左眼白内障病例

1、姓名：骆菊香性 女年龄：68民族：汉族身份证入院 日2012-11-5 14:14:23家庭住凉州区科技巷社区主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴 眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。 未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重， 遂于今日特来我院眼科就诊， 眼科门诊检查后以“左眼白内障"收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二 便如常。既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史

2、。 其他眼病史：无其他眼病史。手术外伤史：无手术史及外伤史。慢性疾病史：无个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊 不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。体格检查T: 36.5 C80 次 / 分 20 次 / 分 120/80 mmHg体格检查：发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴 结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲 状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰 音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节

3、律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛 痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动 性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育 正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。眼科检查：右眼左眼视力4.7指数/1米角膜角膜清亮、透明，角膜清亮、透明，结膜结膜无充血、水肿，巩膜无黄 染。结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。前房前房适中，KP(-),房闪(-)，前房适中，KP(-),房闪(-)，瞳孔瞳孔圆，直径约3mm对光反应 存在。瞳孔圆，直径约3mm对光反应存在。晶体晶

4、体轻度混浊，晶体灰白色混浊，眼底窥视不清窥视不入眼压TnTn其他无无辅助检查：1 血常规：白细胞 5.15x109/L，红细胞3.68x1012/L，血红蛋白125g/L，血小 板数目70x109/L。2. 尿常规：未见明显异常。3. 肝功五项：表面抗原：阴性，总胆红素6.4umol/L，直接胆红素3.0umol/L，间 接胆红素3.4umol/L，谷丙转氨酶37.4U/L，4. 胸腹透视：两肺及腹部未见明显异常。5. 心电图：窦性心律，心电图示：正常。6. 血凝四项：正常。7. 传染病四项：HAV(-),HCV(-),HIV(-),TP(-)。8. 血糖：6.3mmol/L。初步诊左眼白内障

5、断：病史记录者：病史记录时间:眼科首次病程记录2012-11-06 17:05:39姓名：骆菊香性别： 女年 68左眼渐进性视物模糊 1 年余。病史特点 ：因“左眼渐进性视物模糊 1 年余。”收住入院。患者自述于入院前 1 年无明显 诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、 肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视 物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以 " 左眼白内障 "收 住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。体格检查：T:36.5 C P:80次/ 分R:20次/ 分BP :

6、 120/80 mmHg发育正常，营养中等，神智清楚，精神可，查体合作，问答切题。全身皮肤无 黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。劲软、气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼 吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率 80 次/ 分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肠鸣音3-5 次/ 分。生理反射存在，病理反射未引出。眼科检查： VOD:4.7,VOS: 指数 /1 米。 右眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。结膜 无充血、水肿，巩膜无黄染。裂检：角膜清亮、透明，前房适中， KP(-), 房闪( - )， 虹膜色正，纹理清，瞳孔圆

7、，直径约3mm对光反应存在。晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥视不清。左眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。结膜 无充血、水肿，巩膜无黄染。裂检：角膜清亮、透明，前房适中， KP(-), 房闪( - )， 虹膜色正，纹理清，瞳孔圆，直径约3mm对光反应存在。晶体灰白色混浊，玻璃体窥视不见。查眼底：窥视不入。测眼压： 5.5/5=17.30mmhg/ou 。诊断 ：左眼白内障诊断依据 ：1. 患者骆菊香，女， 68 岁；2. 左眼渐进性视物模糊 1 年余。3. 眼科检查：VOD:4.7,VOS:指数/1米。裂检：左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体 窥视不清。查眼底：窥视不入。右眼晶

8、体轻度混浊，玻璃体及眼底窥视不清。测眼 压： 5.5/5=17.30mmhg/ou 。鉴别诊断 ：1. 外伤性白内障：无外伤史，无角巩膜破裂表现，可以排除外伤性白内障。2. 并发性白内障：无视网膜脱离等眼底病史，可以排除并发性白内障 诊疗计划：一诊断计划1. 查：血、尿常规。2. 查：胸腹部透视、心电图。3. 查：凝血四项。4查：肝功五项、血糖，5. 查：传染病四项。 二治疗计划 1请上级医师察看病人，确定诊断。2 注意休息、加强营养。3做好病人手术前心理准备。4常规准备术眼。+人工晶体植入术” 。2012-11-06 17:05:395准备择期在局麻下行“左眼白内障囊外摘除 病史记录者：病史

