消毒供应中心

1、一、相关工作制度消毒供应中心工作制度一、按各科室需要配置各种物品，根据使用情况及时调整基数，保证临床工作需要和减少无效储备。二、每日定时下收下送，保证无菌物品的供应。三、供应的无菌物品应标明品名、灭菌日期、失效日期、责任人、锅号、锅次。凡灭菌物品外观检查不合格或超过有效期必须重新检查，包装后再做灭菌处理。四、各种器材、敷料准备均应达到标准要求。五、一次性无菌物品专人管理、专屋放置。一次性无菌物品应先拆除外包装方可进入无菌物品存放区。六、建立无菌物品账目及请领、发放、报损制度，定期清点并上报有关部门。七、高压蒸汽灭菌器每日运行前应进行安全检查，开始灭菌运行前空载进行B-D试验；每锅测试效果，每周

2、一次生物监测，并记录。植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后方可发放，并记录。低温灭菌每批次进行生物监测，并记录。八、已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以防混淆。九、每月发放满意度调查表，征求临床科室对供应工作的意见及建议，及时完善工作规程，满足临床工作的需要。十、建立停电、停水、停汽、泛水及灭菌器出现质量问题时紧急风险预案，完善突发事件处理流程。十一、严格执行各区的工作流程及操作规程。十二、严格执行消毒供应中心的消毒隔离及感染管理制度。 消毒供应中心医院感染管理制度一、周围环境宜清洁、无污染源、区域相对独立；通风采光良好。二、建筑布局应分为办公区域和工作区域。工作区域分去污区、检查包装

3、灭菌区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障，去污区和检查包装区设立人员出入缓冲间和物品通道。三、建立健全各项规章制度：包括工作管理、消毒隔离、监测、仪器与设备管理、职业防护、质量控制过程的记录和突发事件的应急预案，并具体落实，确保医疗用品使用安全。四、做好个人防护，戴口罩、帽子、手套等。供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称、规格数量、回收者等。五、按规定的路线由专人，用污物回收车进行回收，用具每日清洁。清点分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品回流。六、灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，不得过期。存放架必须离地面20-25cm，距离天

4、花板50cm，离墙5-10cm处存放。七、灭菌物品存放的有效期：在温度低于25、湿度低于60的存放条件下，棉布包装有效期为7天，医用医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期为6个月，使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期为6个月。八、一次性使用无菌医疗物品必须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。棉球、棉签、纱布批号改变应送微生物实验室检测。九、做好消毒灭菌的各项监测工作。消毒供应中心消毒隔离制度一

5、、室内布局和人物流向合理，不得逆行，去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区分区明确。二、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要更衣换鞋。三、污染物品、清洁物品、未灭菌物品、已灭菌物品及其清洗工具，装卸器具输送车辆必须严格分开，每日用前用后均应清洗消毒。四、可重复使用的医疗器械、器具和物品使用科室必须进行去污处理后，交供应室清洗、消毒、灭菌和供应。五、特殊污染器械如：被朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械、器具和物品按卫生部WS310标准执行。六、工作人员严格执行手卫生规范，不得跨区工作，非操作人员不得进入工作间，灭菌物品按时间顺

6、序摆放，灭菌后物品转送走无菌通道。七、每季对空气、无菌物品、台面及工作人员的手等进行一次细菌学监测，结果存档。八、对科内消毒灭菌器械进行常规监测，定期维修保养与检测，并做好记录，确保使用安全。消毒供应中心质量管理追溯制度1、 定期清领各类物品，建立账目，指定专人保管，定期清点流动性较大的物品，如一次性输液器、注射器等，固定财产每季清点一次，做到账物相符。每半年科内账物大盘存一次，如有账目与实物不符，应查明原因。2、 常用器械与物品必须班班交接，并登记签名，如有遗失由当班者追查处理，做到上下班交接清楚。3、 借出物品必须登记签名，及时催还，如有遗失或破损应填写物品遗损报销单，按医院规定赔偿。消毒

7、供应中心感染管理监测制度一、灭菌效果的监测制度（1） 灭菌器每次灭菌过程均应进行物理监测，并有关键参数记录。（2） 每个灭菌包进行化学监测。（3） 脉动真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅空载进行B-D试验，合格后方可进行灭菌。（4） 每周对灭菌器进行生物监测。植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后方可发放，并记录。灭菌器新安装、移位和大修后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。经环氧乙烷灭菌的物品，每批次进行生物监测，并待结果合格后方可发放。（5） 凡监测不合格，应立即停用灭菌器，查找原因，监测合格后重新启用灭菌器。（6） 对医疗器械进行灭菌效果的监测。二、环境卫生学监测制度每月对无

