡内气体成分的过度变化，使氧分压和二氧化碳分压能保持相对稳定。 如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流 FRC增加提示肺泡扩张(kuzhng)，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷机械通气：PEEP 增加(zngji)功能残气量(FRC)第15页/共156页第十五页，共157页。呼呼 吸吸 生生 理理呼吸系统的组成与作用呼吸系统的组成与作用(zuyng)肺通气的完成过程肺通气的完成过程呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构第16页/共156页第十六页，

7、共157页。呼吸系统解剖(jipu)(jipu)生理 上气道 下气道 气管至肺泡共23级 传导区(无气体(qt)交换) 呼吸区(气体(qt)交换)第17页/共156页第十七页，共157页。 呼吸系统解剖生理上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)结构上呼吸道(shnghxdo)：鼻和鼻腔咽喉第18页/共156页第十八页，共157页。粘液(zhn y)腺 湿润 除尘过滤、湿化、加温第19页/共156页第十九页，共157页。上呼吸道(shnghxdo)湿化功能鼻腔(bqing)：温度30-34，相对湿度80%-90% 隆突：温度(wnd)37，相对湿度达95%以上肺泡：温度37，相对湿度1

8、00%第20页/共156页第二十页，共157页。在正常情况(qngkung)下，吸入气体在进入肺泡的时候就已经达到核心体温(37 )和100%的相对湿度，这是气体交换和气道纤毛清理功能的最佳条件上呼吸道(shnghxdo)湿化功能第21页/共156页第二十一页，共157页。过滤(gul)湿化、加温(ji wn)机械(jxi)通气第22页/共156页第二十二页，共157页。 有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平3334mg H2O/L之间，Y型管处气体温度在3441之间，相对湿度100% 美国呼吸治疗协会建议Y型管处的最高温度是37，相对湿度100% ISO组织认为：传送的气体温度持续在41

9、以上会对患者带来潜在(qinzi)的热损伤，并把43作为热损伤的高温报警临界点第23页/共156页第二十三页，共157页。第24页/共156页第二十四页，共157页。呼吸系统(h x x tn)解剖生理下呼吸道结构下呼吸道：传导(chundo)区气管(qgun)左、右主支气管各级分支终末细支气管第25页/共156页第二十五页，共157页。呼吸系统(h x x tn)解剖生理下呼吸道结构大气道具有软骨环支撑(zh chng)，能持续开放小气道直径2mm以下（第10级之后），软骨消失，易受外力影响，易塌陷第26页/共156页第二十六页，共157页。气道阻力：气体在气道中流动(lidng)时所产生的

10、摩擦阻力下呼吸道气道阻力(zl)第27页/共156页第二十七页，共157页。气道阻力(zl)同样流速的湍流，阻力显著增大排痰、清除异物(yw)、减轻粘膜肿胀等，可减轻湍流，降低阻力阻力随着半径的减小以16倍或32倍以上的程度增加如哮喘发作、喉痉挛、舌根后坠第28页/共156页第二十八页，共157页。气道阻力(zl) 设置好参数 切换(qi hun)到容控模式 设定标准潮气量 设定标准流速 波形选择为方波 点击“吸气暂停”键即可获得 注意病人自主呼吸的干扰第29页/共156页第二十九页，共157页。气道阻力(zl)正常值 新生儿30-50cmH2O/L/sec 婴儿(yng r)20-30cmH

11、2O/L/sec 儿童20cmH2O/L/sec 成人2-4cmH2O/L/sec第30页/共156页第三十页，共157页。 导致气道阻力(zl)增加的原因 分泌物过多 分泌物潴留 粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿) 肺气肿(气道压迫) 异物 肿瘤所致狭窄气道阻力(zl)第31页/共156页第三十一页，共157页。呼吸系统(h x x tn)解剖生理下呼吸道结构 下呼吸道（呼吸区：肺换气） 肺单位(dnwi)：400个肺泡管和肺泡囊 呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡第32页/共156页第三十二页，共157页。肺换气(hun q)弥 散 膜第33页/共156页第三十三页，共157页。氧 合

