泌尿妇科手术的进展——应力性失禁ppt课件

1、泌尿婦科手術的進展泌尿婦科手術的進展應力性失禁應力性失禁張偉麗醫生張偉麗醫生 / / 廖宇新醫生廖宇新醫生香港伊利沙伯醫院婦產科香港伊利沙伯醫院婦產科應力性失禁應力性失禁 (USI) 的治療的治療 藥物治療 骨盆底肌運動 功能性電刺激 外科手術外外 科科 手手 術術 (多於多於150種種) 陰道前壁修補術 膀胱頸懸吊術 吊床帶手術, TVT 充填物注射 人造閉鎖陰道針線式懸吊術恥骨後懸吊術外外 科科 手手 術術益益 處處風風 險險最好長期效果最好長期效果最小併發症最小併發症陰陰 道道 前前 壁壁 修修 補補 術術優點低風險 適合年老併發症少體弱病者技術要求不高缺點治愈率低 (60%)根本上和骨

2、盆底肌肉運動差不多陰道前壁陰道前壁修補術修補術陰道前壁修補術的主觀胜利率陰道前壁修補術的主觀胜利率陰道前壁修補術的客觀胜利率陰道前壁修補術的客觀胜利率膀膀 胱胱 頸頸 懸懸 吊吊 術術利用陰道前壁作為吊床對膀胱頸進行懸吊，來改善尿道過度位移 陰道針線式懸吊術 恥骨後懸吊術 - 腹式 - 腹腔鏡式針針 線線 式式 懸懸 吊吊 術術 Pereyra氏 Stamey氏 針線式膀胱頸懸吊術 Raz氏PereyraRazStamey針針 線線 式式 懸懸 吊吊 術術胜利率Pereyra 47 88 %Stamey 32 90 %Raz 35 96 %Pereyra針線式懸吊術的主觀胜利率針線式懸吊術的主

3、觀胜利率Pereyra針線式懸吊術的客觀胜利率針線式懸吊術的客觀胜利率針針 線線 式式 懸懸 吊吊 術術併發症膀胱損傷尿道損傷膀胱不穩7 30 %尿液滯留2 %恥恥 骨骨 後後 懸懸 吊吊 術術 Burch 布區氏 MMKMMK 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術 Marshall, Marchetti, Krants 利用線把陰道前壁懸吊到恥骨骨膜MMK 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術MMK 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術併發症和胜利率類似 Burch 氏手術併發骨髓炎 5%MMK手術的客觀胜利率手術的客觀胜利率Burch 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術利用線把陰道前壁懸吊到恥骨韌帶上Coopers l

4、igament腹式 腹腔鏡式腹式腹式Burch氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術Burch 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術Burch 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術胜利率短期90%五年80%十年75%患有尿道閉鎖壓低的病者，胜利率較低Burch恥骨後恥骨後陰道懸吊術的主觀胜利率陰道懸吊術的主觀胜利率Burch恥骨後恥骨後陰道懸吊術的客觀胜利率陰道懸吊術的客觀胜利率Burch 氏恥骨後懸吊術氏恥骨後懸吊術併發症膀胱不穩5 10%排尿不順10 15%直腸垂脫5 17%腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術根本上和腹式手術一樣有微創手術的好處失血少傷口復原快術後復原快腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術缺點胜利

5、率稍低手術時間較長費用較多腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術 由Vancaillie及Schuesslar於1991年首先報告 保管膀胱頸及底部之提升原理，但不需恥骨後上切口腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術手術步驟低截石位 (lithotomy position)尿導管引流經腹腔 / 腹腔外式4進口 進入恥骨後腔 將膀胱外側2公分的陰道旁組織，以2對縫線，與Cooper氏韌帶縫合腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術優點視野良好失血量減少腹部傷口細少，復原較快較佳之即時術後復原更早回復正常活動，?病人及醫生的期望，?膀胱頸支持更為耐久較少排尿困難 (?更

6、少疼痛，?膀胱頸提升缺乏)腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術缺點學習時間較長? 同樣胜利率價錢較貴手術時間添加 平均為92分鐘 (30-300)腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術缺點 膀胱受損增加 大量出血 / 輸血 0.5% 膀胱受損 3.7% 輸尿管受損 / 摺曲 0.1% 排尿功能障礙 5% 迫尿肌不穩 (Detrusor instability) 5% 脫垂(Prolapse) 3% 切口疝 (Incisional hernia) 0.1% 改為開腹手術 2% 腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術結果至今為止未有長時間跟進的大型調查報告Javis氏於2019年關於傳統式的陰道懸吊術

