走进理赔PPT学习教案

1、会计学1走进理赔走进理赔被被 保保 险险 人人 发发 生生 合合 同同 约约 定定 的的 保保 险险 事事 故故 后后 , 保保 险险 人人 根根 据据 合合 同同 约约 定定 向向 受受 益益人人 支支 付付 保保 险险 金金 的的 行行 为为寿险理赔的定义第2页/共26页第1页/共26页保险事故发生保险事故发生报案报案柜面受理柜面受理机构扫描机构扫描理赔审核和调查理赔审核和调查完成调查完成调查案件协谈案件协谈理赔通知理赔通知回访回访. .理理 赔赔 基基 本本 流流 程程第3页/共26页第2页/共26页（一）理赔报案（一）理赔报案1.1.报案期限报案期限根据保险法第二十二条规定，投保人、被

2、保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。即向保险公司报案。根据保险法第二十二条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。即向保险公司报案。我公司现行人身保险条款中均包含有我公司现行人身保险条款中均包含有“保险事故通知条款保险事故通知条款”，条款规定应于保险事故发生之日起，条款规定应于保险事故发生之日起五日内五日内通知保险公司，重大事故尽可能即时报案；否则，将可能通知保险公司，重大事故尽可能即时报案；否则，将可能因为事故现场的破坏或关键证据的灭失导致权利人举证不能，造成理赔困难因为事故现场的破坏或关键证据的灭失导致权利人举证不能，造成理赔困难，并且有

3、关权利人应承担由于通知迟延致使公司增加的勘查、检验等项费用，并且有关权利人应承担由于通知迟延致使公司增加的勘查、检验等项费用 。第4页/共26页第3页/共26页2.报案方式报案方式（1 1）上门报案：可以直接到公司报案。）上门报案：可以直接到公司报案。（2 2）电话报案（仅限客户本人或家属使用）：因故）电话报案（仅限客户本人或家属使用）：因故无法上门报案的，也可以通过电话等现代通讯工具无法上门报案的，也可以通过电话等现代通讯工具向公司报案。向公司报案。（3 3）E E行销报案：随着公司的快速发展，行销报案：随着公司的快速发展，E E化服务已化服务已经全面开展开来，业务员可以在慰问客户时了解客经

4、全面开展开来，业务员可以在慰问客户时了解客户出险情况，同时通过自己的行销系统进行报案。户出险情况，同时通过自己的行销系统进行报案。第5页/共26页第4页/共26页 3.报案内容报案内容 被保险人的保单号被保险人的保单号/ /被保险人的身份被保险人的身份证证 出险的时间、地点、经过出险的时间、地点、经过、治疗医院、治疗医院、现状现状 报案人的姓名、电话、与被保险人的报案人的姓名、电话、与被保险人的关系关系第6页/共26页第5页/共26页第7页/共26页第6页/共26页（二）提交理赔申请材料（二）提交理赔申请材料1.填写理赔申请书填写理赔申请书(1(1) )填写事故者资料；填写事故者资料；(2)(

5、2)填写事故原因，时间，地点，事故经过；填写事故原因，时间，地点，事故经过；(3)(3)填写申请人资料（注意联系地址及电话的填写）填写申请人资料（注意联系地址及电话的填写）(4)(4)填写业务员填写业务员/ /代办人资料；代办人资料；(5)(5)转帐信息的填写（领款方式及帐号等）；转帐信息的填写（领款方式及帐号等）；(5)(5)申请人声明签字（必须签事故者或身故受益人申请人声明签字（必须签事故者或身故受益人姓名），提交人签名。姓名），提交人签名。第8页/共26页第7页/共26页2.理赔申请各种保险金应备文件理赔申请各种保险金应备文件A. 住院医疗：住院医疗：3+33：被保人的身份证、存折、保单