12、PaO2(PB 47) FiO2 PaCO2/RAaDO2环境环境(hunjng)肺泡肺泡(fipo)通气量通气量肺泡(fipo)通气量(VT-VD)*HRn呼吸中枢异常n呼吸抑制剂n疾病所致呼吸功增加、呼吸肌疲劳肺泡水平气体交换障碍肺泡水平气体交换障碍通气血流比气体弥散能力分流率n痰储留、肺炎等n肺淤血、间质性肺炎n肺水肿、肺不张(初期)、ARDS氧浓度大气压n高原n缺氧环境第34页/共156页第三十四页，共157页。CO2的排出(pi ch)PaCO2与通气量相关PaCO22/VE(1-VD/VT)VCO2为二氧化碳(r yng hu tn)产量，VD为死腔量，VE为分钟通气量第35页/共

13、156页第三十五页，共157页。弹性(tnxng)阻力第36页/共156页第三十六页，共157页。弹性(tnxng)阻力肺的顺应性用顺应性（C）来度量弹性(tnxng)阻力（E），E=1/C肺顺应性（C）=肺容积(rngj)变化（V）压力变化（P）C=V/P（mL/cmH2O）第37页/共156页第三十七页，共157页。弹性(tnxng)阻力肺的顺应性高顺应性/低弹性(tnxng)阻力低顺应性/高弹性阻力(zl)单位压力第38页/共156页第三十八页，共157页。肺的顺应性 动态(dngti)顺应性 Crs, dyn = 静态顺应性 Crs, st = PEEPPpeakVtPEEPPplat

14、Vt第39页/共156页第三十九页，共157页。肺的静态(jngti)顺应性 设置好参数 切换(qi hun)到容控模式 设定标准潮气量 设定标准流速 波形选择为方波 点击“吸气暂停”键即可获得 注意病人自主呼吸的干扰第40页/共156页第四十页，共157页。顺应性正常值 新生儿3-5 ml/cmH2O 婴儿10-20ml/cmH2O 儿童20-40ml/cmH2O 成人(chng rn)70-100ml/cmH2O 无肺部疾病的气管插管患者 50-70 ml/cmH2O 预测脱机：33 ml/cmH2O，脱机成功率较高第41页/共156页第四十一页，共157页。肺的顺应性导致顺应性减少的原因

15、当肺组织纤维化或肺泡表面活性物质减少或发生ARDS时，肺容积缩小低于LIP时，呼吸处于低位平坦段，弹性阻力增加；肺过度充气(chn q)超过UIP时，弹性阻力急剧增加， CLst减少。第42页/共156页第四十二页，共157页。 导致(dozh)顺应性下降的原因 肺实质改变 ARDS，(支气管)肺炎，肺水肿，纤维化 表面活性物质功能障碍 ARDS，肺泡肺水肿，肺不张，误吸 肺容量减少 气胸，膈肌抬高肺的顺应性第43页/共156页第四十三页，共157页。 导致顺应性下降的原因 肥胖、胸廓畸形、胸膜增厚和腹内占位病变 气胸、胸腔积液、肺不张时，胸廓和肺的变化程度不同步(tngb)，顺应性不同肺的顺

16、应性第44页/共156页第四十四页，共157页。时间常数(sh jin chn sh) 时间常数的定义（体现(txin)病人个体差异）： 时间常数（）阻力（） 顺应性() 理论上呼气时间为 5个TC，气体(qt)方能 排出，临床实践中 呼气时间为3-5个时 间常数即可第45页/共156页第四十五页，共157页。时间常数(sh jin chn sh)第46页/共156页第四十六页，共157页。呼呼 吸机的基本吸机的基本(jbn) 模式模式呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念呼吸机的通气呼吸机的通气(tng q)过程过程呼吸机的三要素呼吸机的三要素呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式参数设置与调节参数设置

17、与调节第47页/共156页第四十七页，共157页。呼呼 吸机的基本吸机的基本(jbn) 模式模式呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念呼吸机的通气呼吸机的通气(tng q)过程过程呼吸机的三要素呼吸机的三要素呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式参数设置与调节参数设置与调节第48页/共156页第四十八页，共157页。呼吸机的基本概念什么(shn me)是呼吸机？呼吸机 电子(dinz)打气筒！第49页/共156页第四十九页，共157页。呼吸机系统(xtng)简图第50页/共156页第五十页，共157页。人工气道的影响：机械通气时的人工气道就功能上相当于上呼吸道；较正常上呼吸道，人工气道有很多不足：漏气；几

