传染病结核病学时实用教案

1、 由病原微生物（传染源）通过(tnggu)(tnggu)一定的传播途径进入易感人群个体引起所的一组疾病，并能在人群中引起流行。 传传 染染 病病（infectious diseaseinfectious disease）第1页/共111页第一页，共112页。传染病的特点(tdin)(tdin)：1 1、具有(jyu)(jyu)特异的病原体。2 2、具有(jyu)(jyu)传染性。3 3、有一定季节性。4 4、有一定的侵入门户，具有(jyu)(jyu)一 定的嗜器官性和嗜组织性。第2页/共111页第二页，共112页。5 5、基本病变是炎症变化。6 6、具有一定的免疫性。7 7、临床经过(jngg

2、u)(jnggu)具有一定的阶段性 （潜伏期、前驱期、发病期、 愈复期）。第3页/共111页第三页，共112页。 第一节第一节 结结 核核 病病 (tuberculosis T.B.)一、概述(i sh)(i sh) 由结核杆菌引起的一种慢性传染病。其特征是形成慢性肉芽肿性病变结核结节。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。第4页/共111页第四页，共112页。 结核病曾严重危害人类的身体健康。 1950 1950年代以后，随着生活(shnghu)(shnghu)条件、卫生状况的改善和有效治疗药物的问世，结核病的发病率和死亡率均明显下降。 第5页/共111页第五页，共112页。 但是，近30

3、30多年(du nin)(du nin)来，结核病的发病率又呈回升趋势。？第6页/共111页第六页，共112页。主要原因(yunyn)(yunyn)： 1 1、与耐药菌株的出现有关。 （缺乏细胞壁、不能有效激活免疫系统、不易被识别和吞噬、不能形成典型结核结节） 2 2、和AIDSAIDS流行有关。 第7页/共111页第七页，共112页。 全球约有三分之一的人感染(gnrn)(gnrn)结核。 我国的感染(gnrn)(gnrn)人数超过4 4亿，其中活动性肺结核病人有500500万，居世界第二位。 每年约1313万人死于结核病。 结核病已成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染病。第8页/共111页

4、第八页，共112页。病因及发病(f (f bng)bng)机制病因(bngyn)(bngyn)：结核杆菌（人型、牛型）传播(chunb)(chunb)途径： 1 1、呼吸道：飞沫、尘埃2 2、消化道：吞痰、污染的食物3 3、皮肤伤口：少见第9页/共111页第九页，共112页。结核杆菌(ji h (ji h n jn)n jn)第10页/共111页第十页，共112页。结核病发病取决于两方面(fngmin)因素：1 1、结核杆菌(ji h n (ji h n jn)jn)的致病性2 2、机体对结核杆菌(ji h (ji h n jn)n jn)的反应第11页/共111页第十一页，共112页。1 1

5、、结核杆菌(ji h n (ji h n jn)jn)的致病性： 结核杆菌：一种抗酸性分枝杆菌，细长而弯曲(wnq)，两端钝圆，严格需氧。 结核杆菌不能运动，无内毒素和外毒素，也不产生侵袭性酶。第12页/共111页第十二页，共112页。 结核杆菌(ji h n jn)(ji h n jn)的致病性主要与其菌体结构中的大量脂质和蛋白质有关。第13页/共111页第十三页，共112页。其所含的主要脂质包括： 磷脂：可刺激单核细胞增生，与结核(jih)结节和干酪样坏死形成有关。 索状因子（糖脂）：可破坏细胞线粒体膜，与慢性肉芽肿形成有关。第14页/共111页第十四页，共112页。 硫酸脑苷酯：抑制吞噬