8、菌物品存放区的空气、物体表面及工作人员的手进行监测，监测结果符合中华人民共和国国家标准。卫生监测标准范围空气（cfu/m3）物表（cfu/cm2）医务人员手（cfu/cm2）无菌物品存放区200510检查包装灭菌区5001010消毒供应中心库房管理制度1、 库房专人负责。2、 库存物品必须分类定点存放，便于发放和清点，做到帐物相符，定期核对。3、 按批号依次发放，做到先入库先发、后入库后发，保证质量。4、 定期开窗通风，保持干燥，防止物品潮湿霉变。5、 定时卫生保洁和空气消毒，配备灭火设备，以防意外。6、 尽量避免人员流动，减少进出人员。消毒供应中心财产管理制度1、 定期清领各类物品，建立账目

9、，指定专人保管，定期清点流动性较大的物品，如一次性输液器、注射器等，固定财产每季清点一次，做到账物相符。每半年科内账物大盘存一次，如有账目与实物不符，应查明原因。2、 常用器械与物品必须班班交接，并登记签名，如有遗失由当班者追查处理，做到上下班交接清楚。3、 借出物品必须登记签名，及时催还，如有遗失或破损应填写物品遗损报销单，按医院规定赔偿。消毒供应中心借还物制度1、 各科室临时借用物品，需在消毒供应中心电脑录入，注明借物科室、姓名、日期、名称、数量。2、 临时借用的物品，如各种穿刺包、缝合包应在24小时内归还，静脉切开包、气管切开包等随借随还。3、 所借物品应清理、包装好，及时送回收物组，经

10、收污处理后到发物组办理还物手续。灭菌器安全管理制度1、 使用灭菌器时，应严格执行各项灭菌操作规程。2、 灭菌器在使用前，应认真检查灭菌设备是否完好。3、 灭菌器使用过程中，应随时观察温度、压力值的变化。4、 灭菌过程中，如遇停电、水、汽时，应立即按复位键或退出键，然后关闭电源或汽源，待压力正常后再重新灭菌。5、 灭菌过程中，严格控制灭菌器进汽压力，切勿超压。6、 灭菌过程中，如遇设备故障应立即停机，待检修合格后，再重新开始灭菌。7、 灭菌结束后，应及时关闭灭菌器电源和汽源。8、 定期检查灭菌器电源、管道、密封圈及安全阀性能，确保灭菌器运行安全。消毒供应中心与手术室手术器械交接制度为了保证器械清

11、洗质量，有效控制医院感染的发生，特制定消毒供应中心与手术室手术器械交接制度，内容如下：1、 手术室与供应中心应设定专人进行手术器械的管理。2、 所有手术器械使用后要按院感要求进行初步处理，进入供应中心的器械不得有明显血迹和污迹，清点数目，检查性能良好，包括器械螺帽等细小部件，与器械包卡片基数相符后，与专人进行交接。3、 消毒供应中心定时派专人到手术室交接手术器械。4、 消毒供应中心应保证手术器械的清洗、灭菌质量，保证手术器械数目齐全、性能与功能良好。5、 消毒供应中心应及时清洗、灭菌手术器械，保证手术器械的正常供应。6、 消毒供应中心与手术室应加强沟通协调，及时解决手术器械交接班中出现的问题，

12、防止手术器械供应不及时。外来器械管理制度1、 外来器械厂家应相对固定，相同类型的手术器械限1-2家，便于使用和管理。医院相关部门应检验器械供应商及其所供器械合格的资质证件，将同意使用的器械商家以文字形式通知供应中心备查。2、 器械提供部门应协助完成器械的清洗管理工作，供应中心负责监管。器械提供部门应将提供的器械清单并附相应器械的图片提供给供应中心备存。3、 外来手术器械应在手术前24-36小时送到供应中心回收清洗间。供应中心建立外来器械登记本，记录日期、厂家、手术名称、器械份数，器械商签名。清洗后，由器械商清点，并在清单上签名完成本包器械完整性的确认，再由供应中心工作人员负责规范包装、灭菌。清

13、单一式两份，一份随包内器械灭菌，供手术时核对，一份供应中心留存。凡不能按时送到，错过清洗灭菌时间的，供应中心慨不负责。4、 消毒供应中心只负责对外来器械的清洗、包装、灭菌、监测负责，不负责器械商提供器材在临床的可使用程度。器械提供商必须提供规范、无锈、无污、性能正常的器材，器械必须清洁干燥，不得有血迹与污垢，器械盒应符合灭菌要求。对需要特殊清洗及灭菌的器械必须清洗前与供应中心工作人员交接清楚，否则引起的损失由器械商自行负责。5、 消毒供应中心工作人员有权拒绝接收不合格的器械及不规范的包装容器，灭菌包重量不能超过7公斤。超重大包请分包包装。6、 对植入性手术器械必须按照植入性器械流程完成生物监测

