《上肢骨关节损伤》ppt课件

1、l解剖概要解剖概要 l 锁骨是上肢与躯干的衔锁骨是上肢与躯干的衔接和支撑安装，呈接和支撑安装，呈S形。近端形。近端与胸骨柄构成胸锁关节，远端与胸骨柄构成胸锁关节，远端与肩峰构成肩锁关节，外侧有与肩峰构成肩锁关节，外侧有喙锁韧带固定锁骨。参与上肢喙锁韧带固定锁骨。参与上肢运动运动, 坚持肩关节悬吊位置坚持肩关节悬吊位置, 维护臂丛神经与锁骨下动脉维护臂丛神经与锁骨下动脉.l为常见骨折为常见骨折 6% , 多发于青少年多发于青少年l间接暴力间接暴力 横断或短斜骨折横断或短斜骨折l直接暴力直接暴力 横断或粉碎性骨折横断或粉碎性骨折l骨折片向下移位骨折片向下移位 压迫或刺伤锁骨下压迫或刺伤锁骨下神经和

2、血管神经和血管l骨折片向上移位骨折片向上移位 穿破皮肤穿破皮肤 开放骨折开放骨折l幼儿多为横断或青枝骨折幼儿多为横断或青枝骨折l锁骨中1/3及中外1/3衔接处骨折最常见l近侧向上后移位, 远侧向前下移位, 重叠移位l喙锁韧带断裂加重移位l内1/3少见，移位较少l外伤史l苦楚表情、头偏向伤侧、健侧托扶患侧l部分肿痛、瘀斑、肩关节活动妨碍l扪及骨折端、压痛、骨檫感，桡动脉，神经功能lX-ray1儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢，3-6周即可开场活动，X线片示骨折线消逝者，去除三角巾悬吊。 3切开复位内固定： 病人不协作； 复位失败； 合并神经、血管损伤； 开放性骨折； 骨折不愈合；

3、锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。l临床上常见l多见于年轻人的运动创伤 l直接暴力直接暴力 肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩锁韧肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩锁韧带破裂。暴力过大，连及锁骨上斜方肌、三带破裂。暴力过大，连及锁骨上斜方肌、三角肌止点和半月软骨撕裂，甚至喙锁韧带断角肌止点和半月软骨撕裂，甚至喙锁韧带断裂。裂。l间接暴力，跌倒时肩与肘均处于间接暴力，跌倒时肩与肘均处于90度屈曲位，度屈曲位，肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后上传导的暴肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后上传导的暴力使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。力使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。l型 肩锁关节囊与韧带部分韧带断裂，无移位。l型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨

4、外侧端“半脱位。l型 肩锁韧带与喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端“真性脱位。l型 部分轻度肿胀和压痛，无畸形隆起，X线片阴性l型 部分轻度肿胀和压痛， 锁骨外端隆起，按压有弹性，上举受限，X线片示“半脱位l 型 部分肿胀和压痛，锁骨外端明显隆起，肩关节功能妨碍 l型型 不用特殊处置，三角巾悬吊不用特殊处置，三角巾悬吊4周。周。l型型 l 按按型处置，理由：不是每例都型处置，理由：不是每例都“疼痛，疼痛， “疼痛再手术也不迟！疼痛再手术也不迟！ ？l采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，只适用采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，只适用于儿童。于儿童。l电视透视下闭合复位经皮固定：局麻下，助手电视透视下闭合复

5、位经皮固定：局麻下，助手按压锁骨外端作闭合复位，术者在电视透视下经按压锁骨外端作闭合复位，术者在电视透视下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。l切开复位及张力带法固定。切开复位及张力带法固定。l型型 手术治疗：切开复位与张力带法手术治疗：切开复位与张力带法固定；锁骨固定；锁骨-喙突拉力螺钉固定术。喙突拉力螺钉固定术。 l肩关节脱位=盂肱关节脱位l临床上最多见的一种脱位，占全身关节脱位50% 解 剖 概 要l肱骨头大、肩胛盂浅，占肱骨头关节面1/31/4l关节囊/韧带松弛l主要靠周围肌肉维持关节稳定l活动范围大，骨性稳定差病 因l间接暴力间接暴力 外展外旋伤力作用在