6、复印件；：被保人的身份证、存折、保单复印件；3：医院的病历（门诊病历必须发票日期与病历日期：医院的病历（门诊病历必须发票日期与病历日期相符）、发票原件、费用清单（如已在其它单位报销，相符）、发票原件、费用清单（如已在其它单位报销，需盖章的发票复印件、费用清单、报销清单原件）需盖章的发票复印件、费用清单、报销清单原件）第9页/共26页第8页/共26页B.意外医疗意外医疗3+3+意外事故证明意外事故证明第10页/共26页第9页/共26页不同类型意外事故需要提供不同的意外事故证不同类型意外事故需要提供不同的意外事故证明：明：治安案件：治安案件：提供公安机关出具的意外事故证明；提供公安机关出具的意外事

7、故证明；刑事案件：刑事案件：提供公安、检察机关出具的事故证明或提供公安、检察机关出具的事故证明或者人民法院的判决书；者人民法院的判决书；交通事故案件：交通事故案件：提供交警部门出具的意外事故证明提供交警部门出具的意外事故证明或处理文件（驾驶机动车辆出险的还需要提供其驾驶或处理文件（驾驶机动车辆出险的还需要提供其驾驶证和机动车辆行驶证）；证和机动车辆行驶证）；工伤事故：工伤事故：提供工伤证明。提供工伤证明。第11页/共26页第10页/共26页C.意意外伤残理赔外伤残理赔伤残鉴定书伤残鉴定书第12页/共26页第11页/共26页D. 重大疾病理赔重大疾病理赔病理及血液检验报告单病理及血液检验报告单鉴

8、定报告鉴定报告第13页/共26页第12页/共26页E.死亡理赔死亡理赔 保险单（原件）；保险单（原件）； 死亡证明，火化证明，户口注销证明；死亡证明，火化证明，户口注销证明； 意外事故证明，就诊病历（门诊意外事故证明，就诊病历（门诊+住院）；住院）； 受益人身份证明，户口本；受益人身份证明，户口本； 受益人与被保险人关系证明受益人与被保险人关系证明； 受益人亲笔签字的委托书。受益人亲笔签字的委托书。第14页/共26页第13页/共26页备注：备注： 受益人为法定也可通过转帐支付，但需受益人为法定也可通过转帐支付，但需要所有受益人签署声明书方可进行。要所有受益人签署声明书方可进行。 被保人身故其被

9、保人身故其医疗险均按照法定支付，医疗险均按照法定支付，故如果合并主险（指定受益人）共同申请，故如果合并主险（指定受益人）共同申请，系统默认法定处理。系统默认法定处理。 受益人不明确或有争议时须提供公证书。受益人不明确或有争议时须提供公证书。第15页/共26页第14页/共26页目录目录一一. 理赔概述理赔概述二二. 理赔基本流程理赔基本流程三三. 理赔的相关规定理赔的相关规定四四. 案例解析案例解析第16页/共26页第15页/共26页（一）关于公费医疗（一）关于公费医疗对于公费医疗管理部门规定的自费对于公费医疗管理部门规定的自费项目项目和药品不给和药品不给付保险责任付保险责任第17页/共26页第

10、16页/共26页（二）（二） 关于就诊医院关于就诊医院住院医疗及住院安心险种住院医疗及住院安心险种：定点医院定点医院意外医疗险种意外医疗险种：因为意外伤害事故需要医疗救因为意外伤害事故需要医疗救治的被保险人应当到县、区级以上公立医院进行治的被保险人应当到县、区级以上公立医院进行门诊治疗或者住院治疗。门诊治疗或者住院治疗。市区定点医院（意外）：济宁第一人民医院、二市区定点医院（意外）：济宁第一人民医院、二院、附院、骨伤医院、中区工人医院、中医院院、附院、骨伤医院、中区工人医院、中医院第18页/共26页第17页/共26页（三）关于意外医疗门诊就诊（三）关于意外医疗门诊就诊 病历中要求有明确诊断；病