7、調查指出，約69 90%的病人，在超過5年跟進中，並沒有復發腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術Lobal & Sand (2019)25 病例回溯性分析3 個月主觀性治愈率為 89%1 年主觀性治愈率為 86%2 年主觀性治愈率為 69%(2)Ross (2019)40 病例回溯性分析6 星期治愈率為 98%2 年治愈率為 90%腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術(3) Burton (2019)60病例之隨機予期性分析手術時間較長，惟膀胱受損機會一样復原時間較快 12月治愈率為74% (傳統式為 93%) 3年治愈率為60% (傳統式為 94%)但此研讨由於病例較少及術者之內視鏡

8、手術經驗缺乏而被人垢病腹腔鏡式陰道懸吊術腹腔鏡式陰道懸吊術Tsung Hsien Su et al (2019)92病例之隨機予期性分析傳統式1年治愈率為 96%內視鏡式1年治愈率為 80%吊吊 床床 帶帶 手手 術術 陰式 恥骨後陰道吊床術 腹式 腹腔鏡手術 TVT吊吊 床床 帶帶 手手 術術利用膀胱頸或尿道底的吊床帶改善膀胱頸過度位移添加尿道的閉鎖壓力吊吊 床床 帶帶 手手 術術吊吊 床床 帶帶 手手 術術自體腹直肌膜腹闊筋膜他體人類捐出豬隻組織合成物質-硅膠-Gortex-Prolene吊吊 床床 帶帶 手手 術術吊床帶可固定於恥骨後恥骨上緣韌帶腹直肌吊吊 床床 手手 術術 的的 成成

9、功功 率率TVT(無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶) 首先由瑞典的尤涅斯汀(Ulmsten)於2019年發表 學習時間較短 手術時間較短 (平均值30分鐘) 可於部分麻醉下進行 日間手術 適用於膀胱頸及尿道括約肌閉鎖不全和尿道高移動性TVT (無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶)程序部分或腰椎麻醉低截石位流空膀胱兩個皮膚切口(每個約半公分)在恥骨聯合之上TVT (無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶) 陰道切口(約1公分)於尿道口近端之1公分 把陰道壁和尿道分開，並在尿道兩旁發展出空間 用堅固的導管使膀胱和尿道轉向 將引入器插進尿道旁之空間，並貫穿盆筋膜 將引入器在恥骨後腔推進和腹部切口連接(引入器需坚持與恥骨

10、接觸以減少血管及器官之創傷)TVT(無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶) 進行膀胱鏡檢查有否刺穿膀胱 調校懸帶至尿道中段之程度，並平放於尿道下 調校張力 不需把懸帶縫合，因身體組織和普羅綸(Prolene)網之間的磨擦力可將懸帶坚持其位置，同時給尿道維持足夠的支持 於術後6星期防止劇烈運動、性行為及棉條TVT(無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶) 機機 理理假設 - 懸帶的質料於尿道中模擬恥骨尿道韌帶的支撐- 合成懸帶促使尿道周的膠原質改變其性質TVT(無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶) 併併 發發 症症 總共約百分之三 例如 : 尿液滯留、失血過多、血腫、刺穿膀胱、感染 未發現有懸帶排斥 / 侵蝕 / 廔管

11、TVT(無張力陰道懸帶無張力陰道懸帶) 成成 功功 率率 尤涅斯汀於2019文憲中發表五年客觀性治癒均達97%，沒有惡化的跡象Skin over anterior pubisBack of pubisAnterior vaginal wall Lateral vaginal wall 1cm suprapubic incisionsbilaterally at upper margin of symphysis pubis 1.5cm midline incision1cm below the meatusA mezenbaum scissor is used to mobilized a f

12、lap of vaginal mucosa (1-2cm)Insertion of rigid catheter guide through Foley catheterInsertion of TVT needle into the urethrovaginal spaceLeft index finger is placed below the end of needle with upward pressure appliedAiming the needle toward abdominal wound close to the posterior aspect of symphysis300ml saline in bladder and ask patient to coughAdjust tape until only a few drops of urine leakCut off the tape from needle and withdraw the plastic sheath applying counter pressure using the long Mayo scissor充充 填填 物物 注注 射射利用充填物撐漲膀胱頸和尿道去添加尿道閉鎖壓充充 填填 物物 注注 射射可用物料自體脂肪骨膠原硅膠充充 填填 物物 注注 射射好處平安缺點胜利率低