MPCNL130708-周雅蓓

1、MPCNL 目录v肾结石简介肾结石简介v产生原因产生原因v临床表现临床表现v辅助检查辅助检查v诊断要点诊断要点v治疗要点治疗要点vMPCNLMPCNL手术手术v适应症及禁忌症适应症及禁忌症v手术方法手术方法v术前准备术前准备v用物准备用物准备v术中术中v术后护理术后护理v出院指导出院指导肾结石简介名称： 肾结石(calculus of kidney)又称上尿路结石，指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。肾结石简介 形状： 平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。肾结石简介 起因： 肾是泌尿

2、系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏，而且它比其他任何结石更易直接损伤肾脏。肾结石简介 分类： 根据结石成分的不同，肾结石可分草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸(尿酸盐)结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石及嘌呤结石六类。病因核基质（脱落细胞、坏死组织）高浓度尿盐尿中抑制晶体不足肾结石病因流行病学因素v全身因素 长期卧床、甲亢患者，摄入过多的动物蛋白，vitD以及vitC、vitB6摄入不足，与结石形成有关。v尿液因素 尿量减少、尿液浓缩；尿液中抑制晶体形成物质不足；尿中PH改变，盐类结晶；尿液中钙、草酸、尿酸物质排出过多。v局部因素 尿路狭窄、梗阻、感染及留置

3、尿管。临床表现疼痛和血尿，少数患者长期无症状。v疼痛疼痛 较大的结石，引起腰腹部钝痛或隐痛，活动后加重；较小的结石，梗阻后出现绞痛，肾绞痛常突然发生，如刀割样，沿输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射，伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、血压下降，呈阵发性发作。v血尿血尿 常在活动或剧痛或出现镜下血尿或肉眼血尿。v脓尿脓尿 并发感染时可有高热、腰痛，易被误诊为肾盂肾炎。v其他其他 梗阻引起肾积水，可触到肿大的肾脏。上尿路完全梗阻可导致无尿，继发肾功能不全。辅助检查v尿常规：尿常规：可有RBC、WBC或结晶。v肾功能、血生化：肾功能、血生化：有条件则化验尿石形成的相关因素。vX线检查：线检查：约95

4、%以上的上尿路结石可在X线平片上显影。v排泄性或逆行性尿路造影：排泄性或逆行性尿路造影：对于确定结石部位、有无梗阻及程度、对侧肾功能是否良好、鉴别钙化阴影等都有重要价值。vB超：超：可探及密集光点或光团。诊断要点v临床表现临床表现 典型的肾绞痛、血尿，首先考虑上尿路结石，合并肾区压痛、肾肿大，则可能性更大。v检查结果检查结果 根据尿常规、X线平片可初步诊断，泌尿系统造影可确诊结石。治疗要点v1.1.非手术治疗非手术治疗 适用于直径小于0.6MM的光滑圆形结石，无尿路梗阻、感染，肾功能良好者。 充分饮水，根据结石成分调节饮食。 根据结石性质选用影响代谢药物。 酌情选用抗生素，预防或控制尿路感染。

5、 对症治疗：肾绞痛者，单独或联合应用解痉剂药物。治疗要点v2.2.体外冲击波碎石体外冲击波碎石 适用于直径小于2.5MM左右的单个结石。v3.3.手术治疗手术治疗 对于不适上述治疗者选用。 非开放手术：包括输尿管镜取石术、腹腔镜输尿 管取石。 开放手术：包括输尿管、肾盂、肾窦切开取石和肾部分、全部切除。v4.4.中医中药中医中药 清热利湿，排石通淋。经皮肾镜技术经皮肾镜技术(PCNL) 在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可使90%以上肾结石免除开放性手术。MPCNL手术微创经皮肾镜微创

6、经皮肾镜技术技术(MPCNL)：是改良传统经皮肾镜方法，缩小肾穿刺造瘘通道直径，用输尿管镜或小号肾镜取石。 适应症及禁忌症适应症：v1。体积较大的结石，2cm以上。v2。鹿角状肾结石。v3。肾下盏结石。v4。同时有结石远端尿路梗阻。v5。其他治疗方法失败，如ESWL失败后。v6。肥胖患者，皮肤至结石距离较大，ESWL定位有困难。禁忌症： v1.未纠正的全身出血性疾病。v2.结石合并同侧肾肿瘤。v3.脊柱严重后凸畸形，不能俯卧者。v4.严重心脏疾病和肺功能不全，无法俯卧者。v5.未纠正的重度糖尿病和高血压者。v6.相对禁忌症为服用阿司匹林、华法林者，需停药24周，复查凝血功能正常才能进行手术。手