18、倍于正常上呼吸道的死腔量，重复吸入；有明显的弹性(tnxng)，带来潮气量损失；过滤器的应用、更长的输送距离，造成阻力增加；好的呼吸机应有足够的技术手段，降低消除上述影响第51页/共156页第五十一页，共157页。人工气道漏气(lu q)量补偿过滤器阻力(zl)补偿人工(rngng)气道吸入支、呼出支阻力补偿人工气道顺应性补偿第52页/共156页第五十二页，共157页。呼呼 吸机的基本吸机的基本(jbn) 模式模式呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念呼吸机的通气呼吸机的通气(tng q)过程过程呼吸机的三要素呼吸机的三要素呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式参数设置与调节参数设置与调节第53页/共15

19、6页第五十三页，共157页。呼吸机的通气(tng q)过程何时(h sh)开始送气？如何(rh)送气？何时结束送气？呼气过程？第54页/共156页第五十四页，共157页。呼吸机的通气(tng q)过程第55页/共156页第五十五页，共157页。何时(h sh)开始送气 触发(chf) 呼吸机自动触发(chf) 病人触发(chf)第56页/共156页第五十六页，共157页。触发(chf)机器自动触发：病人无自主呼吸(hx)或无力触发如：设置呼吸频率为10次/min，病人(bngrn)无触发，呼吸机将每6秒送气一次第57页/共156页第五十七页，共157页。触发(chf)病人触发：病人吸气引起管路

20、(un l)压力下降或流量发生变化压力触发流量触发-3触发(chf)水平第58页/共156页第五十八页，共157页。 压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力变化而起动(q dn)送气，从而完成同步吸气。0压力(yl)压力(yl)触发t t病人触发压力触发第59页/共156页第五十九页，共157页。 流量触发：在呼吸机环路内输送(sh sn)一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力触发敏感。基础(jch)气流病人触发(chf)流量触发(chf)第60页/共156页第六十页，共157页。如何(rh)送气强

21、制（指令）容量控制（VC）：潮气量恒定压力(yl)控制（PC）：吸气压力(yl)恒定容量(rngling)控制（VC）压力控制（PC）第61页/共156页第六十一页，共157页。如何(rh)送气 自主 持续(chx)气道正压CPAP 压力支持PSCPAPPSV第62页/共156页第六十二页，共157页。何时结束(jish)送气强制（指令）容量控制VC：容量切换压力控制：时间切换（设置吸气时间TI）自主呼吸持续气道正压CPAP ：流速(li s)切换压力支持（PS）：流速(li s)切换第63页/共156页第六十三页，共157页。呼气(h q)过程呼气末正压：在正压通气过程中，给予一个呼气相的气

22、道正压，使气道压力(yl)0，此气道正压称为呼气末正压。维持气道和肺泡的开发或扩张状态第64页/共156页第六十四页，共157页。呼呼 吸机的基本吸机的基本(jbn) 模式模式呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念呼吸机的通气过程呼吸机的通气过程(guchng)呼吸机的三要素呼吸机的三要素呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式参数设置与调节参数设置与调节第65页/共156页第六十五页，共157页。机械(jxi)通气的三要素第66页/共156页第六十六页，共157页。呼呼 吸机的基本吸机的基本(jbn) 模式模式呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念呼吸机的通气呼吸机的通气(tng q)过程过程呼吸机的三要素呼吸

23、机的三要素呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式参数设置与调节参数设置与调节第67页/共156页第六十七页，共157页。呼吸机的基本模式辅助/控制通气(tng q)A/C(机控)同步间歇指令通气(tng q)SIMV(半自主)自主呼吸SPONT(自主)第68页/共156页第六十八页，共157页。呼吸机的基本模式病人(bngrn)呼吸做功呼吸机做功(zugng)100%0%100%辅助/控制(kngzh)通气A/C同步间歇指令通气SIMV自主呼吸Spont0%第69页/共156页第六十九页，共157页。控制(kngzh)通气(Control) 呼吸机按预置好的Rf 和VT对病人进行间歇正压通气。与病人