14、工作。监测合格方可放行。同时供应中心将生物监测的试管标签及爬行卡贴在植入物监测登记本上，待手术室送来使用者资料再将表格补充完整，以便追溯。7、 医务科、医院感染管理科必须履行职责，定期对制度执行情况进行监督、检查、考核。消毒供应中心查对制度1、 回收器械时，应与下收下送人员认真清点，查对数量、质量及预处理情况。2、 清洗器械时，应根据材质、清洁度选择合适的清洗流程。3、 包装物品时严格执行双人核对，核对各器械数量、质量及清洁度，方可包装。4、 包装完毕后检查包装质量是否符合要求：外包装清洁、干燥、无破损，标识清楚。5、 灭菌完毕卸载物品时查对包外化学指示胶带变色情况、物品外包装干燥度、科室名称

15、、灭菌日期、失效期。6、 无菌物品发放时，应查对物品外包装质量、科室、品名、数量、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、责任人及灭菌指示胶带变色情况。消毒供应中心一次性无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备科统一采购，使用科室不得自行采购。医院必须从具有“三证”的企业采购合格的产品二、库房专人负责并建立登记账册，记录名称、规格、数量、生产批号、灭菌日期、失效日期、生产许可证、生产企业等信息。三、对入库的一次性无菌物品进行质量验收。验收时，厂家必须提供检验合格证；物品外包装清洁，标识清楚，没有污渍、水渍、破损、霉变。四、一次性无菌物品专人管理、专屋放置。五、一次性无菌物品应先拆除

16、外包装方可进入无菌物品存放区。物品存放于清洁阴凉干燥通风的库房中，柜架必须离地2025，离天花板50，离墙5.分类放置，固定摆放，并有标牌。六、物品按有效日期摆放和发放，发放时及时填写记录单，记录发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发物人、接物人。七、如发现不合格产品或质量可疑时，应立即停止使用，并及时报告设备科以及当地药检部门，不得自行作退、换货处理。消毒供应中心物品召回制度1、 对供应的灭菌物品种类、名称、数量应有去向登记。2、 灭菌器生物监测不合格，必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品。迅速查找原因，重新处理。对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，进行跟踪观察，同

17、时向相关上级部门汇报备案。三、若临床科室使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品。迅速查找原因，重新处理，再次进行相应监测。消毒供应中心设备管理制度一、各类仪器应设专人操作和维护。工作人员未经科室管理人员同意，不得私自换岗。二、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。三、仪器操作人员应严格按照操作规程做好日常维护保养工作，发现异常及时上报管理者，严禁擅自拆卸。四、每月管理小组与仪器操作负责人对各类机器进行自查1次。五、对贵重大型仪器如高压蒸汽灭菌器，低温灭菌器，半自动及全自动清洗装置等，每日由操作人员进行日常保养并记

18、录应每半年向设备维修科申报进行检修1次.六、高压蒸汽灭菌器、安全阀、压力表每年定期进行年检。七、建议仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。消毒供应中心物品（器械）管理制度1、 消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节，必须遵循成本最小化、产出率最大化、设备利用最大化、耗损最小化原则。2、 可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取、统一管理、统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。3、 各科根据实际需要，统一配备所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定储存量，及时调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。4、

19、 认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，节约原材料，防止积压浪费。5、 一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划，医院统一采购，消毒供应中心统一发放。根据各类物品储存要求，分类入库，不得混装。6、 加强成本核算，建立物资清点制度，根据工作量大小设立专（兼）职物资管理员，每天统计各种包的清洗、包装、灭菌以及设备使用率等，加强材料、一次性医疗用品、清洗、包装、灭菌等费用的核算。7、 所有物资、库房应建立入库、出库登记记录。每月大清点一次，核对账目，做到日清月结，使账账相符、帐物相符。消毒供应中心征求临床意见制度1、 每月发放满意度调查表，征求临床科室对供应工作的意见及建议

20、，及时完善工作流程，满足临床工作的需要，同时及时了解所供应器材使用情况。2、 遇到临床科室临时反应意见，及时到相关科室，并根据具体情况，再作协商以达到共同解决问题的目的。3、 消毒供应中心因工作需要，需要临时改进工作，又需要临床科室配合时，立即通知相关科室。4、 对临床科室所反馈情况，认真对待，工作需要改进时应及时整改，同时与相关科室取得联系以达到共识。5、 需要与职能科室协调解决问题，与相关科室取得联系，共同商讨解决问题的办法。消毒供应中心突发事件应急管理制度1、 在医院、护理部领导下进行突发事件应急处理的工作。2、 常备各类穿刺诊疗包及各类抢救医疗用品，每日清点、检查，保证突发事件发生后的

