关注危重病人液体平衡定稿

1、会计学1关注危重病人液体平衡定稿关注危重病人液体平衡定稿第1页/共68页第1页/共68页第2页/共68页Chest 1992;101:1644第2页/共68页第3页/共68页Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic ShockRivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM 2001;345:136

2、8.第3页/共68页第4页/共68页Patient randomized N=263Early goal directed therapy N=130Standard therapy N=133CVP 8-12 mm HgMAP 65 mm HgUrine Output 0.5 ml/kg/hrCVP 8-12 mm HgMAP 65 mm HgUrine Output 0.5 ml/kg/hrScvO2 70%SaO2 93%Hct 30%Antibiotics given at discretion of treating cliniciansAs soon as possible Mea

3、n 6.2hrsICU MDs blinded to study treatmentNEJM 2001;345:1368-77.At least 6 hoursof EGDTMean 8hrsTransfer to ICU第4页/共68页第5页/共68页CVP: central venous pressureMAP: mean arterial pressureScvO2: central venous oxygen saturationNEJM 2001;345:1368-77.第5页/共68页第6页/共68页第6页/共68页第7页/共68页第7页/共68页第8页/共68页49.2%33.3

4、%0102030405060Standard Therapy N=133EGDTN=130P = 0.01*Key difference was in sudden CV collapse, not MODSSudden CV CollapseMODS21% vs 10% p=0.0222% vs 16% P=0.27NEJM 2001;345:1368-77.Mortality第8页/共68页第9页/共68页质疑点质疑点质疑点第9页/共68页第10页/共68页CVP监测能准确指监测能准确指导液体复苏吗？导液体复苏吗？第10页/共68页第11页/共68页Objective: A systema

5、tic review of the literature to determine the following: (1) the relationship between CVP and blood volume, (2) the ability of CVP to predict fluid responsiveness, (3) the ability of the change in CVP (CVP) to predict fluid responsiveness.第11页/共68页第12页/共68页The pooled correlation coefficient between

6、theCVP and measured blood volume was 0.16 (95% CI,0.03 to 0.28; r= 0.02).第12页/共68页第13页/共68页1、The pooled correlation coefficient between baseline CVP and change in stroke index/cardiac index was 0.182、The pooled area under the ROCcurve was 0.56 3、The pooled correlation between CVP and change in strok

7、e index/cardiac index was 0.11 4、The baseline CVP was 8.7 -2.3mm Hg in the responders, as compared to 9.7 - 2.2mm Hg in nonresponders (not signficant; p 0.3).第13页/共68页第14页/共68页第14页/共68页第15页/共68页Crit Care Med. 2011;39(2):259-65 第15页/共68页第16页/共68页12h液体平衡与CVP有关联，24小时就没有关联第16页/共68页第17页/共68页CVP GroupNet

8、Fluid Balancep SurvivorsNonsurvivorsAll Patients3444 (18615984) mL4429 (25376560) mL.001CVP 12 mm Hg3975 (23876614) mL5237 (31407773) mL.001第17页/共68页第18页/共68页Stop filling patients against central venous pressure, please!*Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 2第18页/共68页第19页/共68页Lees N, Hamilton M, Rhodes A

9、: Clinical review:Goal-directed therapy in high risk surgicalpatients. Crit Care 2009; 13:231第19页/共68页第20页/共68页修正的修正的EGDTEGDT试验试验u1.镇静镇痛u2.液体反应性：CVP动态变化；对于正压通气患者SVV/PPVu3.滴定MAP7585mmHgu4.P(cv-a)CO2u5.血管活性药撤离试验第20页/共68页第21页/共68页血管活性血管活性药物撤离药物撤离试验试验第21页/共68页第22页/共68页液体超负荷，我们液体超负荷，我们要重视的问题！要重视的问题！第22页/