24、自主(zzh)呼吸无关。 何时开始送气、如何送气、何时结束送气都是由呼吸机决定 昏迷、无自主(zzh)呼吸或自主(zzh)呼吸极弱的病人使用较好。 第70页/共156页第七十页，共157页。控制(kngzh)通气(Control)有自主呼吸的病人使用常发生(fshng)人-机对抗，一般不能耐受。第71页/共156页第七十一页，共157页。辅助(fzh)通气(Assist) 加入触发装置，由病人(bngrn)触发送气 何时开始送气由病人(bngrn)决定 如何送气、何时结束送气由呼吸机决定-3第72页/共156页第七十二页，共157页。辅助(fzh)通气(Assist) 与病人自主呼吸配合很好，

25、很少人机对抗。 病人自主呼吸微弱或停止即不能触发(chf)呼吸机，造成危险。-3第73页/共156页第七十三页，共157页。辅助/控制(kngzh)通气(A/C) Control Assist，可自动转换 病人有自主(zzh)呼吸则触发呼吸机行Assist 如无自主(zzh)呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。-3ACCC第74页/共156页第七十四页，共157页。辅助(fzh)/控制通气(A/C)应用于基本( jbn)无自主呼吸的病人安全、舒适，病人呼吸做功较少容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩第75页/共156页第七十五页，共157页。辅助(fzh)/控制通气

26、(A/C)容量(rngling)控制 (VCV)辅助(fzh)/控制通气(A/C)压力控制 (PCV)第76页/共156页第七十六页，共157页。容量(rngling)控制 (VCV) 呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。 优点(yudin)：保证通气量 缺点：当哮喘、 ARDS 、肺不张等如潮气量保持恒定，则通气压力将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。第77页/共156页第七十七页，共157页。压力(yl)控制 (VCV) 呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。 优点(yu

27、din)：气道压力稳定，同步性较好 缺点：当哮喘 、ARDS、肺不张等潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定。故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。第78页/共156页第七十八页，共157页。病人决定何时开始送气病人和呼吸机共同决定如何送气、何时结束(jish)送气通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸第79页/共156页第七十九页，共157页。病人(bngrn)更舒适、人机同步性更好锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖需病人(bngrn)自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳第80页/共156页第八十页，共157页。持续(chx)气道正压 (CPAP)自主(zzh)呼吸(SPONT)压力支持 (PSV)

28、第81页/共156页第八十一页，共157页。持续(chx)气道正压 (CPAP) 呼吸(hx)机提供持续气流系统，使病人自主呼吸(hx)时，吸气及呼气期气道内均保持正压第82页/共156页第八十二页，共157页。持续(chx)气道正压 (CPAP)优点增加肺泡(fipo)内压和功能残气量，防止气道和肺泡(fipo)的萎陷对抗内源性PEEP，降低呼吸功改善顺应性，增加氧合缺点CPAP过高会抑制循环不易克服气管导管阻力第83页/共156页第八十三页，共157页。压力(yl)支持 (PSV)病人触发呼吸机送气后得到(d do)一定水平的压力支持第84页/共156页第八十四页，共157页。压力(yl)

29、支持 (PSV)优点能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳病人自主呼吸，可控制频率、潮气量等，设置水平适当，少有人机对抗缺点(qudin)需根据病人病情调整支持水平呼吸中枢驱动功能障碍的病人可导致每分通气量的变化，甚至窒息回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相第85页/共156页第八十五页，共157页。 同步(tngb)间歇指令通气(SIMV)A/C+自主(zzh)呼吸应用于有一定自主(zzh)呼吸的病人同步(tngb)窗: A/C自主呼吸窗: 自主呼吸第86页/共156页第八十六页，共157页。同步窗内患者(hunzh)触发时呼吸机

30、将给予辅助通气（A）之后进入自主呼吸窗同步间歇(jin xi)指令通气(SIMV)触发(chf)一次辅助通气A第87页/共156页第八十七页，共157页。如果同步窗内没有吸气触发, 则在SIMV触发窗结束后, 呼吸机将给予控制通气（C）之后进入自主(zzh)呼吸窗同步间歇(jin xi)指令通气(SIMV)同步(tngb)窗内无触发，给予一次控制通气C第88页/共156页第八十八页，共157页。相对A/C模式，人机同步性有所改善保证最低通气量可以锻炼自主呼吸机A/C部分(b fen)设置不当，可能导致通气不足同步间歇指令(zhlng)通气(SIMV)第89页/共156页第八十九页，共157页。

