合并三尖瓣重返流的VSD行封堵治疗的可行研究实用教案

1、背背 景景 三尖瓣假性返流 -一种独特的解剖学改变 （ PTR ：Pseudo Tricuspid Regurgitation ） 返流原因：过室间隔缺损的高压高速血流直接冲击三尖瓣瓣叶或其腱索，从而导致三尖瓣返流，心脏彩超显示过室间隔血流一部分流向右室，一部分流向右房，而三尖瓣本身没有器质性病变 已有研究(ynji)发现，室间隔缺损介入治疗术后三尖瓣返流减轻或消失，但是缺乏与外科对照的研究(ynji)资料由于膜部室间隔周围组织关系复杂，毗邻三尖瓣隔瓣与前瓣的腱索附着点，此处的室间隔缺损可导致隔瓣发育短小，前瓣发育冗长以及腱索附着点位置变异。此外，缺损周缘在长期的室缺分流束导致的血流动力学乱流

2、状态(zhungti)下，使得部分膜部室缺缺口两缘常与周边的瓣叶和腱索组织粘连，形成室缺右室面的多种形态。正是由于室间隔缺损右室侧组织关系复杂，使得室缺的分流束形态的各异，部分膜周部缺损可以发生不同程度的三尖瓣反流。清楚地了解室缺的大小及右室面缺损状态(zhungti)，除了对指导封堵术成功有较大的意义，同时可以预测三尖瓣反流等并发症的预后，超声心动图在其中具有重要的指导作用。第1页/共22页第一页，共23页。资料资料(zlio)(zlio)与方法与方法介 入 组15 例年龄(ninlng)18.097.64岁体重46.238.99 Kg经胸超声VSD出口径 38mm（5.291.32）外 科

3、 组12 例年龄(ninlng)17.668.62岁体重42.8910.05 Kg经胸超声VSD出口径 39mm（5.611.93）入选标准两组相同27例膜周型VSD合并PTR患者第2页/共22页第二页，共23页。结果结果(ji gu):(ji gu):成功率成功率介 入 组15 例封堵技术成功率100%1例膜周型VSD，术后 18天出现心律失常(xn l sh chn)转外 科手术总成功率93.3%外 科 组12 例手术(shush)成功率100%术中观察三尖瓣及瓣环 结构无器质性异常均直接修补室缺，未行 三尖瓣成形术两组均无死亡病例27例膜周型VSD合并PTR患者第3页/共22页第三页，共

4、23页。结果结果(ji gu):(ji gu):三尖瓣返流情况三尖瓣返流情况介 入 组15 例外 科 组12 例两组所有27例患者术后即刻三尖瓣返流量均在轻度(qn d)以下，部分病例返流消失，未出现轻度(qn d)以上的三尖瓣返流27例膜周型VSD合并(hbng)PTR患者术后随访1、3、6月，未见三尖瓣返流加重的情况，大部分患者为轻微或者无返流（与术前比较P0.001）治疗效果和传统外科开胸手术一致 （两组间比较P0.05）第4页/共22页第四页，共23页。结果结果(ji gu):(ji gu):并发症并发症介 入 组 15 例外 科 组 12 例无严重并发症发生一般并发症3例，占25%：

5、胸腔积液（中量以内）2例，心包积液/积气1例，残余分流1例。上述并发症经院内治疗，均治愈出院，随访(su fn)期间未再出现有临床意义的并发症。27例膜周型VSD合并(hbng)PTR患者总并发症发生率20%其中严重并发症1例（6.7%）:膜周型VSD，术后18天出现自律性阵发性交界区心动过速（JET），心率持续在180-200次/分以上，低血压休克而转外科手术，术后恢复正常。一般并发症2例（13.3%）:残余分流1例，一过性心律失常1例，均痊愈。 第5页/共22页第五页，共23页。结果结果(ji gu):(ji gu):其他指标其他指标两组年龄、体重及VSD直径无统计学差异介入组住院费用、手