10、共68页第23页/共68页Payen S, etal,for the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP)Investigators: A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care 12: R74, 2008液体积聚在为重病人中经常发生第23页/共68页第24页/共68页Crit Care Med. 2011;39(2):259-65 第24页/共68页第25页/共6

11、8页12h液体正平衡4.2 3.8 L 第四天液体正平衡11 8.9 L 第25页/共68页第26页/共68页Quartile 1 (Dry)Quartile 2Quartile 3Quartile 4 (Wet)12 hrs Intake, mL2900 (20503900)4520 (37005450)6110 (53307360)10,100 (843012,100) Output, mL2200 (11003920)1590 (9602560) 1180 (6002070) 1260 (6002400) Balance, mL710 (1321480)2880 (25103300)49

12、00 (42905530)8150 (711010,100)Day 4 Intake, mL16,100 (12,80019700)18,500 (15,70022,500)22,800 (19,70026,700)30,600 (26,20036,000) Output, mL14,600 (11,50020100)11,000 (821014,500)9960 (694012,900)8350 (510012,300) Balance, mL1560 (7233210)8120 (62109090)13,000 (11,80014,700)20,500 (17,70024,500)第26页

13、/共68页第27页/共68页1、2与4相比，死亡率下降3与4相比，有下降，但无统计学意义第27页/共68页第28页/共68页CVP GroupNet Fluid Balancep SurvivorsNonsurvivorsAll Patients3444 (18615984) mL4429 (25376560) mL.001CVP 12 mm Hg3975 (23876614) mL5237 (31407773) mL.001结论：液体超负荷增加死亡风险液体超负荷增加死亡风险第28页/共68页第29页/共68页Vincent JL,et al: Sepsis in European inten

14、sive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34:344353.多因素回归分析表明：入院多因素回归分析表明：入院72小小时液体平衡时独立的结果预测指时液体平衡时独立的结果预测指标：没增加标：没增加1升的液体积聚，死升的液体积聚，死亡风险增加亡风险增加第29页/共68页第30页/共68页Kidney Int 2009第30页/共68页第31页/共68页第31页/共68页第32页/共68页Figure 2. Mortality rate by final fluid accumulation relative to

15、 baseline weight and stratified by dialysis status. Reprinted from reference 20, with permission.第32页/共68页第33页/共68页第33页/共68页第34页/共68页Adequate initial fluid resuscitation 是6h内给予大于20 ml/kg 液体和CVP大于 8 mm Hg. Conservative late fluid在7天内有2天达到液体平衡或负平衡多因素回归分析不能达到限制液体管理的是独立的死亡危险因素多因素回归分析不能达到限制液体管理的是独立的死亡危险因

16、素第34页/共68页第35页/共68页第35页/共68页第36页/共68页第36页/共68页第37页/共68页第37页/共68页第38页/共68页第38页/共68页第39页/共68页液体超液体超负荷负荷疾病严重、疾病严重、死亡死亡病理因素病理因素生物标记生物标记1、渗漏渗漏2、AKI3、心衰、心衰4、CVP误导误导.1、心脏负荷增加、心脏负荷增加2、肺水则更多、肺水则更多3、机械通气时间长、机械通气时间长4、肾脏、肾脏静水压增加静水压增加-肾动脉灌注少肾动脉灌注少5、腹腔间隙综合症、腹腔间隙综合症影响肾功能影响肾功能Clin J Am Soc Nephrol 5: 733739, 2010.第

17、39页/共68页第40页/共68页第40页/共68页第41页/共68页第41页/共68页第42页/共68页第42页/共68页第43页/共68页。其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等。白蛋白的生理作用白蛋白的生理作用第43页/共68页第44页/共68页平均天。白蛋白的生理作用及特白蛋白的生理作用及特点点第44页/共68页第45页/共68页低蛋白血低蛋白血症症增加危重增加危重病人死亡病人死亡率吗？率吗？第45页/共68页第46页/共68页第46页/共68页第47页/共68页缺什么补缺什么补什么，真什么，真的是天经的是天经地义吗？地义吗？第47页/共68页第48页/共68页 Foley E