31、同步间歇(jin xi)指令通气(SIMV)A/C+SPONTVCV+PSV/CPAP同步间歇指令(zhlng)通气(SIMV)PCV+PSV/CPAP第90页/共156页第九十页，共157页。呼吸机的基本模式模式方式辅助/控制通气A/C容量控制VCV压力控制PCV同步间歇指令通气SIMVVCV+PSV/CPAPPCV+PSV/CPAP自主呼吸SPONT持续气道正压CPAP压力支持PSV第91页/共156页第九十一页，共157页。呼呼 吸机的基本吸机的基本(jbn) 模式模式呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念呼吸机的通气过程呼吸机的通气过程(guchng)呼吸机的三要素呼吸机的三要素呼吸机的基本

32、模式呼吸机的基本模式参数设置与调节参数设置与调节第92页/共156页第九十二页，共157页。参数设置与调节(tioji)的主要原则 有效：维持(wich)基本通气和氧合 安全：避免呼吸机相关并发症的发生 呼吸机相关性肺损伤(ALI) 循环抑制等 舒适：提高人机协调性第93页/共156页第九十三页，共157页。参数设置与调节(tioji)通气过程相关参数触发呼吸机触发：呼吸频率病人触发：触发灵敏度吸气过程强制：容量控制参数压力控制参数自主：持续气道正压参数压力支持参数吸呼切换强制：吸气时间/吸呼比自主：呼气灵敏度呼气过程呼气末正压PEEP第94页/共156页第九十四页，共157页。呼吸(hx)机

33、触发呼吸(hx)频率：成人一般1220次/min对于COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤CO2潴留，可通过提高呼吸(hx)频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEP第95页/共156页第九十五页，共157页。呼气时间不足(bz)，导致内源性PEEP流速(li s)时间0第96页/共156页第九十六页，共157页。 病人触发 压力触发 成人-0.5-2 cmH2O (参考) 流量触发 成人13 L/min (参考) 儿童(r tng)12 L/min (参考) 新生儿0.51 L/min (参考) 触发灵敏

34、度越小，越容易触发，但容易引起误触发第97页/共156页第九十七页，共157页。触发(chf)参数 流量(liling)触发与压力触发比较第98页/共156页第九十八页，共157页。触发(chf)参数 流量(liling)触发与压力触发比较 响应速度更快 降低病人触发做功第99页/共156页第九十九页，共157页。强制（指令）容量控制(kngzh)VCV参数压力控制(kngzh)PCV参数自主呼吸持续气道正压CPAP参数压力支持PSV参数吸气过程(guchng)参数第100页/共156页第一百页，共157页。容量控制VCV潮气量流速波形流速大小(dxio)平台时间吸气过程参数(cnsh)容量控

35、制第101页/共156页第一百零一页，共157页。吸气过程参数(cnsh)容量控制潮气量由理想体重IBW决定612ml/kg（515ml/kg）通常(tngchng)设置68ml/kg监测平台压，使平台压30cmH2O避免肺过度膨胀(容积伤)第102页/共156页第一百零二页，共157页。流速(li s)波形正弦波方波递减波较符合正常生理（通常选择递减波）流速(li s)时间(shjin)0正弦波递减波方波吸气过程参数容量控制第103页/共156页第一百零三页，共157页。第104页/共156页第一百零四页，共157页。第105页/共156页第一百零五页，共157页。 递减波的优势 气道峰压低

36、 改善人机协调性 降低呼吸(hx)功 促进气体分布、减少死腔 延长吸气时间吸气过程参数容量(rngling)控制第106页/共156页第一百零六页，共157页。流速大小作用满足病人吸气初期的通气需求调节吸气时间成人(chng rn)一般设置40100 L/min监测气道峰压吸气/呼气时间病人主观感受人机协调性吸气过程参数容量(rngling)控制第107页/共156页第一百零七页，共157页。 流速(li s)不足吸气过程(guchng)参数容量控制压力0时间(shjin)第108页/共156页第一百零八页，共157页。流速(li s)过大吸气过程参数容量(rngling)控制压力0时间(sh