6、肱骨头，外展外旋伤力作用在肱骨头，冲破关节囊前方，脱位于喙突下冲破关节囊前方，脱位于喙突下l直接暴力直接暴力 外力冲击肱骨头后方，致前外力冲击肱骨头后方，致前脱位，常见脱位，常见l损伤病理：关节囊破裂、肱骨头移位、损伤病理：关节囊破裂、肱骨头移位、肱骨大结节骨折、神经血管损伤肱骨大结节骨折、神经血管损伤l 分 类 (方向和位置) 盂下脱位 前脱位 盂上脱位 后脱位l分型：l喙突下脱位l盂下脱位 肩胛盂前下方l锁骨下脱位l胸腔内脱位l分型：l肩峰下脱位98%l盂下脱位 肩胛盂后下方l肩胛冈下脱位临床表现和诊断l外伤史l肩部肿痛、活动妨碍l方肩畸形、 肩胛盂空虚、上肢弹性固定lDugas征阳性lX

7、线检查1复位 以手法复位为主，采用部分浸润麻醉。多采用Hippocrates法复位2、固定三角巾悬吊3周 大结节骨折延伸12周搭肩位胸肱绷带 Dugas位 留意桡神经压伤3. 康复锻炼固定期间 腕部、手指解除固定后 自动肩关节活动理疗 按摩4、手术治疗闭合复位失败，软组织嵌入肱二头肌腱合并骨折不能复位大、小结节骨折陈旧性脱位合并神经血管损伤l肱骨外科颈在肱骨大、小结节与肱骨干交界处，是松、密质骨移行处，解剖颈下23cm，内侧有神经血管束经过，骨折可合并损伤。l多发生在中、老年人，尤其有骨质疏松多发生在中、老年人，尤其有骨质疏松者。暴力作用是外科颈骨折的主要缘由。者。暴力作用是外科颈骨折的主要缘

8、由。l分型：分型：l无移位骨折；无移位骨折；l外展型骨折；外展型骨折；l内收型骨折内收型骨折;l粉碎型骨折。粉碎型骨折。l裂痕骨折裂痕骨折 直接暴力直接暴力l嵌插骨折嵌插骨折 间接暴力间接暴力临床表现和诊断临床表现和诊断l外伤史外伤史l肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动妨肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动妨碍，肱骨近端明显压痛碍，肱骨近端明显压痛lX线片线片 正位及腋窝位正位及腋窝位治疗治疗l不需进展手法复位。用三角巾悬吊不需进展手法复位。用三角巾悬吊34周后，即可开场进展功能锻炼。周后，即可开场进展功能锻炼。l夹板固定维护性夹板固定维护性治 疗l手法复位、外固定l复位方法l固定 l 超肩小夹板

9、腋下放垫l 防止压迫腋窝及肘部神 l 经血管l U形石膏固定肩上-肘l -腋下 不可靠治治 疗疗 l手法复位、外固定手法复位、外固定l小夹板固定，肩外展小夹板固定，肩外展70度位外展支架固定度位外展支架固定l手法复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开手法复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开复位内固定术复位内固定术四、粉碎型骨折l强大暴力 骨质疏松l粉碎骨折治 疗保守治疗高龄身体情况很差，三角巾悬吊，任其自然愈合。青壮年行尺骨鹰嘴牵引，手法复位，夹板固定。牵引分量4kg，68周去除牵引，继续夹板固定，开场肩关节活动。l手术治疗l 切开复位内固定T形钢板，术后46周开场肩关节活动。lNeer1970 据据C

10、odman1934四部分骨四部分骨块肱骨头、大结节、小结节、肱骨上端块肱骨头、大结节、小结节、肱骨上端分类法，结合移位分类法，结合移位1cm或成角或成角 45的规的规范进展分类，分为范进展分类，分为6个根本类型。个根本类型。l第第型：四部分之一或全部骨折，无移位或型：四部分之一或全部骨折，无移位或轻度移位，稳定，软组织破坏少，愈合快，轻度移位，稳定，软组织破坏少，愈合快，亦称亦称“一部分骨折。一部分骨折。l肱骨外科颈、大结节或小结节骨折。肱骨外科颈、大结节或小结节骨折。l第第型：某一部分骨折，移位大於型：某一部分骨折，移位大於lcmlcm或成角或成角大於大於4545，又称，又称“二部分骨折。二