18、F,BorlaseB C,DzikW H,et al.Albumin supplementation in the criticallyill: a prospective, randomized trialJ.Arch Surg,1990,125:739 742 Golub R, Sorrento J J, Cantu R, et al.Efficacy of albumin supplementation inthe surgical intensive care unit: aprospective, randomized studyJ.CritCareMed,1994,22:613 6

19、19. Rubin H, Carlson S, DeMeo M, et al.Randomized, doubled2blindstudy ofintervenous human albumin in hypoalbu2minemicpatients receiving totalparenteralnutritionJ.Crit CareMed,1997,25:249252.第48页/共68页第49页/共68页轩然大波轩然大波的文章的文章1998年英国医学杂志 （BMJ1998； 317:235-240 ） 结论：没有证据证明给予白蛋白可降低包括低血容量、烧伤或低白蛋白血症等危重病人的死亡率

20、。相反,强烈提示其可增高死亡率 第49页/共68页第50页/共68页第50页/共68页第51页/共68页 系统评价的价值就正在于揭示问题和为下一步的研究提出方向 第51页/共68页第52页/共68页NEnglJMed,2004,350:2247 2256白蛋白和生理盐水在容量复苏中的比较研究白蛋白和生理盐水在容量复苏中的比较研究结论：在结论：在ICU中，用中，用4%白蛋白蛋白和生理盐水做液体复苏结白和生理盐水做液体复苏结果是一样的果是一样的第52页/共68页第53页/共68页Sepsis occurrence in acutely ill n339个评分接近的配对研究.Crit Care,20

21、05,9:R745- 754结论却令人结论却令人沮丧沮丧:危重患危重患者使用白蛋者使用白蛋白确实会造白确实会造成生存率下成生存率下降降第53页/共68页第54页/共68页Albumin (n = 339)No albumin (n = 339)p valueAge, mean SD62.6 15.162.6 17.10.365Male gender (%)221 (62.2)206 (60.8)0.693Chronic diseases (%)COPD37 (10.9)33 (9.7)0.614Cancer61 (18.0)62 (18.3)0.921Heart failure40 (11.8

22、)43 (12.7)0.725Diabetes27 (8.0)34 (10.0)0.347Liver cirrhosis30 (8.8)26 (7.7)0.577Hematologic cancer12 (3.5)10 (2.9)0.665HIV/AIDS5 (1.5)7 (2.1)1.000Surgical admissions (%)208 (61.4)215 (63.4)0.579Organ failureaRespiratory106 (31.3)100 (29.5)0.616Hepatic16 (4.7)15 (4.4)0.854Coagulation39 (11.5)27 (8.0

23、)0.120Renal72 (21.2)71 (20.9)0.925CNS70 (20.6)79 (23.3)0.404Cardiovascular147 (43.4)146 (43.1)0.939Sepsis syndromes (%)aSepsis120 (35.4)132 (38.9)0.441Severe sepsis103 (30.4)101 (29.8)0.867Septic shock57 (16.8)50 (14.7)0.461Procedures (%)aTrauma18 (5.3)14 (4.1)0.446ICU mortality (%)118 (34.8) 71 (20

24、.9)0.001Hospital mortality (%)140 (41.3) 94 (27.7)0.001在使用白蛋白的患者中在使用白蛋白的患者中, 创伤患者创伤患者(n= 254例例)的风险增加的风险增加(相对死亡风险相对死亡风险2.58, 95%可信区可信区间间1.056.04),而脓毒症患者的风险减少而脓毒症患者的风险减少(相相对死亡风险对死亡风险1.01,95%可信区间可信区间1.132.00)第54页/共68页第55页/共68页北美共识会一致意见：对脓毒症休克的治疗不应使用白蛋白。第55页/共68页第56页/共68页Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):386-91 第56页/共68页第57页/共68页Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):386-91 第57页/共6