医院感染管理工作自查及整改记录

1、2012年1月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不 成时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，

2、接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及向目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自

3、查良好持续改进抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料自查良好持续改进齐全。2012年2月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫

4、、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。未严格遵守 手卫生规范加强人员培训得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。自查艮好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24

5、小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年

6、3月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查艮好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。未按规范遵 守手卫生加强人员

7、学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。检测无记录检测结果及时记 录得到整改抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用

8、药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料/、齐全完善相关文字记 录得到整改2012年4月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训 环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。 2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定

9、期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查良好仪器设备清 洁、消毒不 及时持续改进及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查艮好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及向目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染病

10、例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年5月 骨科医院

11、感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查艮好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。加强人员学习、人及

12、一 诊疗不向病人刖后 未按规定严格洗手消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。目查艮好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治

13、疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料/、齐全完善相关文字记 录得到整改2012年6月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训目查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环

14、境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查艮好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查艮好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及日寸目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报

15、告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年7月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整

16、改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训目查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不 及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查艮好持续改进消毒隔离：1.严格

17、消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。不严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联

18、合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进得到整改2012年8月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每

19、年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查艮好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。目查艮好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告

20、率100% o自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料/、齐全完善相关文字记 录得到整改2012年9月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施

21、整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训目查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不 及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查艮好持续改进消毒隔离：1.严

22、格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。不严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类

23、选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年10月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清

24、洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查艮好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。目查艮好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病

25、报告率100% o传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料/、齐全完善相关文字记 录得到整改2012年11月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整

26、改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训目查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不 及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查艮好持续改进消毒隔离：

27、1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。不严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3

28、.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料/、齐全完善相关文字记 录得到整改2012年12月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、

29、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查艮好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。目查艮好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感

30、染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2013年1月 骨科医院感染管理工作自

31、查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训目查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不 及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。

32、自查艮好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。不严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种

33、类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2013年2月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训目查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消

34、毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查艮好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。目查艮好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传

35、染病报告率100% o传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料/、齐全完善相关文字记 录得到整改2013年3月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题

36、整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训目查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不 及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查艮好持续改进消毒隔离

37、：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。不严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。

38、3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2013年4月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗

39、，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查艮好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。目查艮好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防

40、控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料/、齐全完善相关文字记 录得到整改2013年5月 骨科医院感染管理工作自

41、查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训目查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不 及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。

42、自查艮好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。不严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种

43、类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2013年6月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训目查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消

44、毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查艮好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。目查艮好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传

45、染病报告率100% o传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料/、齐全完善相关文字记 录得到整改2013年7月 骨科医院感染管理

46、工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行耳R责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训目查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不 及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应

47、洗手。自查艮好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人,用,火 菌。5.目标监测记录情况。不严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、 登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% o自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2娥二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物'管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联