21、及时供应。3、 接到突发事件通知后立即清理各类穿刺诊疗包及各类抢救医疗用品。4、 组织人员进行相关用品的包装及灭菌工作，及时补充以满足日常医疗工作的需要。消毒供应中心工作人员自身防护制度1、 加强工作人员自身防护教育，防止各类意外事故的发生。2、 在去污区处理物品时，应穿戴个人防护用品：圆帽、口罩、隔离衣、防护手套、专用鞋、面罩，并配备洗眼装置。3、 皮肤表面一旦染有血液、其他体液、各种消毒液及酶，应当立即清洗。4、 不慎被利器刺伤，应按锐器伤处理原则处理。5、 使用压力蒸汽、干热灭菌器时，应具有防止爆炸、燃烧的措施，操作时应戴防护手套、预防烫伤事故发生。6、 使用低温灭菌器时，应保持空气流通

22、，防止环氧乙烷中毒、燃烧、爆炸等意外事故发生。7、 必要时检测环氧乙烷灭菌环境中气体的浓度，防止产生职业伤害。职业暴露防护制度一、医务人员应提高自我防护意识，加强职业安全防护，强化标准预防概念。二、熟练掌握手卫生，正确操作六步洗手法，规范使用速干手消毒剂。三、规范使用手套，脱去手套后立即洗手或手消毒。四、污染物可能发生喷溅时应戴眼罩，或面罩、口罩、穿防护服等。五、被污染的医疗用品、仪器设备、污染的床单要及时处理。六、防止锐器和针头刺伤。七、各种医疗操作应遵守操作规程。八、污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。职业暴露登记报告制度一、医务人员发生职业暴露后应立即进行局部处理。（一）用肥皂液和流

23、水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）如有伤口应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流水进行冲洗，禁止进行伤口局部按压。（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或0.5%碘伏进行消毒并包扎伤口，被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。二、填写医务人员职业暴露报告卡，上报医院感染管理科。三、职业暴露者应提供暴露源的相关资料备案。四、医院感染管理科根据暴露者提供的暴露源的情况及暴露方式、程度、级别等情况，采取相应的处置措施并随访追踪。医务人员利器伤处理制度一、凡医务人员在工作中发生利器伤后，按职业暴露处理流程及时处理伤口并追溯暴露源情况，如果暴露源是血源性疾病传播

24、患者则进入如下流程。二、报告科室负责人，科主任、护士长根据“湖北省医务人员职业暴露情况登记表”的内容现场对伤口情况进行评估，判断暴露级别。三、评估完毕后，科主任、护士长对评估的结果及时记录在 “黄冈市中心人民医院职业暴露报告表”，同时报院感科，填写“湖北省医务人员职业暴露卡”、“湖北省医务人员职业暴露情况登记表”。四、采集暴露者的血样，科室负责人和暴露者持检验结果和暴露源的检验报告以及职业暴露就诊表到感染科接受咨询及治疗。五、科室负责人和暴露者持检验结果和暴露源的检验报告以及职业暴露报告表到感染科接受咨询及治疗。六、感染科必须是科主任和指定的监控医生负责咨询和指导，并填写专家会诊意见。七、科室

25、负责人督导执行会诊意见，相关费用由个人先垫付，治疗结束后，所有费用单据及资料交院感科，由院感科登记存档。八、科室负责人、监控医生、护士、感染科和院感科人员不得泄露暴露者隐私。医务人员分级防护制度一、根据卫生部医院感染管理办法制定医务人员分级防护制度。（一）工作人员上岗着装符合要求。（二）工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤应当立即报告科室负责人及医院感染管理科。（三）进行消毒工作时工作人员应当采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。二、各类人员均应当严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套并洗手，严禁工作人员穿工作服

26、进入食堂、宿舍、图书室和医院外环境。  三、分级防护原则（一）一般防护（基本防护）防护对象：医院普通门（急）诊、预检分诊、普通病房医务人员。防护设备：工作服、外科口罩、手卫生等。防护要求：按照标准预防的原则。（二）一级防护防护对象：发热门（急）诊的医务人员着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：工作服、工作帽、外科口罩、隔离衣、手套、手卫生等。（三） 二级防护防护对象：接触患者或患者污染物的医务人员着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：工作服、工作帽、医用口罩、防护服、手套、鞋套、手卫生等。（四）三级防护防护对象：实施可引发气溶胶操作