11、部分骨折。l肱骨解剖颈骨折，肱骨头血循环遭到破坏，肱骨解剖颈骨折，肱骨头血循环遭到破坏，常发生肱骨头缺血坏死；肱骨外科颈、大结常发生肱骨头缺血坏死；肱骨外科颈、大结节、小结节骨折。节、小结节骨折。l 第型：在第型根底上，合并大结节或小结节移位骨折，又称“三部分骨折 。l如合并两个结节骨折，移位均大於1cm，肱骨上端分成四个分别的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。归属 “四部分骨折。l第第IV型大结节骨折型大结节骨折 ：第：第I型中大结节骨型中大结节骨折移位，或单纯大结节移位骨折。大结节折移位，或单纯大结节移位骨折。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的有三个面做为冈上肌、冈下肌和

12、小圆肌的附着点。外伤时可呵斥整个大结节骨折，附着点。外伤时可呵斥整个大结节骨折，也可为大结节的一个面撕脱骨折，阐明肩也可为大结节的一个面撕脱骨折，阐明肩袖有纵行撕裂。袖有纵行撕裂。l第第V型小结节移位骨折型小结节移位骨折 ：单独小结节：单独小结节撕脱骨折，移位大於撕脱骨折，移位大於1厘米，也属厘米，也属“二部分二部分骨折。骨折。l 第VI型：是指肱骨上端骨折合并盂肱关节完全脱位。在“二部分或“三部分骨折脱位中，肱骨头尚有一定的血供。在“四部分骨折脱位中，肱骨头血供蒙受破坏，多发生肱骨头缺血坏死。 肱骨外科颈下12cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤肱骨

13、干下段骨折易发生骨不连l直接暴力 l 打击伤 横行骨折l 挤压伤 粉碎骨折l 火器伤 开放骨折l 多段骨折肱骨中肱骨中1/3病病 因因l传导暴力跌倒跌倒地面还击暴力地面还击暴力跌倒跌倒体重体重斜行骨折斜行骨折螺旋形骨折螺旋形骨折中下中下1/3病病 因因l旋转暴力投掷手榴弹投掷手榴弹标枪标枪掰腕掰腕中下中下1/3螺旋形骨折螺旋形骨折移移 位位l三角肌止点以上,胸大肌止点以下胸大肌胸大肌背阔肌背阔肌大圆肌大圆肌近折端向内近折端向内向前移位向前移位三角肌三角肌喙肱肌喙肱肌肱二头肌肱二头肌肱三头肌肱三头肌远折端向外远折端向外向近端移位向近端移位移移 位位l三角肌止点以下三角肌三角肌近折端向前近折端向前

14、向外移位向外移位肱二头肌肱二头肌肱三头肌肱三头肌远折端向远折端向近端移位近端移位移移 位位l肱骨干下1/3骨折l l 暴力作用方向暴力作用方向前臂肘关节位置前臂肘关节位置成角、短缩及成角、短缩及旋转畸形旋转畸形假设合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂旋后妨碍，手背桡侧皮肤觉得减退或消逝(一一)手法复位，外固定手法复位，外固定1麻醉麻醉 部分麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。部分麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2体位体位 在骨科牵引床上仰卧位。在骨科牵引床上仰卧位。3牵引牵引 助手握住前臂，在屈肘助手握住前臂，在屈肘90度位，沿度位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝

15、施力作反牵引。引。4解剖复位或功能复位。解剖复位或功能复位。 治 疗5外固定 复位胜利后，中度牵引力维持对位，选择小夹板或石膏固定。(1) 小夹板固定： 成人 68周 儿童 46周 (2) U形石膏固定： l(二二)切开复位，内固定切开复位，内固定l1手术指征手术指征l (1) 手法复位失败手法复位失败l (2)骨折分别移位，骨折端有软组织嵌入骨折分别移位，骨折端有软组织嵌入l (3)合并神经血管损伤。合并神经血管损伤。l (4)陈旧骨折不愈合。陈旧骨折不愈合。l (5)影响功能的畸形愈合。影响功能的畸形愈合。l (6)同一肢体有多发性骨折。同一肢体有多发性骨折。l (7)812小时以内的污染