9、记录时间：住院病人（或家属）知情谈话记录第一次 知情谈话记录（48小时谈话记录）时间 2012-11-05地点眼科医生办公室医师谈话内容摘要:初步诊断：左眼白内障诊疗计划：1）完善术前各项相关检查；2）择期在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”治疗。预后：左眼已形成白内障，玻璃体及眼底不能窥视，不能诊断玻璃体及眼底有无病变, 如果患有玻璃体及眼底疾病，术后视力不肯定，如果无玻璃体及眼底疾病，一 般术后视力较好。4、其他：1）保管好随身携带物品，避免丢失，若丢失后医院不予赔偿。2）离院或回家时向主管医生及护士请假，离院后发生的一切均由自己负责；3）术后积极点眼液；4）注意术后卫生及清洁

10、，避免感染。病人（或家属）签字：2012-11-06 08:35:39科主任王克年主治医师查房记录今日科主任王克年主治医师查房，患者无不适主诉。PE VOD:4.7,VOS:指数/1米。裂检：左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。查眼底：窥视不清。右眼晶体轻度混浊， 玻璃体窥视不清，查眼底窥视不清。科主任王克年主治医师查房后指示：完善各项术前检 查。术眼生物测量，确定人工晶体度数。已执行。上级医：医师签名：2012-11-07 08:35:39吴成贤副主任医师查房记录今日吴成贤副主任医师查房，患者无不适主诉。 PE VOD:4.7,VOS:指数/1米。裂检： 左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不

11、清。查眼底：窥视不清。右眼晶体轻度混浊，玻璃 体窥视不清，查眼底窥视不清。吴成贤副主任医师查房后指示：积极术前讨论，备术，已 执行。上级医师签字 :医师签名 :术前小结患者骆菊香，女， 68 岁, 因“左眼渐进性视物模糊 1 年余”以“左眼白内障”收 住。体查：BP: 120/80 mmHg,神志清、精神可，心、肺、腹部未见明显异常。眼 科情况： VOD:4.6,VOS: 指数/1 米。裂检：左眼晶状体灰白色混浊， 玻璃体窥视不清。 查眼底：窥视不清。右眼晶体轻度混浊，玻璃体窥视不清，查眼底窥视不清。测眼 压： 5.5/5=17.30mmhg/ou 。诊断为“左眼白内障” 。入院后积极完善各项

12、相关检查， 经积极准备并经科室术前讨论认为诊断明确，手术指征明确，拟于今日3Pm在局麻下行“左眼白内障囊外摘除 +人工晶体植入术” 。现相关情况以及手术可能存在的意 外与并发症等均已向患者家属讲明，家属及本人同意手术，对手术存在的风险表示 理解，并已签字。手术通知单已送手术室，等待手术。医生签名：病史记录时间： 2012-11-07 17:06:39白内障人工晶体术前谈话姓名：骆菊香 性别：女年龄：68住院号：0052920主诉：左眼渐进性视物模糊1年余术前诊断：左眼白内障手术名称：左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术麻醉方式：术眼球后阻滞麻醉术中、术后可能发生的并发症：1.麻醉意外、呼吸心跳骤

13、停；2.出血；3.感染、眼内炎；4.术后视力难以冃疋；5.角膜后弹力层脱离；6.浅前房7.虹膜脱出；8.后囊膜破裂；9.悬韧带断裂；10.驱逐性脉络膜出血11.玻璃体脱出；12.角膜水肿、大泡；13.虹膜睫状体炎；14.继发青光眼；15.瞳孔变形；16.黄斑囊样水肿；17.脉络膜及视网膜脱离；18.后发障；19.人工晶体异位。单位及家属意见：签名：年月日医师签字：年月日手术记录单姓 名：骆菊香性 别：女年龄:68住院号：0052920手术时间：2012-11-07 15:13:26手术次数：1术前诊断：左眼白内障术后诊断：左眼白内障手术者：王克年、张丽娜手术名称：左眼白内障囊外摘除+人工晶体植

14、入术麻醉者：王克年麻醉方式：术眼球后阻滞麻醉手术程序：病理所见：术中见晶状体灰白色混浊手术经过：患者于手术床上呈仰卧位，常规消毒术眼皮肤，铺无菌巾单。2卿多卡因行球后神经阻滞麻醉，按摩眼球5分钟，置开睑器，上直肌缝线固定沿角巩缘10： 30-1 : 30弧形剪开球结膜，向后分离结膜瓣暴露巩膜床约4mm烧止血。沿角巩缘行弦长约6mm深约3mm勺巩膜隧道切口。穿刺刀沿隧道切口 12： 00入前房， 注入约0.15ml粘弹剂，开罐式截囊，截囊针转动并游离晶体核，扩大隧道切口， 娩出晶体核，冲洗前房皮质至瞳孔区透明。注入前房约0.15ml粘弹剂，撑开后囊，置入+22.5D的后房型人工晶体，调至位正。冲

