小儿股骨近端骨骺损伤的治疗及并发症处理

1、小儿股骨近端骨聽损伤的治疗及并发症处理作者：郭立民，赵刚，王积光摘要：目的探讨儿童股骨近段骨師损伤的治疗和相关并发 症及处理。方法 回顾经x线诊断明确的11例股骨近端骨肪损伤患 者的临床资料。其屮男7例，女4例；年龄59岁，平均6.5岁。 主要症状为局部疼痛、患儀侧下肢屈膝、屈槻及外展受限，手术治疗 10例，非手术治疗1例。结果10例患者痊愈，1例出现股骨头 囊性变。结论股骨近端骨肪损伤宜及早行手术复位内固定术，可减 少并发症的发生。关键词：股骨；骨飾损伤；治疗；并发症儿童期锻部骨折中的骨聽损伤非常罕见，一旦发生，常合 并严重损伤和产生许多骯部并发症。我们对1990年以來收治的11例 患者进行

2、了观察和随访，结果报道如下。1临床资料本组患者11例，男8例，女3例；年龄59岁，平均年 龄6.5岁。9例为机动车车祸伤，2例为高处坠落。6例合并软组织 广泛损伤，2例合并同侧及对侧股骨干骨折，1例合并右下肢胫腓骨 骨折。根据salter氏分型1, i型损伤1例，ii型损伤6例，iii 型2例，iv型2例。11例患儿经x线证实为股骨头骨師损伤，股 骨颈有不同方向移位。治疗情况：11例患者均先行患肢皮牵引1周 左右后，1例闭合复位，10例行手术复位。手术中，游离骨折部位 后复位，在c型臂x线机指示下，通过大粗隆外下方交叉穿入23 枚细克氏针达骨肪2/3深处，牢固固定。术后锻人字石膏固定68 周，

3、随访最长9年，最短1年，平均随访3年8个月。9例患儿无口 觉症状，活动及形态正常；1例非手术患儿9年后股骨头出现囊性变, 偶感锻部疼痛，步态跛行，患肢缩短4 cm；另1例手术治疗患儿械 部无疼痛，但步态跛行，崽肢缩短3 cm,股骨头出现缺血坏死征象, 肪线尚清晰。2讨 论2.1病例特点及骨飾区损伤机制探讨股骨头骨肺损伤的 发病率极低。国外骨飾损伤主要以晓骨下端骨飾分离为主，而国内则 以肱骨内、外侧繰及尺骨鹰嘴和橈骨颈为主。国外报道2股骨头 骨肪损伤的发生率约（23）/10万，以男性多见，约为女性的2.5倍3。 股骨头骨肪损伤的原因很多，冃前认为可能与机械性、内分泌性、代 谢性、创伤性因素及炎症

4、有关2。笔者所观察到的11例患者中， 以机械伤和创伤性因素为主，1例病因尚不清楚，考虑可能与代谢性 因素有关，与资料报道较一致。股骨头借助生长与股骨颈相连，这一 区域的稳定性取决于软骨膜、软骨膜环、经肪胶原、肥大区高度、乳 头状突起及生长板的倾斜角度。任何削弱这一复合结构的因素都可导 致正常负重所产生的剪切应力破坏该解剖整体性，从而发生股骨头骨 肪损伤。2.2股骨头骨肪损伤的诊断早期诊断对于股骨头骨肪损 伤的治疗及预后有着非常重要的意义。股骨头骨肪损伤最突出的临床 表现是豔关节外展、内旋受限及部分屈曲功能丧失。競关节被动屈關 引起大腿外展与外旋，且损伤越严重、生理功能受限越明显。影像学 资料对

5、诊断具有不可或缺的作用，x线片必须包括双侧競关节的止侧 位片。病变早期可发现生长板增厚不规则，而股骨头颈相对位置关系 正常，前后位片可见股骨头骨肪经上颈线横切部分减小，生长板高度 降低，下舒端变白即所谓"steel征"。此外，检查关节间隙亦很必要， 关节间隙变窄意味着有软骨降解存在，并且预后明显不良，侧位片更 能显示病变，即使是轻微的移位也易发现。股骨头骨飾损伤发生后， 由于常伴发有广泛的软组织和骨骼的损伤，有明显的相关症状及体 征，因此很易掩盖骨肪损伤的表现。在笔者所观察的患者中，其中1 例主要以胫腓骨的粉碎性骨折和同侧股骨干下端骨折就诊，在外院仅 摄胫腓骨及股骨下段正侧