6、术时间、术后ICU住院时间较外科组有明显优势（P0.05体重(kg)46.238.9942.8910.050.05室缺直径(超声值,mm)5.291.325.611.930.05三尖瓣返流面积(cm2)术前8.360.897.960.490.05术后7天内0.560.17(1)0.550.11(1)0.05术后一月0.530.12(1)0.550.21(1)0.05术后三月0.470.13(1)0.480.09(1)0.05术后半年0.490.07(1)0.460.08(1)0.05成功率93.3%100%0.05手术时间(min)30.1516.0479.6821.480.001术后ICU时

7、间(天)01.610.630.05输血041.6%(5例)0.01住院费用(万元)3.020.122.510.160.001(1)为与术前比较的P0.001第7页/共22页第七页，共23页。术前超声术前超声分流(fn li)通过VSD一部分到RV 一部分到RA频谱测量(cling)TV反流速度第8页/共22页第八页，共23页。术前造影(zoyng)术前造影第9页/共22页第九页，共23页。术后造影术后造影(zoyng)(zoyng)封堵后造影 左心室显影(xin yng)后RV RA均未显影(xin yng) 封堵器形状良好释放(shfng)封堵器 完成手术第10页/共22页第十页，共23页。

8、术后超声术后超声术后超声第11页/共22页第十一页，共23页。VSD合并三尖瓣返流的原因：假性三尖瓣返流（Pseudo Tricuspid Regurgitation PTR）：过室间隔缺损的高压高速血流直接冲击三尖瓣瓣叶或其腱索，从而导致三尖瓣返流，心脏彩超显示过室间隔血流一部分流向右室，一部分流向右房，而三尖瓣本身没有器质性病变VSD合并肺动脉高压导致三尖瓣返流缺口开口于发育短小(dun xio)的隔瓣导致分流束直接反流 缺损边缘与三尖瓣隔瓣及腱索形成粘连，形成不规则隧道，使分流束直接进入右房 解放军空军总院超声科的刘淑等统计的大样本数据“非肺动脉高压性的三尖瓣返流”占86.6，特别以三尖

9、瓣前瓣异常和右室侧粘连(zhnlin)多见，分别为38.3和33.3，而肺动脉高压性的三尖瓣返流仅占13.3。第12页/共22页第十二页，共23页。 三尖瓣隔瓣发育短小或隔瓣裂，部分室缺分流(fn li)束直接分流(fn li)入右房第13页/共22页第十三页，共23页。 三尖瓣前瓣瓣叶冗长(rngchng)或前瓣腱索附着点异常位于室缺下缘，导致分流束击打瓣叶或腱索造成血流“反射”入右房第14页/共22页第十四页，共23页。缺损边缘与三尖瓣隔瓣及腱索形成粘连(zhnlin)，形成不规则隧道，使分流束直接进入右房第15页/共22页第十五页，共23页。结结 论论经皮介入封堵治疗VSD合并PTR是安

10、全有效的治疗方法，较传统外科手术治疗时间(shjin)短，创伤小，不用输血，绝大多数不需要气管插管，术后恢复快，与外科手术相比两者的远期疗效相似，有好的临床应用前景室间隔缺损封堵术的广泛开展对于超声心动图诊断室间隔缺损提出了更高的要求，术前仔细观察缺损的大小、形态及缺损周缘的毗邻关系对于封堵成败有重要的指导作用。同时超声心动图作为简易安全的检测手段可以预测与此相关并发症及其预后，保证封堵术的远期疗效对于有适应证的VSD合并PTR患者，经皮导管介入治疗是首选方法，基本可以代替手术治疗第16页/共22页第十六页，共23页。需要关注需要关注(gunzh)(gunzh)几个问题几个问题1.选择合适的超