27、的医务人员着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：工作服、工作帽、医用口罩、防护服、手套、鞋套、面罩、手卫生等。分级防护原则：防护级别工作服工作帽外科口罩医用防护口罩隔离衣防护服手套鞋套面罩手卫生适用人群一般防护医院普通门（急）诊、预检分诊、普通病房医务人员一级防护发热门（急）诊的医务人员二级防护接触患者或患者污染物的医务人员三级防护实施可引发气溶胶操作的医务人员消毒灭菌管理制度一、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。二、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。三、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。四

28、、消毒器械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。五、实行全院可重复医疗器械集中处置制度，使用后的医疗器械和物品，在去除可见污渍后放入器械回收箱，交供应室处理。六、根据物品的性能选用合适的消毒灭菌方法。七、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按规定每日监测。八、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。九、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。无惩罚性护理不良事件报告与管理制度一、护理不良事件定义护

29、理不良事件是指在护理活动中出现的技术、服务、管理方面的失误，包括发生的用药错误、标本采集错误、院内跌倒/坠床、院内压疮、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件等。护理不良事件包括护理事故及护理差错。二、护理不良事件报告的意义（一）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全。（二）不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对风险及安全事件的识别能力。（三）不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。三、护理不良事件的范

30、围（一）患者在住院期间发生用药错误、标本采集错误、院内压疮、跌倒/坠床、导管滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。（二）因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。（三）严重药物不良反应、输液反应或输血不良反应。（四）严重院内感染。四、护理不良事件报告原则非惩罚性、主动报告的原则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室或个人的有关信息，护理部将严格保密。五、护理不良事件上报的内容及形式（一）上报内容：包括患者一般资料、不良事件发生的时间、地点、

31、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。（二）上报形式：以个人或科室为上报单位。六、护理不良事件的报告形式（一）口头报告：发生护理不良事件后，护理人员（知情者）可以口头向护士长、科护士长或护理部报告。严重护理不良时间时，应立即向护士长、科护士长、护理部口头报告时间情况，节假日应向护理部总值班报告。（二）书面报告：护理人员（知情者）24小时内书面填写护理不良事件报告记录单，个人逐级上报至医患关系办公室和护理部。（三）网络报告：护理人员（知情者）登陆医院电子病历系统，填写护理不良事件报告记录单电子表格，直接从医院电子病历系统报告至医患关系办公室和护理部质

32、控办公室。七、护理不良事件报告激励机制（一）鼓励自愿报告，对主动、及时上报护理不良事件且积极整改的人员或科室，视情节轻重可减轻或免于处罚。（二）积极主动上报护理不良事件的个人或科室，在季度护理质量总结分析反馈大会上给予表扬。（三）及时对收集到的不良报告进行分析，对有关的好建议，给予表扬。特别是在制度、流程再造中献“金”点子，给予奖励。（四）每自愿主动上报一例奖80元。（五）自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定将给予适当奖励。1、对阻止重大安全事故发生的经调查核实后报告者予以200元奖励。2、对护理不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民

33、币80元。护理不良事件报告制度一、各科室建立护理不良事件登记本，定期对护理安全隐患、护理不良事件进行分析、讨论和制定改进措施，由专人负责登记。登记内容包括事情发生的经过、原因、采取的补救措施、后果及改进措施等。二、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。三、发生护理不良事件后，立即向护士长报告，24小时内逐级上报至科护士长及护理部，严重的护理不良事件应立即上报至护理部。四、护理不良事件发生后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。五、一般不良事件（级、级不良事件）为自愿报告的范围。一般要求5个工作日内报告；

34、、级事件（警告事件、不良后果事件）情况紧急者应进行紧急处理，必要时同时口头或电话上报告职能科室参与指导处理，再上报分管院领导，并在24小时内向管理职能科室填写相关上报登记表等。六、护理不良事件发生后，科室在1周内要组织全科有关人员进行讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，明确个人原因及系统原因，制定切实可行的改进措施，并做好记录，以提高认识，吸取教训。七、护理不良事件登记本每月初上交护理部审核，护理部酌情提出指导性意见。八、护理质量与安全委员会每季度对全院的护理不良事件进行讨论、分析、定性，提出整改建议及防范措施，并督促相关科室改进工作。九、鼓励护理人员主动报告护理不良事件，实行无惩罚性管

35、理；对积极采取措施、有效防止和避免缺陷发生者给予一定的奖励；发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处罚。二、岗位职责消毒供应中心护士长职责一、在护理部和科护士长领导下，根据护理部工作计划及质量标准要求，制定科室具体护理工作计划，并组织实施。二、制定本科室各项规章制度、操作规程以及各类人员工作职责。三、督促本科室人员认真学习并执行各项规章制度、技术操作规程及各类人员工作职责，加强工作质量的检查，严防护理不良事件发生。四、卫生部颁发消毒技术规范要求，定期检查灭菌器的效能及进行各种质量监督，发现异常立即上报检修。五、定期检查各种机器的使用、保养

