医疗质量管理措施

1、医疗质量管理措施医院医疗质量管理办法医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责， 严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院 医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关 系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主 题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院 医疗质量管理措施。一、指导思想 以 三个代表”的重要思想为指导，运用现 代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、 宗旨，始终把 以病人为中心”、以质量为核心”放在医院管 理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。二、目标任务 （一）遵循 以

2、病人为中心的”的原则，督 促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以 最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。（二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错， 为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机 构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。（三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质 量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，实施医疗质量的全程控制。（四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平 与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前

3、提 下，实现社会效益和经济效益同步增长。三、管理内容 医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的 能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程， 其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现 质量管理目标的其它活动。（一）基础质量 1、医疗机构硬件 医院的硬件是医疗 质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、 设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。2、质量管理体系医院质理管理体系是医疗质量实现的 决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责 任、质理管理制度、质量管理措施等内容。3、医疗服务质量医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保

4、障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效 果及对病人权利的维护等。（二）环节质量 1、诊疗环节质量 诊疗环节质量是医 疗质量的核心内容。以评估诊疗程序的规范和诊疗效率为重点，评估内容为 医院诊疗过程中的门依环节质量、住院环节质量、急诊环节 质量、护理环节质量等。2、医技环节质量 医技各专业科室的技术性较强，根据 不同专业的技术要求，为保证各专业科室的环节质量，在评 估医技科室工作质量时，主要检查相应的质量指标、工作规 范、管理制度、具体措施的执行情况及医技影像图片质量标 准。3、医院感染控制环节质量医院感染控制贯穿于医疗机构整个业务环节，本办法着重对医院感染控制的制度、培训、关键部

5、位的设置、消毒隔离、抗生素应用和医疗废物处置等 均照规程办理。（三）终末质量 1、总体终末质量总体终末质量反映 医院的基本医疗服务效果，内容包括诊断质量、治疗质量、 护理质理、管理质量、工作效率等。将定期不定期的进行考核。2、病历终末质量 病历是医疗活动的原始记录，它科学 客观地反映了医疗质量和医疗活动效率。医院将病历终末质量作为医疗质量管理的重要考核之" O3、单病种管理质量 单病种质量管理是国际上医疗质量 控制的发展方向。为了与国际标准接轨，本办法将单病种质量作为医疗终 末质量的考核内容之一，含质量控制的考核指标为治愈率、 好转率、未愈率、病死率、平均住院日及平均医疗费用等。（四

6、）医疗缺陷管理 医疗缺陷管理是医疗质量管理的 重要内容，主要是指医疗、护理、服务及管理过程的不完善 而形成的质量不足或不满意。本办法提供的医疗缺陷标准是行业质控标准，是医院医 疗质量的评价依据之一。凡病人投诉缺陷、鉴定缺陷按有关法律法规进行管理。投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反 映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核定确认的缺陷O鉴定缺陷是指由医疗事故处理条例规定的鉴定部门按照 法定的程序，标准及构成要件认定的医疗缺陷。医院高度重视医疗缺陷管理工作，制定相应的管理措施, 确保医疗安全和医疗质量的提高（详见医院工作缺陷管理）四、管理的标准体系 为确保医院管理的全面实施，质量 管

7、理以医疗基础质量、环节质量、终末质量为考核要素，主 要考核评估标准体系包括质量标准、临床诊疗规范、缺陷标 准、病历书写标准、护理文件书写标准、处方书写标准、临 床输血技术规范、医技图片质量标准、单病种质量控制标准。五、医院的组织及职责 （一）成立以院长为组长的医院 质量管理委员会，负责全院医疗质量管理。（二）建立院内组织 1、建立健全三级医疗质量控制网 络 三级医疗质量控制网络包括院、科、病区（质控小组）。院级质控由院长、业务副院长负责，医务处（科）、护理部、预防保健处（科）、医疗质量控制办公室组成，其职 责为认真执行眉山市医疗质量管理办法（试行），和结合本院实际的补充制定全院质量控制和质量教

8、育方案、医院医疗 质量管理方案、医疗缺陷管理方案、医疗事故防范预案、医 疗事故处理预案、突发公共卫生事件方案、医疗事故防范预 案、医疗事故处理预案、突发公共卫生事件应急预案，并根 据我院目标计划和阶段目标的实际情况，组织针对性或阶段 性检查提由整改意见，检查、督导各项卫生管理法律、行政 法规、部门规章的执行情况，对医疗质量实施全程动态管理， 以提高医疗质量，降低医疗风险，保障医疗安全。科级质控由各临床及医技科室主任、科护士长组成，职责为检查、督导各项医疗、护理规章制度的执行情况；实施 医疗风险管理、确保医疗安全；实施医疗环节管理、保证医 疗流程通畅。病区（质控小组）质控由病区主任（或医生组长）

9、、护士长组成，职责为督促本病区认真执行各项卫生管理法律、 行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规；对本病区实施 风险监察，保障医疗安全；根据上级质控组织的指令及时整 改，保证病区医疗质量在正常状态下运行。2、医疗质量管理组织及职责 医院成立医疗质量管理委 员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、 医院感染管理委员会五个必备委员会，各委员会实施院长负 责制，相应职能科室牵头承办，有固定的成员，明确的职责 与分工，有效履行职责的具体措施和完整的工作记录。医院要严格按照医疗缺陷管理要求，在院长的领导下及 业务院长具体分管，医务处（科）、护理部、院感科、预防保健处（科）等有关职能科室和临

10、床各科主任、护士长组成。对医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行 政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过 失的行为进行制度化严格（见后）。六、医院质量管理的实施（一）定期检查 医院对各科的检查规定为每季度全院检查一次，每月科室自评一次，病区自评两次，所有检查的结果记录备案，并接受市局检查评 估。（二）操作方法 1、科室自控 要按本措施的要求和所 提供的标准，及时组织对各科室质量检查考核。采用分项检查评估的方法，具体检查各业务科室的医疗 基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量，根据检查结果计 算由各科室的质量评分和全院的综合总分，并将结果详细记 录备案。2、重点抽查 医院从医

11、疗基础质量、医疗环节质量和医 疗终末质量三个方面重点抽查考核，综合计算总分。3、全面评估本措施将医疗质量的评估分为医疗基础质 量评估、医疗环节质量评估、医疗终末质量评估三个层次进 行考核，共评估197个指标。其中，医疗基础质量评估 31个指标，评估分以300分计 算；医疗环节质量评估 124个指标，评估分以500分计算； 医疗终末质量评估 42个指标，评估分以200分计算。医疗质量三个层次的各类项目分布及其分值见后页。区自评两次，所有检查的结果记录备案，并接受市局检查评 估。（二）操作方法 1、科室自控 要按本措施的要求和所 提供的标准，及时组织对各科室质量检查考核。采用分项检查评估的方法，具体检查各业务科室的医疗 基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量，根据检查结果计 算由各科室的质量评分和全院的综合总分，并将结果详细记 录备案。2、重点抽查 医院从医疗基础质量、医疗环节质量和医 疗终末质量三个方面重点抽查考核，综