6、溶酶体形成，具有(jyu)(jyu)抗吞噬作用。 蜡质D D，可刺激机体的迟发型变态反应。第15页/共111页第十五页，共112页。2 2、机体对结核杆菌(ji h n (ji h n jn)jn)的反应 结核杆菌主要引起机体的细胞(xbo)(xbo)免疫反应，属于传染性免疫，即体内有结核杆菌存在时才有特异性免疫。 包括免疫反应与变态反应。 第16页/共111页第十六页，共112页。结核杆菌(ji h (ji h n jn)n jn)致敏T T淋巴细胞杀死结核杆菌(ji h n (ji h n jn)jn)免疫(miny)(miny)反应组织损伤变态反应第17页/共111页第十七页，共112页

7、。 免疫反应：为机体的抗结核反应。 T T细胞受抗原刺激致敏T T细胞再次刺激效应T T细胞增殖与释放多种淋巴因子巨噬细胞向结核杆菌所在处移动、聚集(jj)(jj)并活化吞噬结核杆菌，在细菌磷脂作用下转变为上皮样细胞上皮样细胞融合成LanghansLanghans巨细胞。第18页/共111页第十八页，共112页。 变态反应：免疫反应发生的同时(tngsh)，尚存在变态反应，为引起组织坏死的因素。 结核菌素蛋白蜡质D迟发型变态反应巨噬细胞溶解(rngji)及组织坏死。 通常(tngchng)情况下，这两种反应同时存在。第19页/共111页第十九页，共112页。基本(jbn)(jbn)病变 结核病

8、是一种以肉芽肿形成(xngchng)(xngchng)为特征的慢性炎症。 由于机体的免疫力和变态反应、菌量和毒力、组织特性不同，结核病可表现为以下几种病变类型：(bngbin)(bngbin)第20页/共111页第二十页，共112页。结核病基本病变与机体免疫状态(zhungti)的关系病变病变(bng(bngbin) bin) 病理病理(bngl)(bngl)特征特征 机体状态机体状态结核杆菌结核杆菌菌量菌量 毒力毒力免疫力免疫力 变态反应变态反应渗出为主渗出为主 低低 较强较强 多多 强强 浆液性浆液性增生为主增生为主 较强较强 较弱较弱 少少 较低较低 结核结节结核结节坏死为主坏死为主 低

9、低 强强 多多 强强 干酪样坏死干酪样坏死第21页/共111页第二十一页，共112页。1 1、渗出为主的病变 出现在病变的早期。 当侵入的菌量多、毒力强，机体免疫力低下或变态反应较强时，主要表现为浆液(jingy)(jingy)性或浆液(jingy)(jingy)纤维素性渗出， 早期病灶内有少量中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞取代。第22页/共111页第二十二页，共112页。 在渗出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌。 渗出性病变好发部位：肺、浆膜(jin m)(jin m)、滑膜、脑膜等处。第23页/共111页第二十三页，共112页。渗出性病变(bngbin)(bngbin)的结局：完全吸收(xs

10、hu)(xshu)不留痕迹；转变为以增生为主的病变；转变为以坏死为主的病变。第24页/共111页第二十四页，共112页。第25页/共111页第二十五页，共112页。2 2、增生为主的病变 当侵入的菌量少、毒力较弱或机体的免疫反应较强时，则发生以增生为主的病变，形成有诊断意义的结核结节(ji ji)(ji ji)。 结核结节(ji ji)(ji ji)又称结核性肉芽肿，是在细胞免疫的基础上形成的。 第26页/共111页第二十六页，共112页。镜下：典型(dinxng)(dinxng)的结核结节包括：n结节中央的干酪样坏死（caseous necrosiscaseous necrosis）n周围较

11、多的上皮样细胞(xbo)(xbo)（epithelioid epithelioid cellcell）n少量LanghansLanghans巨细胞(xbo)(xbo)散在其中n外周多少不一的淋巴细胞(xbo)(xbo)及少量反应性增生的成纤维细胞(xbo)(xbo)第27页/共111页第二十七页，共112页。第28页/共111页第二十八页，共112页。 上皮样细胞主要(zhyo)(zhyo)来源于血中的单核细胞，呈梭形或多角形，胞浆丰富、淡染、境界不清，核圆形或卵圆形，染色质少，甚至呈空泡状，核内可有1-21-2个核仁。 Langhans细胞(xbo)由多个上皮样细胞(xbo)互相融合而成，为