16、不重的开放性骨折。小时以内的污染不重的开放性骨折。(三三) 康复治疗康复治疗l术后抬高患肢，早期康复，自动握拳。l23周后，锻炼腕、肘和肩关节的功能，逐渐添加活动幅度。l68周后，作肩关节旋转活动。l在锻炼过程中，留意检查骨折对位、对线及愈合情况。l骨折临床愈合去除外固定。内固定物在半年以后取除，假设无不适可不取出。l配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖要素。解 剖 概 要 在肱骨髁前方有肱动脉、正中神经经过，被覆坚韧的肱二头肌腱膜，后方是肱骨。骨折后，神经血管束容易遭到损伤

17、。在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，也可因肱骨髁上骨折的侧方移位遭到损伤。解剖概要 在儿童期，假设骨折线穿过骺板，有能够影响骨骺的发育，因此常出现肘内翻或外翻畸形。分分 型型l肱骨髁上骨折多发于儿童 512岁，根据暴力和骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型 90% 。l外伤史外伤史l肘部肿痛、瘀斑，肘后突出，肘部肿痛、瘀斑，肘后突出，于半屈位于半屈位l骨摩擦音及异常活动，可触骨骨摩擦音及异常活动，可触骨折断端，肘后三角关正常。折断端，肘后三角关正常。l检查神经血管功能。检查神经血管功能。lX-ray。 l治疗治疗l(一一)手法复位外固定手法复位外固定 l用后侧石膏托固定，肘屈90 位。l4-5

18、周后，骨折临床愈合去托，练功。l肿胀严重，暂用石膏托固定，抬高患肢，消肿后复位，或行尺骨鹰嘴悬吊牵引。夹板固定l(二) 手术治疗l (1)手法复位失败。l (2) 开放性骨折。l (3)有神经血管损伤。 l 康复治疗 抬高患肢，留意血运，早 期握拳，4-6周肘屈伸活动有内固定2周。l 5 P 征征l多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨髁上骨折。 临床表现和诊断临床表现和诊断 部分肿痛，肘后凸起，皮下瘀斑，肘后可扪到骨折端。 X线片示近折端在后，远折端向前移位，或伴有向尺侧或桡侧移位，骨折线由后下斜向前上。 治疗与伸直型一样，但复位的方向相反。肘关节屈曲40度左

19、右行外固定，46周后开场自动练习肘关节屈伸活动。 l儿童肱骨髁上骨折，如桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并骺板损伤，骨折愈合后，可出现肘内或外翻畸形。轻度畸形可在儿童生长发育过程中逐渐纠正。严重畸形合并功能妨碍者，在1214岁可作肱骨下端截骨矫形术。l肘关节脱位发生率仅低于肩关节。应早期复位，肿胀影响前臂血运，发生缺血性肌挛缩。l分类: 桡尺骨移位在肱骨下端的方向l前、后、内、外脱位l后脱位最常见病因及分类 脱位机制：上臂伸直位，手掌着地，暴力传送至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用(过伸)，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。肘关节前关节囊撕裂，及侧副韧带损伤。重度后移，可有正中神经与尺神经

20、牵拉损伤。临床表现与诊断临床表现与诊断l外伤病史外伤病史l肘部肿痛，半屈位，弹性肘部肿痛，半屈位，弹性固定。固定。l肘部三点失去正常关系肘部三点失去正常关系lX线检查可明了脱位及合并线检查可明了脱位及合并骨折骨折l肘关节脱位可合并侧方脱肘关节脱位可合并侧方脱位，神经损伤、尺骨冠突位，神经损伤、尺骨冠突骨折，前脱位可有尺骨鹰骨折，前脱位可有尺骨鹰嘴骨折。嘴骨折。 治治 疗疗l又称牵拉肘，见于5岁以下儿童l桡骨头发育不全，肌力薄弱，环状韧带松弛l提拉小儿前臂，肱桡关节间隙被牵开，桡骨头前移，环状韧带即嵌入关节间隙，构成桡骨头半脱位。l1上肢被牵拉病史上肢被牵拉病史l2小儿哭泣，回绝小儿哭泣，回绝运