7、术方法v1 患者首先取截石位，用膀胱镜向患侧输尿管内插入输尿管导管，将导患者首先取截石位，用膀胱镜向患侧输尿管内插入输尿管导管，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。管固定在导尿管上，改俯卧位。v2 选择腋后线到肩胛线之间肋缘下或第选择腋后线到肩胛线之间肋缘下或第11肋间隙为穿刺点，在肋间隙为穿刺点，在B超的引超的引导下，用导下，用18G肾盂穿刺针穿刺，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，肾盂穿刺针穿刺，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，与水平面成与水平面成3060角，进入肾盂或肾盏后，拔除针芯，可见尿液流角，进入肾盂或肾盏后，拔除针芯，可见尿液流出，可以经输尿管导管注入生理盐水出，可以经输尿管导管注

8、入生理盐水,方便穿刺并证实穿刺针在集合系统方便穿刺并证实穿刺针在集合系统内，同时可以观察结石与集合系统的位置关系。内，同时可以观察结石与集合系统的位置关系。v3 通过穿刺针鞘放入导丝，最好能够插入输尿管腔内，插入肾盂或肾盏通过穿刺针鞘放入导丝，最好能够插入输尿管腔内，插入肾盂或肾盏内内510cm。用小尖刀沿穿刺针切开皮肤和筋膜，退出针鞘留下导丝。用小尖刀沿穿刺针切开皮肤和筋膜，退出针鞘留下导丝。v4 沿导丝用扩张器进行扩张，注意保持导丝拉直有一定的张力，由沿导丝用扩张器进行扩张，注意保持导丝拉直有一定的张力，由Fr8开开始，逐渐扩张，每次增加始，逐渐扩张，每次增加2号，保持每次扩张深度相同，最

9、后把操作鞘号，保持每次扩张深度相同，最后把操作鞘扩入肾盂。留置导丝，并由助手专门扶住操作鞘，以免术中导丝或操作扩入肾盂。留置导丝，并由助手专门扶住操作鞘，以免术中导丝或操作鞘脱出。鞘脱出。手术方法v5 经操作鞘放入相应型号的输尿管镜（必要时肾镜），灌注泵持续灌洗，经操作鞘放入相应型号的输尿管镜（必要时肾镜），灌注泵持续灌洗，流量流量200350ml/min，压力，压力2.94kPa（30cmH2O），操作鞘出水通畅），操作鞘出水通畅时，流量和压力稍有增加，视野更清晰，但要注意水吸收过多或外渗。时，流量和压力稍有增加，视野更清晰，但要注意水吸收过多或外渗。观察到结石后，使用气压弹道碎石机或超声碎

10、石机进行碎石，将结石碎观察到结石后，使用气压弹道碎石机或超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。根据术前造影显示的肾成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。根据术前造影显示的肾盏情况，详细检查各肾盏，如无结石残留，经操作鞘放入比操作鞘小盏情况，详细检查各肾盏，如无结石残留，经操作鞘放入比操作鞘小2号的肾造瘘管，缝合固定。号的肾造瘘管，缝合固定。6 术中如果有较多出血时，应该及时终止手术，留置肾造瘘管，待术中如果有较多出血时，应该及时终止手术，留置肾造瘘管，待37d后再行二期手术。输尿管镜或肾镜无法达到的肾盏有残留结石时，不必后再行二期手术。输尿管镜或肾镜无法达到

11、的肾盏有残留结石时，不必勉强取，可以勉强取，可以12周后行周后行ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。术处理或用软性肾镜进行取石碎石术。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入输尿管镜或肾镜，或镜下寻找原通道中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入输尿管镜或肾镜，或镜下寻找原通道放入输尿管镜或肾镜，不成功则需要重新造瘘。放入输尿管镜或肾镜，不成功则需要重新造瘘。术前准备评估：评估：v全身情况。心理情况。v了解患者的结石部位、大小、形状和数目；v肾积水和肾功能的情况，有无合并尿路感染。术前准备检查：检查：v血、尿常规，肝、肾功能，血液生化和电解质，心、肺功能，凝血四项及尿细菌培养。vB超检查：了解肾积水和结石情