36、及维护工作，发现问题及时与有关部门联系。六、随机抽查临床科室无菌包的质量与内容不符合者，应及时与该科室负责人联系，并退回重新打包。如遇有安全隐患问题，及时与上级部门联系。七、定期组织全科人员进行安全因素分析，把好质量关。八、以临床为中心，进行下收下送工作。每月深入临床科室，了解下收下送的情况，征求意见，改进工作。九、组织本科室人员进行业务学习，开展技术革新，不断提高业务素质和工作效率。十、协助教学老师做好实习护生的带教与考核工作。十一、负责对本科室人员进行考核。十二、加强自身理论学习和技能提高，积极开展科研，撰写护理论文。消毒供应中心护士职责一、在护士长领导下完成中心消毒室的各种常规工作，负责

37、医疗器械的清洗、包装、消毒、保管、登记、发放和回收工作。二、以一切为临床服务的宗旨，实行下收下送，为临床提供热情周到的服务。三、定期检查医疗器械的质量，熟练掌握各种器材、设备的使用及保养，如有损坏，及时维修。四、检查临床科室送来的各类无菌包的质量和内容，不符合要求者，应立即退回，并与该科室负责人联系。五、认真执行各项规章制度及技术操作规程，严防护理缺陷、事故的发生。六、熟练掌握各类物品的物理灭菌及化学灭菌技术。七、积极开展新业务、新技术，不断学习专业理论知识，撰写护理论文。八、指导进修护士、实习护生清洗医疗器械、消毒灭菌以及准备器械包、敷料的工作。去污区工作人员职责1、 上岗前先进入缓冲间更换

38、去污区服装、鞋、帽。2、 物流由污到洁进入检查包装区。3、 每天进行去污区所有洗涤工作的质量检查并有记录。4、 回收用具专用，每天用后清洗、消毒。5、 回收物品按种类分别进行处理，严格执行各类物品、器械清洗流程及清洗机操作流程，不得擅自更改操作步骤。被朊毒体、气性坏疽机突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具、物品按照消毒供应中心管理规范要求的处理流程执行。6、 每天清洗机使用前后均要清除机内污物，清洁机内腔、清洗机表面。7、 清点回收物品数目，如数目有出入要及时与临床科室沟通，以追回、补充物品数目。8、 工作中如被刺伤，按照处理程序处理。9、 去污区内洁具专用。每天用含氯500mg/L

39、消毒液清洁地面两次、擦拭台面一次，并随时保持台面机地面清洁干燥。10、 空气采用静电吸附式动态空气消毒机。11、 严格执行垃圾分类，医疗废物分类存放。12、 区内物品固定放置，保持清洁整齐，每日进行物品性能检查，严格实行交接班，下班前关好门窗和设备电源。检查包装区工作人员职责1、 进入包装区应洗手，更换包装区服装、鞋、帽。2、 每日用含95%酒精棉球擦拭电脑显示屏和键盘；地面、物表每日用含氯500mg/L消毒液擦拭一次。3、 各类物品必须经过合格的去污清洁过程才能进入包装区。4、 包装区工作人员每天检查包装质量和包装区工作，并记录。5、 包装前需严格检查器械、物品的清洁度、质量、性能。6、 各

40、种器材依据其性能进行保养，以延长使用寿命并能充分发挥使用功能。7、 认真执行查对制度，包内物品数目齐全、配套，包内化学指示卡，包外贴条形码，包含物品名称、责任人、锅号、锅次、灭菌日期、失效日期，包装必须符合质量要求。8、 选择合适的包装材料，包布清洁无破损，一用一洗一更换。9、 物品器械包装完毕4小时内及时灭菌。10、 包装区洁具专用，每天清洁物表一次，拖地一次，并随时保持清洁干燥。11、 室内安装空气净化系统，每月进行空气培养，结果达标并留存。12、 室内物品固定放置，保持清洁整齐，每日进行物品性能检查，严格交接班。13、 严格执行交接班制度，下班前关好设备电源。灭菌区工作人员职责1、 服从