21、用患肢及触摸。运用患肢及触摸。l3患肘略曲位，前患肘略曲位，前臂旋转受限，桡骨头臂旋转受限，桡骨头处压痛。处压痛。l4X线检查阴性线检查阴性治治 疗疗l手法复位l术者一手握患肢腕部，另手拇指压在桡骨头，轻度牵引下，旋转前臂，可感到细微的弹响声，即告复位。小儿能用患手取物，阐明复位。复位后不用固定，告诫家长不可再牵拉，以免再发。l前臂由桡、尺二骨组前臂由桡、尺二骨组成，两端有上、下桡成，两端有上、下桡尺关节相连，中间被尺关节相连，中间被骨间膜加固。旋转活骨间膜加固。旋转活动是前臂的独有功能动是前臂的独有功能，以中立位为基点，以中立位为基点，旋前旋后幅度之和可旋前旋后幅度之和可达达170左右。左右

22、。l 旋前 中立位 旋后 l骨间膜是一坚韧的纤维组织，附丽于桡、尺骨间嵴，纤维走向由桡骨斜下尺骨，因此在传达暴力下，桡骨骨折平面高于尺骨骨折，或 一侧骨折，另一侧为上或下端的脱位。l桡、尺骨干附有众多肌肉，功能复杂屈伸，旋转，因此骨折后，导致复杂的移位，治疗非常困难。l1直接暴力直接暴力l2间接暴力间接暴力 l3改动暴力改动暴力l部位部位l上、中、下上、中、下 1/3临床表现和诊断临床表现和诊断l外伤史外伤史l疼痛、肿胀、畸形及功能妨碍。疼痛、肿胀、畸形及功能妨碍。l骨摩擦音及异常活动，骨擦音骨传导音减弱骨摩擦音及异常活动，骨擦音骨传导音减弱或消逝。或消逝。l X线片应包括肘、腕关节，可明确骨

23、折类型，线片应包括肘、腕关节，可明确骨折类型，及能否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。及能否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。l尺骨上尺骨上13骨干骨折合并桡骨头脱位，称骨干骨折合并桡骨头脱位，称为孟氏为孟氏(Monteggia)骨折。骨折。l桡骨干下桡骨干下13骨折合并尺骨小头脱位，称骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏为盖氏(Galeazzi)骨折骨折治治 疗疗 原原 那么那么(一一) 手法复位外固定手法复位外固定麻醉后，仰卧，肩外展麻醉后，仰卧，肩外展90，肘屈曲，肘屈曲90位位桡骨上桡骨上1/3骨折前臂旋后位；中骨折前臂旋后位；中1/3骨折中立位；骨折中立位；下下1/3骨折中立位骨折中立位夹挤分骨，

24、端提挤按夹挤分骨，端提挤按 ，折顶盘旋，折顶盘旋 l在双骨折中，先整复稳定性骨折横断l不稳定型双骨骨折，应手术治疗l孟氏骨折先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折l盖氏骨折先整复下桡尺关节脱位，后整复桡骨骨折l夹板固定，用三角巾悬吊患肢l石膏托固定用前、后侧石膏夹板，肿胀衰退后，改为石膏管型固定l普通在8-12周达临床愈合(二二)切开复位内固定切开复位内固定(1)手法复位失败。手法复位失败。(2) 开放性骨折。开放性骨折。(3)合并神经、血管、肌腱损伤。合并神经、血管、肌腱损伤。(4)同侧肢体有多发性损伤。同侧肢体有多发性损伤。(5)陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。(三)康复

25、治疗 抬高患肢，留意察看肢体肿胀程度、感 觉、运动功能及肢端血供情况 2周 手指 腕关节活动 4周 肘 肩关节活动 810周 骨折临床愈合 前臂旋转活动解剖概要l桡骨下端关节面上3cm以内的骨折l松质骨与密质骨的交界处l关节面掌倾角(1015)和尺倾角(2025)l下尺桡关节l桡骨茎突高于尺骨关节面11.5cm病因与分类病因与分类l多为间接暴力，跌倒，手部着地。l伸直型骨折Colles) 向背侧移位l屈曲型骨折Smith) 向掌侧移位l桡骨下端背掌侧缘骨折伴腕关节脱位Barton) 受伤机制l前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地。l直接暴力 ，打击桡骨远端背侧。l青少年骨骺未闭合为骨骺分别。临床表现和诊断临床表现和诊断l腕部肿痛，活动受限，可见