11、声观察切面对于膜周部室缺与三尖瓣返流的观察尤为重要。2.需要关注室间隔缺损的介入(jir)治疗本身也有可能导致三尖瓣损伤*。*张玉顺，代政学，李寰，等.室间隔缺损介入治疗后并发三尖瓣返流原因的探讨.心脏(xnzng)杂志.2005,17（2）：166-168.第17页/共22页第十七页，共23页。由于左室长轴切面和心尖四腔切面不能完全显示膜周室缺全貌和三尖瓣叶、腱索及乳头肌的位置关系，不予以考虑。胸骨旁五腔切面对于室缺最大径的测值大于大动脉短轴切面和心尖五腔切面，这与胸骨旁五腔切面与膜周部室缺的纵轴相平行有关，大动脉短轴切面观察的是室缺的前后径，而心尖五腔切面由于受到主动脉瓣右冠瓣部分(b f

12、en)遮挡室缺口影响使得测值偏小。对于三尖瓣返流的观察大动脉短轴切面和胸骨旁五腔切面优于心尖五腔切面，可能与心尖切面室缺位置较深容易造成多普勒频谱信号的丢失以及三尖瓣返流方向与声束角度不平行有关。而对于膜周部室缺与三尖瓣器组织关系的观察，由于心尖五腔切面扫查位置偏后，对于三尖瓣隔瓣和前瓣及其腱索的显示欠佳，所以大动脉短轴切面与胸骨旁五腔切面是最值得推荐的观察切面。需要关注几个需要关注几个(j )(j )问题问题 1.选择合适的超声观察(gunch)切面对于膜周部室缺与三尖瓣返流的观察(gunch)尤为重要。第18页/共22页第十八页，共23页。需要关注需要关注(gunzh)(gunzh)几个问

13、题几个问题2.需要关注室间隔缺损的介入(jir)治疗本身也有可能导致三尖瓣损伤。报道510余例VSD封堵成功治疗病例，新出现三尖瓣返流13例，其发生率为26。膜周部VSD与三尖瓣关系十分密切。一方面，缺损邻近三尖瓣前隔瓣交界区，缺损边缘与三尖瓣隔瓣腱索粘连。另一方面，60膜周部VSD并发假性膜部瘤，后者是由于三尖瓣隔瓣缘和腱索在缺损分流长期冲击下发生粘连，缺损上方隔瓣形成膜部瘤壁，隔瓣游离缘的粘连腱索与缺损部分(b fen)纤维组织围成膜部瘤右室侧缺口(出口)，缺损左室侧缺口则被认为入口。因此，无论是外科手术或介入治疗，都有可能损伤三尖瓣造成医源性三尖瓣关闭不全。第19页/共22页第十九页，共

14、23页。 新出现三尖瓣返流13例，其中术后即刻有10例三尖瓣少量返流，1例三尖瓣少一中量返流，1例术后5 d新出现三尖瓣前瓣腱索断裂伴中一大量返流，1例术后3月新出现三尖瓣少一中量返流。提示封堵术后即刻、数天或数月都有可能发生三尖瓣返流。封堵术后三尖瓣返流有11例为VSD伴膜部瘤患者，2例为单纯膜部VSD患者。可见这种并发症多发生在VSD伴膜部瘤者。与膜部瘤形成的病理解剖特性有关。 几个因素需要加以注意：(1)导管损伤隔瓣腱索 (2)输送钢丝(n s)损伤腱索 (3)封堵器磨损腱索 (4)其他 本组发生三尖瓣中量返流的3例病例，其年龄为45岁。发生三尖瓣少量返流的10例中，有7例年龄在6岁以下。可见年龄与三尖瓣返流有关。可能与年幼儿心肌纤维发育相对薄弱有关。需要需要(xyo)(xyo)关注几个问题关注几个问题第20页/共22页第二十页，共23页。2014CCSC 欢迎您2014.06.13-15 2014.06.13-15 武汉洪山宾馆武汉洪山宾馆(bngun)(bngun)第21页/共22页第二十一页，共23页。感谢您的观看(gunkn)！第22页/共22页第二十二页，共23页。NoImage内容(