12、多核巨细胞(xbo)，核同上皮样细胞(xbo)，排列成镰刀状或花环状。第29页/共111页第二十九页，共112页。第30页/共111页第三十页，共112页。 肉眼(ruyn)(ruyn)：单个结核结节非常小，肉眼(ruyn)(ruyn)不易见到。能见到的结核结节为多个结节融合而成，境界清楚，约粟粒大小，呈灰白透明状或略呈黄色，微隆起于器官表面。第31页/共111页第三十一页，共112页。 结核结节，对结核病具有诊断价值(jizh)(jizh)，体现了结核病以增生为主的变化。 结核结节内不易检见结核杆菌。第32页/共111页第三十二页，共112页。第33页/共111页第三十三页，共112页。第3

13、4页/共111页第三十四页，共112页。 肉眼：干酪样坏死组织富含脂质（来源于死亡的结核杆菌），呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状如奶酪。 镜下：红染无结构的颗粒状物。 干酪样坏死的形态特征(tzhng)(tzhng)，尤其是肉眼所见对结核病的诊断有一定意义。第35页/共111页第三十五页，共112页。 干酪样坏死病灶内含较多抑制酶活性的物质，所以凝固性坏死灶可长期保存，一般情况(qngkung)(qngkung)下不液化。第36页/共111页第三十六页，共112页。 但是，若继发感染(gnrn)(gnrn)，局部蛋白水解酶、脂酶产生过多及变态反应增强时，坏死物可液化。后果严重第37页/共111

14、页第三十七页，共112页。 液化灶内结核菌大量繁殖并排出(pi ch)(pi ch)，成为结核菌在体内蔓延扩散和造成传染的重要原因，也是结核病恶化进展的表现。第38页/共111页第三十八页，共112页。干酪(gnlo)样坏死第39页/共111页第三十九页，共112页。干酪(gnlo)样坏死第40页/共111页第四十页，共112页。 三种变化（渗出、增生、坏死）往往同时(tngsh)(tngsh)存在而以某一种改变为主，并可互相转化。渗出性病变(bngbin)(bngbin)增生(zngshng)(zngshng)性病变坏死性病变第41页/共111页第四十一页，共112页。结核病转化结核病转化(

15、zhunhu)(zhunhu)规律规律转向(zhunxing)愈复转向(zhunxing)恶化吸收消散：渗出性病变的主要(zhyo)愈复方式纤维化、纤维包裹与钙化：增生及坏死病灶的主要愈复方式浸润进展：原病灶扩大，出现病灶周围炎溶解播散：经血道、淋巴道、自然管道播散至其它部位出现新的结核病灶第42页/共111页第四十二页，共112页。二、肺结核病（pulmonary tuberculosis） 是结核病中最常见的类型，约占全身各器官结核病的90%90%。 因初次和再次感染结核菌机体的反应性不同，肺部病变(bngbin)(bngbin)的发生、发展特点也不同，因此，肺结核又分为原发性和继发性两大

16、类。 第43页/共111页第四十三页，共112页。特 点：1 1、初次感染结核菌，以儿童多见。2 2、病变以渗出、变质改变(gibin)(gibin)为主。3 3、原发综合征（primary complexprimary complex） 为原发性肺结核的病变特点。是肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者的合称。 原发性肺结核病（primary pulmonary tuberculosis）第44页/共111页第四十四页，共112页。原发灶： 是结核菌进入肺内最先引起的病变(bngbin)(bngbin)，常为一个，多位于肺的上叶下部或下叶上部近肺膜处；圆形，直径约1-1.5cm1-1.5c