37、jin)第109页/共156页第一百零九页，共157页。 平台时间 屏气时间的设定可以促进(cjn)气体在肺内的均匀分布吸气过程(guchng)参数容量控制第110页/共156页第一百一十页，共157页。压力(yl)控制吸气压力(yl)压力(yl)上升时间吸气过程参数压力(yl)控制第111页/共156页第一百一十一页，共157页。吸气压力根据潮气量及呼吸频率设置和调节评估(pn )潮气量呼吸频率血气指标氧饱和度胸廓活动度吸气过程(guchng)参数压力控制第112页/共156页第一百一十二页，共157页。压力(yl)上升时间从基线压上升到设置压力(yl)的时间吸气过程(guchng)参数压力

38、控制40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP30201020020-804060V.04812s2610UNFREEZE第113页/共156页第一百一十三页，共157页。压力上升时间的作用调节吸气初期峰流速的大小改善人机协调性满足病人吸气初期流速需求改善呼吸(hx)做功增加压力上升时间吸气过程参数(cnsh)压力控制第114页/共156页第一百一十四页，共157页。压力上升时间呼吸机默认50%自主(zzh)吸气较强可适当增加小儿、COPD患者可适当降低吸气过程参数(cnsh)压力控制第115页/共156页第一百一十五页，共157页。持续气道

39、正压CPAP大小在自主(zzh)呼吸模式下，将压力支持设置为0，PEEP值即为CPAP的大小吸气过程参数(cnsh)持续气道正压第116页/共156页第一百一十六页，共157页。压力(yl)支持压力(yl)上升时间压力(yl)支持吸气过程参数(cnsh)压力支持第117页/共156页第一百一十七页，共157页。吸气过程参数(cnsh)压力支持压力支持PS58cmH2O可克服人工气道阻力若病人需要额外辅助，须增加压力支持评估潮气量呼吸频率有无(yu w)呼吸困难第118页/共156页第一百一十八页，共157页。吸呼切换(qi hun)参数 强制(指令) 容量(rngling)控制：容量(rngl

40、ing)切换 压力控制：时间切换 自主 持续气道正压：流速切换 压力支持：流速切换第119页/共156页第一百一十九页，共157页。吸气时间成人(chng rn)一般0.81.2 s吸呼比参考值：1:1.51:2COPD可适当减小吸呼比吸呼切换参数压力(yl)控制第120页/共156页第一百二十页，共157页。吸气时间延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施(shsh)反比通气监测平台压缩短吸气时间，延长呼气时间减轻气体陷闭吸呼切换(qi hun)参数压力控制第121页/共156页第一百二十一页，共157页。吸气(x q)时间评估吸呼切换参数压力(yl)控制流速(li s)时间0吸气时间合适吸

41、气时间过长吸气时间过短第122页/共156页第一百二十二页，共157页。呼气灵敏度流速下降(xijing)至峰值流速的百分比时切换为呼气吸呼切换参数(cnsh)自主呼吸40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 4020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria第123页/共156页第一百二十三页，共157页。呼气灵敏度对吸气时间(shjin)的影响吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%TI吸呼切换(qi hun)参数自主呼吸第124页/共156页第一百二十四页，共157页。 呼气(h q)灵敏度对潮气量的

42、影响吸呼切换参数自主(zzh)呼吸ETS 40%ETS 5%潮气量潮气量(L)0.51 0.170.61 0.25吸气时间吸气时间(sec)1.04 0.291.66 0.62呼吸频率呼吸频率(bpm)25.0 12.121.5 12.6第125页/共156页第一百二十五页，共157页。呼气灵敏度一般设置25%ETS越大潮气量和吸气(x q)时间越小ETS越小潮气量和吸气(x q)时间越大吸呼切换(qi hun)参数自主呼吸第126页/共156页第一百二十六页，共157页。 呼气灵敏度在COPD患者(hunzh)中的设置吸呼切换参数(cnsh)自主呼吸第127页/共156页第一百二十七页，共1