6、位片，但检查患儿有锻关节的外展、内旋受 限。我们给予双韻平片检查后，发现了同侧股骨近端骨飾的iv度损伤, 从而避免了严重并发症的出现。因此，提示我们对于下肢损伤的患儿, 需注意股骨近端的骨飾损伤，特别是i度损伤，必要时需行ct检查。2.3股骨近端骨肪损伤的治疗体会由于儿童股骨近端的 解剖特点，骨折的愈合和预后与成人不完全相同，治疗方法也有明显 的特殊性。早期诊断及早停止负重活动，避免损伤加重是治疗中最重 要的环节4。患者入院后即早行皮牵引以缓解肌肉痉挛及可能并发 的滑膜炎，首要措施是手术固定，目的在于阻滞生长板、消除薄弱连 接。本组中10例手术病例均为强大暴力所致，且伴有其他部位的严 重损伤，

7、轻度外旋，圆韧带完整，考虑与儿童骨膜、软骨膜坚韧有关, 使损伤的骨舒移位不严重。关节面完整、关节内积血、腔内压力增高, 保守治疗很难达到复位，强力手法治疗会增加关节的损伤，易造成瓠 部并发症，使病情复杂化。对于此类损伤，一旦确诊，如果病情允许, 应争取早期切开复位，选用23极度细而光滑的克氏针，穿过肪板 进行固定。本组9例均未引起骨肪早闭，骨折愈合良好。但也有人 报道5,复位后股骨头缺血坏死率会增加，故是否复位说存在争议。 对于暴力性损伤，笔者认为还是坚持早期行内固定治疗为宜。2.4可能的并发症及其处理 儿童股骨颈骨折，约50%发 生不同程度的并发症，60%的患儿可发生一种或数种并发症6,此

8、种类型的骨折往往预后不良。可能发生的并发症主要为：a）软骨溶解, 系经透明软骨急性坏死发展而來，最终导致关节间隙狭窄与关节僵直 7。女性的发生率是男性的25倍，对此种并发症的出现曾经认 为是针穿透关节而引起，但在给予外科治疗的患者中亦发现软骨溶 解。本组治疗屮的1个女性患儿行手法复位后偶感髓部疼痛，步态跛 行，术后5个月x线示，股骨头肪、干聽端出现不规则的骨密度增 高和骨飯缺血坏死现象。因此，对于软骨溶解改变的原因值得进一步 探讨，轻度感染亦应考虑。目前对此并发症的处理主要是解除负重、 缩小运动锻炼损害的范围，以及用非笛体炎抗炎药，必要时行手术探 查；b）股骨头缺血坏死为一潜在并发症，发生率高

9、达80%90%。目 前认为手法复位、骨肪分离移位的大小以及不恰当的复位固定导致骨 肪软骨内血供受损从而引起股骨头缺血坏死。本组患者中1例手法 复位患儿发现股骨头囊性变，另1例骨肪分离移位超过1/2亦出现股 骨头坏死，考虑可能与股骨头部的血供严重受损有关。因此要求必须 有最佳的内固定位置以及尽量限制内固定数目至2个，从而最大限度 减少了阻断血供的危险及坏死的发生。木组患者并发症发生率较低得 益于术前仔细分析x线前后位及侧位片，准确地判断了移位程度和 方向，选择了理想的固定位置（我们的固定是垂直于骨肪线并局限于 股骨头中央部的前后位及侧位进针，避开了股骨头的上外部，因此处 易损伤断面口固定的失败率

10、最高），故坏死发生率较低。由此可见，有必要提高对股骨近端骨飾分离的治疗方法和方 式的认识，重视对其长期随访，特别是年龄较小的患儿，以便即早矫 正骨肪早闭引起的肢体畸形。参考文献：1 aune ak, ekeland a, odegaard b, et al.gamma nailvs compression screw for trochanteric fermoral fractures 15 reoperations in a prospective, randomized study of 378 pationts j .acta orthop scand, 1994, 65： 12713

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