17、m，灰白色，病灶中央多有干酪样坏死。第45页/共111页第四十五页，共112页。淋巴管炎： 是结核菌进入淋巴管所致，肉眼往往(wngwng)(wngwng)不易查见。第46页/共111页第四十六页，共112页。肺门淋巴结结核： 为结核菌进入淋巴管后，随淋巴液回流到所属(sush)(sush)肺门淋巴结所致。多累及一个或数个淋巴结，表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。第47页/共111页第四十七页，共112页。原发综合征第48页/共111页第四十八页，共112页。结局(jij)： 绝大多数患儿（约95%95%）可自然痊愈（完全吸收或纤维化、钙化）。 少数可发生病灶扩大(kud)(kud)及病变播散而致

18、结局不良。第49页/共111页第四十九页，共112页。 原发性肺结核的播散方式(fngsh)(fngsh)以血道、淋巴道为主，支气管播散少见（可能与儿童支气管未充分发育，易受外周病变压迫、管径小而易阻塞有关）。第50页/共111页第五十页，共112页。原发综合征恶化( hu)进展第51页/共111页第五十一页，共112页。血道播散(b sn)破入肺静脉急性(jxng)全身性粟粒性结核病（肺，肝，脾等）破入腔静脉或经胸导管(dogun)入血急性肺粟粒性结核病肺外器官结核病（肺原发病灶细菌少量入血至某器官潜伏）血源性结核病病程迁延，或反复少量入血慢性全身粟粒性结核病长期、间歇性入血慢性肺粟粒性结核

19、病第52页/共111页第五十二页，共112页。肺粟粒性结核病第53页/共111页第五十三页，共112页。粟粒性脾结核(jih)第54页/共111页第五十四页，共112页。肺粟粒性结核(jih)第55页/共111页第五十五页，共112页。肝粟粒性结核(jih)第56页/共111页第五十六页，共112页。 继发性肺结核病 (secondary pulmonary tuberculosis） 继发性肺结核可为外源性感染和内源性感染。多见于成人（成人型肺结核）。 继发性肺结核患者(hunzh)(hunzh)机体已产生了一定的细胞免疫，所以其病变特点与原发性肺结核有所不同。第57页/共111页第五十七页

20、，共112页。继发性肺结核主要(zhyo)类型： 局灶型肺结核（focal pulmonary tuberculosis） 浸润(jnrn)型肺结核（infiltrative pulmonary tuberculosis） 慢性纤维空洞型肺结核（chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis） 干酪样肺炎（caseous pneumonia） 结核球（tuberculoma） 结核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）第58页/共111页第五十八页，共112页。1 1、局灶型肺结核 特点：cmcm大小，以增生性病变为主， 临床上病

21、人常无明显症状(zhngzhung)(zhngzhung)，多在体检时发现，属于非活动性肺结核。 第59页/共111页第五十九页，共112页。 纤维化、钙化（痊愈(quny)(quny)） 结局 浸润型肺结核（进展）第60页/共111页第六十页，共112页。2 2、浸润型肺结核： 特点：最常见的一种(y zhn)(y zhn)临床类型，属活动性肺结核，大多源于局灶型肺结核。第61页/共111页第六十一页，共112页。 病变为变质、渗出性变化。临床(ln chun)(ln chun)上多有明显的中毒症状。 病灶常位于锁骨下区（锁骨下浸润）。 病理变化：病变中央的干酪样坏死（变质）+ + 病灶周围

22、炎（渗出）。第62页/共111页第六十二页，共112页。吸收（渗出性病变）纤维化、包裹、钙化（增生、坏死 性病变）病灶扩大、液化 干酪样肺炎 急性空洞 自发性气胸(q xin) (q xin) 慢性纤维空洞结局(jij)第63页/共111页第六十三页，共112页。结核空洞(kngdng)（新鲜）第64页/共111页第六十四页，共112页。3 3、慢性(mn xng)(mn xng)纤维空洞型肺结核 为成人慢性肺结核的常见类型，多在浸润(jnrn)型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。第65页/共111页第六十五页，共112页。特点(tdin)： 1 1、肺内有一个或多个(du )(du )厚壁