12、况，并测量第11肋间腋后线到肩胛下线范围内经皮至结石、经皮至肾盏的距离，为穿刺点的设计和选择提供依据。vX线检查：KUB+IVP；了解双肾功能，肾集合系统结构形态和结石关系，了解肾盂、肾盏解剖结构，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，为穿刺点和皮肾通道的设计和选择提供依据。v当静脉肾盂造影不显影，可进行逆行造影。如果逆行插管无法进入肾盏使其显影，为明确积水情况，应结合B超检查，必要时还可进行CT或MRI检查。术前准备心理护理：心理护理：v绝大多数患者对手术都存在焦虑等情绪。给患者介绍手术基本原理和方法。请同类手术患者现身说法，并做好各种检查前后的知情告知工作，消除患者焦虑、恐惧等情绪。术前准备高血压的患

13、者高血压的患者：v最好将血压控制到正常范围，以免血压过高增加术中出血的可能。控制尿路感染：控制尿路感染：v若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗。即使尿培养阴性，手术当日也应选用抗生素预防感染。练习俯卧位练习俯卧位术前术前v1d完成备皮、皮试、备血，通知禁食12h、禁水6h，术前晚予灌肠或口服肠道清洁剂。用物准备用物准备常规用物常规用物:敷料包敷料包,一次性腹部通用包一次性腹部通用包,膀敷包膀敷包,50ml注射器注射器两个两个,1m延长管一个延长管一个,尖刀片两个尖刀片两个,电切器械电切器械,隔离巾若干隔离巾若干,防防护镜护镜,水靴水靴,水桶两个水桶两个,保温毯保温毯,3000ml盐水若干袋

14、盐水若干袋,500ml盐盐水若干瓶水若干瓶,黄色塑料布一张黄色塑料布一张,输液器一个输液器一个,10cm胶布一条胶布一条,一一次性引流袋两个次性引流袋两个,U形枕形枕,头圈头圈,方枕方枕特殊用物特殊用物: 膀胱镜一套膀胱镜一套(70度镜子和度镜子和21号鞘号鞘),输尿管镜输尿管镜,肾肾穿刺针穿刺针,拨皮鞘拨皮鞘(16-20号号),筋膜扩张器筋膜扩张器(8-20号号),F6输尿管输尿管导管导管,16或或18号导尿管号导尿管,肾造瘘管肾造瘘管,0.035mm斑马导丝斑马导丝,弹道弹道探针探针,异物钳异物钳.(必要时备肾镜必要时备肾镜,超声探针超声探针,金属扩张器金属扩张器)仪器设备：仪器设备：EM

15、S弹道超声碎石机弹道超声碎石机,液压灌注泵液压灌注泵,吸引装置吸引装置,B超机超机术中v麻醉：麻醉：全麻v体位体位：常采用俯卧位。可分为肾区腹部垫高完全俯卧位和患侧垫高30俯卧斜位2种。国外常推荐分开双腿的俯卧位。术后护理v术毕返回病房术毕返回病房：去枕平卧6h，予吸氧、生命体征监测。v肾造口护理肾造口护理：注意观察伤口敷料，保持敷料清洁干燥。如有渗湿，立即更换；v观察腰部情况：观察腰部情况：是否有局部肿胀、渗出及腰腹部疼痛。报告医生采取有效的治疗措施。v双双J管的护理管的护理 ：术后常规放置双J管，可起到内引流、内支撑作用。防止血块、碎石堵塞防止输尿管黏膜水肿、损伤引起的粘连。 留置双J管期间，患者可有轻微的腰部不适等症状。嘱患者多饮水，勤排尿、避免憋尿、避免剧烈运动、避免侧弯腰等动作。术后护理v饮食指导：饮食指导： 肛门排气后流质半流普食 鼓励患者多吃蔬菜水果，保持大便通畅。v活动指导：活动指导： 视尿液情况，逐渐转清后， 床上活动半卧坐起床边