41、安排、坚守岗位，严格执行岗位责任制、安全操作规程，并持证上岗。2、 熟练掌握灭菌设备使用原来及操作程序，定期维护保养。3、 每日用含95%酒精棉球擦拭电脑显示屏和键盘；地面、物表每日用含氯500mg/L消毒液擦拭一次。4、 高压蒸汽灭菌器每天运行前应进行安全检查，开始灭菌运行前空载进行B-D试验，结果阴性才能使用。5、 根据物品性能采取正确的灭菌方法，熟练掌握灭菌操作程序，禁止使用脉动真空程序对液体类和不耐热、湿的物品进行灭菌。6、 严格进行物理检测，每日抽查待灭菌包质量，不和要求着当场退回重新包装合格后再进行灭菌处理。7、 严格掌握灭菌程序和灭菌包要求，灭菌包体积不能超过30cm×

42、30cm×50cm，重量不能超过5kg或7kg，灭菌柜装载量不能超过90%，不能少于10%，辅料包放置于灭菌柜上层，器械放置于灭菌柜下层，碗类、盆类倒放或斜放，包装好的物品4小时内灭菌。8、 灭菌过程中不能擅自离开岗位，密切观察灭菌器的运行情况，确保灭菌参数达到要求。严密观察温度、压力、时间，发现问题立即停机、上报、检查、维修处理。9、 未灭菌物品和已灭菌物品分区域放置，拖车严格分区域使用。10、 按要求对灭菌器和灭菌效果进行检测，每周生物检测一次，植入物器械每批次进行生物检测，定期填写监测结果，并将结果妥善保存。11、 定期对灭菌器进行维护、保养、校验，并将记录妥善保存。12、 要

43、爱护灭菌器、灭菌车，做到轻拿、轻放、轻开门、轻关门，每日使用完毕及时清除柜内污垢和积水，保持清洁干净。13、 爱护公共财物，物品固定放置，严格实行交接班。无菌物品存放区工作人员职责1、 无菌物品存放区只限本岗位护士和消毒员进入。进入无菌物品存放区必须在缓冲间更衣帽、换鞋、洗手，缓冲间的两个门不能同时打开。2、 每日用含95%酒精棉球擦拭电脑显示屏和键盘；地面、物表每日用含氯500mg/L消毒液擦拭一次。3、 灭菌物品必须经过严格检查，符合质量要求并充分冷却后，才能放置于固定位置。4、 无菌物品放置于离地面20cm、离墙面5cm、离天花板50cm的存放架上。5、 所有无菌物品按照灭菌日期的先后进

44、行摆放和发放，为灭菌的物品禁止放入室内。6、 发放无菌物品时认真查对物品名称、灭菌日期、物品质量、数量、化学指示胶带变色情况。每日检查有无过期物品、湿包、破包、散包及无标签和标签不清晰的物品。7、 每日清点备用物品，及时添补和补充物品，保证物品供应。做到供应范围内的物品禁止说“无”或“欠”，随时与总务办和护士长联系增加物品。8、 执行三查五对，灭菌后，放置时，发放时查，核对名称、规格、数量、有效期、科室。9、 室内安装空气净化系统，每月进行空气培养，结果达标并留存。10、 严格执行借物制度，填写借物清单并督促按时归还。11、 保持室内清洁干燥，爱护公共财物，物品固定放置，严格实行交接班。下收下

45、送工作人员职责1、 负责全院临床科室所有重复使用的诊疗器械、器具或物品的下收下送工作。2、 下收下送车辆必须洁污分开，分区存放，每日清洁。下收下送过程中应做到专人专车专线运送。3、 下收时不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具或物品进行清点，采用封闭式方法回收，在CSSD的去污区与清洗间工作人员清点、核查，填写回收物品记录单。4、 根据回收物品记录单填写无菌物品发放记录单，按照科室所需物品数量有计划装车，密封存放，及时将物品运送至科室。5、 下收下送过程中严禁无菌、污染物品混拿混放。6、 下收车辆及回收工具用后清洗、消毒，干燥备用；下送车辆使用后清洁处理，干燥存放。卫生员职责1、 在护士长领导、

46、护士指导下完成科室清洁卫生工作。2、 保持各区域清洁卫生符合要求。各区域洁具专用，分开放置，防止交叉感染。3、 地面、物表每日用含氯500mg/L消毒液擦拭一次。4、 服从科室安排，及时完成所分配的各项工作。5、 遵守各项规章制度，参加有关岗位培训。6、 爱护科室公共财产，严禁违规使用或损坏物品。3、 应急预案1、 灭菌过程中停水应急预案停止灭菌查找停水原因联系水电班（5078）密切观察水总表变化重新启动灭菌程序检测记录备案 二、灭菌过程中停电应急预案停止灭菌关闭灭菌器电源总开关查找停电原因联系水电班（5078）等待供电恢复必要时联系外单位灭菌监测记录备案3、 灭菌过程中停气应急预案停止灭菌查