23、空洞形成。这是本型肺结核中最重要、最基本的病变。空洞大小不等，多位于肺上叶，洞内常可见梁状物。第66页/共111页第六十六页，共112页。镜下，洞壁分三层：内层：干酪样坏死物（含结核菌）中层：结核性肉芽(ru y)(ru y)组织 外层：增生的纤维组织 第67页/共111页第六十七页，共112页。2 2、空洞内坏死物质(wzh)(wzh)经气管扩散形成的病灶，新旧不一、大小不等、上旧下新、上重下轻。3 3、空洞附近肺组织有显著纤维组织增生、胸膜增厚并与胸壁粘连。第68页/共111页第六十八页，共112页。结核性肉芽(ru y)组织：上皮样细胞，郎罕氏巨细胞散在分布，弥漫排列，不聚集(jj)形成

24、结节。和一般肉芽组织不同，结核性肉芽组织中毛细血管很少。第69页/共111页第六十九页，共112页。结核(jih)空洞（陈旧）第70页/共111页第七十页，共112页。结核(jih)空洞（镜下见）第71页/共111页第七十一页，共112页。 此型病变(bngbin)由于空洞壁厚且长期存在，空洞常与支气管相通，空洞内的结核菌随痰液和飞沫长期向外界排出，是结核病重要的传染源，故有开放性肺结核之称。第72页/共111页第七十二页，共112页。开放性结核病自发性气胸咯血(k xi)(k xi)喉结核肠结核肺心病并发症第73页/共111页第七十三页，共112页。结局(ji(jij)j)愈合(yh(yh)

25、肺硬化(ynghu(ynghu)干酪样肺炎疤痕愈合（小的） 开放性愈合（大的）第74页/共111页第七十四页，共112页。4、干酪样肺炎 在机体免疫力低下(dxi)，变态反应过高的情况下发生。 由浸润型肺结核和急性、慢性空洞内的细菌经支气管播散而致。第75页/共111页第七十五页，共112页。 分为小叶性和大叶性，以广泛的干酪样坏死为特点(tdin)(tdin)，周围肺泡腔内有浆液纤维素渗出。 可查见大量结核菌。 病人中毒症状明显，可迅速死亡。 第76页/共111页第七十六页，共112页。干酪(gnlo)样肺炎第77页/共111页第七十七页，共112页。干酪(gnlo)样肺炎第78页/共111

26、页第七十八页，共112页。5 5、结核球（结核瘤） 是孤立的、有纤维包裹的、界限分明的干酪样坏死灶。 直径约2-5cm2-5cm，多为一个，常位于肺上叶， 是一种相对(xingdu)(xingdu)静止的病变。第79页/共111页第七十九页，共112页。 浸润型肺结核形成来源(liyun) (liyun) 结核空洞 多个结核病灶融合第80页/共111页第八十页，共112页。结核(jih)球第81页/共111页第八十一页，共112页。如果X线发现肺上叶有一个3cm圆形阴影，需要考虑有几种(j zhn)可能？第82页/共111页第八十二页，共112页。6 6、结核性胸膜(xingm)(xingm)

27、炎 可由原发性和继发性肺结核累及胸膜(xingm)(xingm)所致，也可单独发生而不伴有肺部病变。 根据病变性质，结核性胸膜(xingm)(xingm)炎可分为干性和湿性两种。以湿性常见。第83页/共111页第八十三页，共112页。湿性：渗出性病变，为浆液纤维素性炎。儿童(r tng)(r tng)、青少年多见；多发生于原发性肺结核。干性：增生性变化，胸膜增厚、粘连。成人多见；易发生于继发性肺结核。第84页/共111页第八十四页，共112页。原发性、继发性肺结核的比较原发性、继发性肺结核的比较(bjio) 原发性 继发性感染 初染 再染发病人群 儿童 成人免疫力 病程中发生 先有病理特征 原