11、历中要求有明确诊断； 拍片或拍片或CT检查等需提供检查报告单；检查等需提供检查报告单； 门诊开药需在病历上明确记载或提供双处方；门诊开药需在病历上明确记载或提供双处方； 门诊发票日期需与病历记载吻合。姓名符合、门诊发票日期需与病历记载吻合。姓名符合、收费章必须清晰收费章必须清晰第19页/共26页第18页/共26页（四）津贴型保险的说明（四）津贴型保险的说明 1.1.我司目前的津贴型医疗保险包括：住院安心我司目前的津贴型医疗保险包括：住院安心185185、个人住院安心、个人住院安心9898型、个人住院安心型、个人住院安心9999型。型。 2.2.根据条款规定，津贴型医疗保险的住院时间根据条款规定

12、，津贴型医疗保险的住院时间需要超过需要超过1515天的，应及时书面提交延长住院申请和天的，应及时书面提交延长住院申请和医生的诊断证明，到理赔部办理延长住院；否则住医生的诊断证明，到理赔部办理延长住院；否则住院津贴按院津贴按1515天计算予以给付。天计算予以给付。第20页/共26页第19页/共26页关于职业类别：关于职业类别：投保时明确职业类别投保时明确职业类别,评估职业风险评估职业风险,杜绝为了书杜绝为了书写方便编造职业写方便编造职业,后期出险发生争议，如果有多个职后期出险发生争议，如果有多个职业，以最高风险职业告知业，以最高风险职业告知第21页/共26页第20页/共26页（五）医疗（五）医疗

13、B B型保险的说明型保险的说明 （一）目前我司的医疗（一）目前我司的医疗B B型保险包括：型保险包括： 无忧意外医疗无忧意外医疗B B、住院费用、住院费用B B（二）（二）B B型保险主要针对拥有社会医疗保险的客户。交费少，但以型保险主要针对拥有社会医疗保险的客户。交费少，但以下几点须特别说明：下几点须特别说明： 被保人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得费用补被保人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得费用补偿后，我们按照被保人实际支出的合理且必要的费用余额给付保偿后，我们按照被保人实际支出的合理且必要的费用余额给付保险金险金 被保人不享有社会医疗保障的，我们按照被保人实际支出被保人不享有

14、社会医疗保障的，我们按照被保人实际支出的合理且必要的费用的合理且必要的费用-100-100* *80%80%、65%65%给付给付. . (3) (3)若客户享有社会医疗若客户享有社会医疗, ,但社会医疗不予报销的但社会医疗不予报销的, ,需提供社保需提供社保证明证明 第22页/共26页第21页/共26页（六）申请时效（六）申请时效 保险法第二十七条规定，人寿保险的被保险人保险法第二十七条规定，人寿保险的被保险人或受益人向保险人请求给付保险金的权利，自其或受益人向保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起知道保险事故发生之日起五年五年不行使而消灭；不行使而消灭；人寿保险以外的人身保

15、险（健康险和意外伤害险）人寿保险以外的人身保险（健康险和意外伤害险）的被保险人或受益人向保险人请求给付保险金的的被保险人或受益人向保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起权利，自其知道保险事故发生之日起二年二年不行使不行使而消灭。而消灭。第23页/共26页第22页/共26页责任免除有二种责任免除有二种: :(1)(1)法定责任免除事由法定责任免除事由a.a.违反告知义务违反告知义务b.b.先天性疾病先天性疾病c.c.故意行为故意行为D.D.驾驶资格，车辆审验驾驶资格，车辆审验e.e.违法犯罪行为违法犯罪行为(2)(2)合同约定免责事由合同约定免责事由 以各保单条款所注明免除条件为准以各保单条款所注明免除条件为准（八）责任免除（八）责任免除第24页/共26页第23页/共26页( (九九) )举证责任举证责任保险法保险法第第22条第条第1款规定：款规定：“保险事故发生后，保险事故发生后，依照保险合同请求保险赔偿或者给付保险金时，依照保险合同请求保险赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。失程度等有关的证明和资料。”民事诉讼法民事诉讼法第第22条第条第1款规定：款规定：“当事人对自当事人对自己