15、洗残留皮质及粘弹剂，观察切口漏 水，10-0眼科缝合线间断缝合隧道切口 1针。庆大霉素2万单位+地塞米松2mg结 膜瓣下注射，整复结膜瓣。术眼遮盖，步入病房。手术者签名记录者签名记录时间2012-11-07 18：13：26住院病人术后谈话记录姓名骆菊香性别女年龄68床号+1住院号0052920手术日期2012-11-07术前诊断左眼白内障术后诊断左眼白内障手术情况简述手术经过：患者于手术床上呈仰卧位，常规消毒术眼皮肤，铺无菌巾单。 2瞬1多卡因行球后神经阻滞麻醉，按摩眼球5分钟，置开睑器，上直肌缝线固 定沿角巩缘10:30-1:30弧形剪开球结膜，向后分离结膜瓣暴露巩膜床约 4mm 烧止血。

16、沿角巩缘行弦长约 6mm深约3m*l勺巩膜隧道切口。穿刺刀沿隧道切 口 12: 00入前房，注入约0.15ml粘弹剂，开罐式截囊，截囊针转动并游离晶 体核，扩大隧道切口，娩出晶体核，冲洗前房皮质至瞳孔区透明。注入前房约 0.15ml粘弹剂，撑开后囊，置入+22.5D的后房型人工晶体，调至位正。冲洗 残留皮质及粘弹剂，观察切口漏水，10-0眼科缝合线间断缝合隧道切口 1针。 庆大霉素2万单位+地塞米松2mg结膜瓣下注射，整复结膜瓣。术眼遮盖，步 入病房。术中、术后并发症及相应治疗措施1. 注意术眼外伤及大便干燥。2. 注意术眼清洁及卫生，避免眼球感染；医生签字：家属（委托人）签字：年 月曰术后病

17、程记录患者骆菊香，女，68岁，因“左眼渐进性视物模糊 1年余”门诊以“左眼白内 障”收住院。入院后完善各项辅助检查，今日 3Pm在局麻下行“左眼白内障囊外摘 除+人工晶体植入术”，术程顺利，出血不多，历时 40分钟。术毕，送患者回病房。 予以抗炎、止血、对症治疗。医生签名：病史记录时间： 2012-11-07 18:15:26 2012-11-08 08:15:26科主任王克年主治医师查房记录患者术后第一天，今日科主任王克年主治医师查房，患者无不适主诉， PE: VOS 4.5， 结膜充血（+），切口平整。裂检：角膜水肿，前房适中，瞳孔直径约 2.5mm对光反应存 在，人工晶体位正。指示：全身

18、治疗继续，即日给予左眼滴典必殊眼液，已执行。上级医：医师签名：2012-11-09 08:15:26吴成贤副主任医师查房记录患者术后第二天，吴成贤副主任医师查房，患者无不适主诉， PE：VOS：4.7 ，结膜充 血（+）,切口平整。裂检：角膜轻度水肿，前房适中，房水清亮，瞳孔直径约3mm对光反应存在，人工晶体位正。玻璃体、眼底窥视不清。指示：患者恢复良好，全身治疗继续， 遵嘱执行。上 级 医 :医师签名 :2012-11-09 10:15:26出院记录患者骆菊香， 女， 68 岁，因"左眼渐进性视物模糊 1年余"门诊以"左眼白内障 "收住院， 于 2012-11-07-3Pm 在局麻下行“左眼白内障囊外摘除 +人工晶体植入术”。今日查房，患 者无不适主诉， PE: VOS： 4.7，结膜充血（ +），切口平整。裂检：角膜轻度水肿，前房适 中，房水清亮，瞳孔直径约3mm对光反应存在，人工晶体位正。玻璃体、眼底窥视不清。 患者及其家属要求出院，请示上级医师后痊愈出院。上级医师签字 : 医师签名 :眼科出院小结姓名： 骆菊香身份证性别： 女 年龄： 68 民族： 汉族入院日期： 2012-11-5 14:14:23 出 院 日 2012-1