47、找停气原因联系锅炉房（5961）密切观察气总表变化重新启动灭菌程序监测记录备案4、 灭菌过程中泛水应急预案切断电源停止灭菌关闭总水表查找泛水原因联系水电班（5078）清除室内积水等待供水恢复重新启动灭菌程序监测记录备案5、 灭菌器柜门不能开启应急预案观察灭菌器是否存在正、负压，根据不同压力启动相应的异常开门程序6、 灭菌器遇冷气团应急预案停止灭菌查找分析本次失败原因重新B-D试验（1）如果测试合格方进行灭菌；（2）如测试失败，请专家监测灭菌器。维修后，经过B-D试验、化学监测、生物检测合格后，方可再次使用该灭菌器。随时监测灭菌器运行情况，确保灭菌物品的质量。7、 失火应急预案立即报告保卫科（6

48、110）、总值班（8625054）如为电路失火，首先切断电源（配电箱）（1）火势较小时，用备用灭火器及自来水灭火，及时上报总值班、院领导及护理部，协助查明原因；（2）火势较大时，马上拨打“119”报警，并告知准确的方位关好临近房间的门窗，以减慢火势扩散速度撤离易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要资料撤离时走安全通道，确保人身安全。8、 设备故障应急预案1 设备出现故障时尽快查明原因及时解决，如果不明原因，应关闭电源，停止运行。2 报告上级领导，通知相关人员，并协助检修。如果清洗机出现故障，检修期间改为手工清洗，以确保灭菌及时进行；如果灭菌器出现故障，机器内正在灭菌的物品取出重新处理后，换用其它

49、灭菌器灭菌。该灭菌器维修后，经过B-D试验、化学监测、生物检测合格后，方可再次使用。3 维修后的机器再次使用时随时观察其运行情况，确保正常运转。三甲评审院感部分必须掌握的一问一答1、医院感染管理的三级网络是哪几级？答：医院感染管理委员会-医院感染管理科-科内医院感染管理小组。2、兼职监控医生的职责是什么？答：参照<医院感染应知应会手册>3、兼职监控护士的职责是什么？答：参照<医院感染应知应会手册>4、什么是院内感染？答：指住院患者入院 48 小时后在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

50、医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。5、常见的院内感染的部位有哪些？答：上呼吸道、下呼吸道、胃肠道、手术切口感染、血液、泌尿道、皮肤及软组织等。6、何为院感暴发？报告的时限?报哪里？答：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例或 3 例以上同种同源感染病例的现象。(我院对短时间内的设置是 14 天)。科室立即报给院感科、医务科。7、问科内发生疑似感染暴发如何处理？或问院感暴发的处置原则？答：立即报告。处理原则：“边抢救、边调查、边处理、边核实”。控制传染源、切断传染途径、保护易感人群、进行流行病学调查找原因、制定方案。8、什么是消毒？什么是灭菌？或问消毒和灭菌的区别？答：

51、消毒：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。灭菌：指杀灭或清除传播媒介上一切微生物包括细菌芽孢的处理。9、消毒可分为哪几种？答：灭菌、高、中、低水平的消毒。10、不同的等级消毒水平的消毒剂分别有哪些？答：高水平消毒的消毒剂：含氯消毒剂（84）、邻苯二甲醛、过氧乙酸中水平消毒的消毒剂：碘伏、75%酒精低水平消毒：通风换气、冲洗或使用季铵盐类消毒剂。11、含氯消毒剂在使用中应注意什么?如何配制？答：防挥发，每天更换，配置后监测浓度合格方可使用。配制方法：500 /L=84 液 10ML：清水 1000ML 。 用于普通诊疗用品及物表消毒；12、哪些用品需要消毒？哪些需要灭菌？答：（

52、1）进入人体组织或器无菌器官的医疗用品必须灭菌；（2）各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌；（3）凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。13、什么是手卫生？答：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。14、卫生手消毒和外科手消毒的区别是什么？答：卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。卫生手消毒监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。外科手消毒：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除手部暂居菌和减少常居菌的过程。外科手消毒监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2 。15、洗手的时间是多少？答：整个洗手流程 40-60 秒；六部揉搓时间不

53、得少于 15 秒，每一步揉搓 5 下。16、什么情况下洗手、什么情况下使用手消毒剂？答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。17、在什么情况下必须先洗手，再进行手卫生消毒？答：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。18、洗手的指征（国家颁布的标准）或问什么情况下要洗手？答：三前：接触患者前；清洁（无菌）操作前；处理药物或配餐前。四后：接触患者后；接触患者周围环境及物品后；血液、体液污染后、摘手套后。或二前三后（WHO 标准）19、问手卫生的重要时刻