28、发综合征 病变多样，新旧并存(bn cn) 病变局限于肺内起始病变 上叶下部下叶 肺尖部 上部近肺膜处病变性质 渗出坏死为主 肉芽肿形成与坏死为主播散方式 淋巴道、血道 支气管播散为主病程 短，大多自愈 长，波动性，需治疗第85页/共111页第八十五页，共112页。 肺外器官(qgun)结核病 （extrapulmonary tuberculosis） 多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果，也可通过淋巴道、消化道、接触感染，多限于一个器官(qgun)(qgun)内，呈慢性经过。 另有少量为原发性肺外器官(qgun)(qgun)结核病。第86页/共111页第八十六页，共11

29、2页。1 1、肠结核原发性：少见(sho jin)(sho jin)，多发生于小儿。（饮用含结核菌的牛奶） 原发综合征肠系膜淋巴结结核(jih)(jih)肠的原发性结核性溃疡(kuyng)(kuyng)结核性淋巴管炎第87页/共111页第八十七页，共112页。继发性：继发性： 多数继发于活动性空洞多数继发于活动性空洞(kngdng)(kngdng)型肺结核，好发于肠型肺结核，好发于肠回盲部（回盲部（85%85%）。）。 分两型：溃疡型；增生型。分两型：溃疡型；增生型。第88页/共111页第八十八页，共112页。 (1) (1) 溃疡型： 肉眼(ruyn)(ruyn)：溃疡呈带状、其长径与肠轴垂

30、直，边缘参差不齐。 镜下：干酪样坏死，结核性肉芽组织 溃疡愈合后纤维组织收缩引起肠腔狭窄，可致肠梗阻。第89页/共111页第八十九页，共112页。(2) (2) 增生型： 较少见(sho jin)(sho jin)。肠壁内大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生。 第90页/共111页第九十页，共112页。肠结核第91页/共111页第九十一页，共112页。2 2、结核性腹膜炎： 青少年多见，多继发于溃疡(kuyng)(kuyng)型肠结核，可分干、湿两型，但多为混合型。第92页/共111页第九十二页，共112页。（1 1）湿 型： 结核结节(ji ji)(ji ji)密布在腹膜上，腹腔内有大量草黄

31、色或血性腹水。一般无器官粘连。（2 2）干 型： 腹膜有结核结节(ji ji)(ji ji)和纤维素性渗出，机化后器官广泛粘连，出现慢性肠梗阻症状。第93页/共111页第九十三页，共112页。3 3、结核性脑膜炎 小儿多见，主要由血行播散，病变以脑底最明显。 镜下：蛛网膜下腔内出现以浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成的炎性渗出物，常有干酪样坏死，偶见典型结核结节(ji ji)(ji ji)形成。第94页/共111页第九十四页，共112页。结核性脑膜炎第95页/共111页第九十五页，共112页。结核性脑膜炎第96页/共111页第九十六页，共112页。4 4、泌尿生殖系统(shn zh x tn

32、)(shn zh x tn)结核病肾结核： 为血源播散(b sn)(b sn)所至，多为单侧，表现为新旧不等的结核空洞形成。 结核菌可下行引起输尿管结核及膀胱结核。第97页/共111页第九十七页，共112页。空洞(kngdng)性肾结核第98页/共111页第九十八页，共112页。生殖系统(shn zh x tn)结核病：男性患者与泌尿系统结核有关，多表现为附睾结核。镜下：结核结节及干酪样坏死。女性患者多由血道或淋巴(ln b)道播散而来，以输卵管结核多见。不育不孕的重要原因。第99页/共111页第九十九页，共112页。5 5、骨与关节(gunji)(gunji)结核骨结核： 一般由血道播散所致，儿童(r (r tng)tng)和青少年好发，以脊椎骨结核多见。可分为： 1 1）干酪样坏死