43、57页。 呼气(h q)灵敏度对呼吸形式和人机协调性的影响吸呼切换参数自主(zzh)呼吸第128页/共156页第一百二十八页，共157页。呼气(h q)灵敏度对吸气做功的影响吸呼切换参数(cnsh)自主呼吸第129页/共156页第一百二十九页，共157页。呼气灵敏度在COPD患者(hunzh)中的设置适当增大ETS改善人机协调降低PEEPi降低呼吸触发做功吸呼切换(qi hun)参数自主呼吸第130页/共156页第一百三十页，共157页。 呼气(h q)灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置吸呼切换参数自主(zzh)呼吸第131页/共156页第一百三十一页，共157页。呼气灵敏度对呼吸(hx)形

44、式的影响吸呼切换参数(cnsh)自主呼吸第132页/共156页第一百三十二页，共157页。 呼气灵敏度对呼吸(hx)功的影响吸呼切换参数(cnsh)自主呼吸第133页/共156页第一百三十三页，共157页。呼气灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置适当降低( jingd)ETS改善呼吸形式降低( jingd)呼吸功吸呼切换参数自主(zzh)呼吸第134页/共156页第一百三十四页，共157页。呼气(h q)灵敏度过大吸呼切换参数自主(zzh)呼吸第135页/共156页第一百三十五页，共157页。呼气(h q)灵敏度过小吸呼切换参数(cnsh)自主呼吸第136页/共156页第一百三十六页，共157

45、页。呼气(h q)过程参数呼气(h q)末正压PEEP呼气(h q)末肺泡压大于0实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压第137页/共156页第一百三十七页，共157页。呼气(h q)末正压(PEEP) 产生正压支撑作用呼气末小气道开放利于CO2排除 呼气末肺容量FRC萎陷肺泡膨胀(png zhng)，肺顺应性减少分流，改善氧合。 消除内源性PEEP第138页/共156页第一百三十八页，共157页。COPDPEEP的选择(xunz) 直接测量PEEPi，5075 PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80% 逐渐提高PEEP水平，通过观察

46、机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平 在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP 在定压型(y xn)通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEP第139页/共156页第一百三十九页，共157页。ARDSPEEP的选择(xunz) FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法） 最佳氧合法 P-V曲线法 最佳顺应性法 胸部CT导向的PEEP递减(djin)法 肺牵张指数法 胸部电阻抗断层扫描（EIT） 肺超声 跨肺压 呼末肺容量/肺开放总容量第140页/共156页第一百四

47、十页，共157页。FiO2-PEEP递增(dzng)法（PaO2经验法） 设定氧合目标：PaO2 5580mmHg或SpO2 8895% 调节PEEP/FiO2，维持适当(shdng)的PaO2/SpO2 采用PEEP/FiO2配对达到氧合目标ARDSnet第141页/共156页第一百四十一页，共157页。最佳(zu ji)氧合法 RM后PEEP：20cmH2O PEEP递减：2cmH2O/5min PEEP阈值：PaO2/FiO2400的PEEP或PaO2/FiO2降低(jingd)5% PEEP设定：PEEP阈值+2cmH2O第142页/共156页第一百四十二页，共157页。P-V曲线(q

48、xin)法 低位拐点法：P-V曲线(qxin)低位拐点以上23cmH2O第143页/共156页第一百四十三页，共157页。P-V曲线(qxin)法低位拐点法缺点LIP之上仍有肺复张，同时P-V曲线上不一定总存在拐点，甚至(shnzh)在P-V曲线上没有LIP时，复张也伴随PEEP发生以P-V曲线上吸气支LIP为代表的选择方法可能反映不同程度的复张，而不是闭合，对判定什么水平PEEP会防止闭合不是很准确判定PEEP的真正生理学目的，是要开放ALI/ARDS肺泡，并防止患者呼气末萎陷第144页/共156页第一百四十四页，共157页。P-V曲线(qxin)法呼气曲线拐点法(最大曲率法)：P-V曲线呼气支的拐点(EIP)呼气开始时，斜率较小，随着气道压的降低，斜率增加出现转折点，传统认为(rnwi)此转折点是呼气相肺泡陷闭的开始第145页/共156页第一百四十五页，共157页。