健康评估一般健康史评估

1、会计学1健康评估一般健康史评估健康评估一般健康史评估第1页/共39页第1页/共39页第2页/共39页您哪儿不舒服？您哪儿不舒服？您为什么来看病？您为什么来看病？例如：例如：腹痛腹痛发热发热咳嗽咳嗽例如：例如：全身浮肿全身浮肿皮肤黄染皮肤黄染颈部摸到肿块颈部摸到肿块第2页/共39页第3页/共39页以腹痛为例：以腹痛为例：腹痛多长时间？腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？腹痛时还有没有其他地方不舒服？第3页/共39页第4页/共39页以咳嗽为例：以咳嗽为例：咳嗽多长时间？咳

2、嗽多长时间？有无咳痰？有无咳痰？是什么性质的痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？咳嗽时有没有其他不适？第4页/共39页第5页/共39页3 3、避免暗示性提问和逼问；、避免暗示性提问和逼问； 暗示性提问是一种暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式的特定答案的提问方式。 第5页/共39页第6页/共39页您大便发黑吗？您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐您头痛时伴有恶心呕吐? ?您大便是什么颜色的？您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛

3、还有无其他不适？您除了头痛还有无其他不适？第6页/共39页第7页/共39页4 4、避免重复提问；、避免重复提问；5 5、避免使用有特定意义的医、避免使用有特定意义的医 学术语；学术语；6 6、注意及时核实患者、注意及时核实患者陈述中陈述中 不确切或有疑问的不确切或有疑问的情况。情况。第7页/共39页第8页/共39页一般资料一般资料主观现时资料：主诉、现主观现时资料：主诉、现病史病史既往健康资料：既往史、既往健康资料：既往史、个人史、家族史、用药史个人史、家族史、用药史第8页/共39页第9页/共39页第9页/共39页第10页/共39页第10页/共39页第11页/共39页第11页/共39页第12页

4、/共39页咽痛、高热咽痛、高热2 2天天活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周周多饮、多尿、多食伴消瘦多饮、多尿、多食伴消瘦1 1年年确诊急性白血病半年，入院行化疗确诊急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊结石发现胆囊结石1 1年，入院行手术治疗年，入院行手术治疗举例举例第12页/共39页第13页/共39页第13页/共39页第14页/共39页第14页/共39页第15页/共39页第15页/共39页第16页/共39页以腹痛为例：以腹痛为例：中上腹痛多为胃、十二中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病；指肠或胰腺疾病；右下腹痛为阑尾炎或附右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；件疾病；右上腹痛

5、为胆囊炎；右上腹痛为胆囊炎；全腹痛可能为急性腹膜全腹痛可能为急性腹膜炎等。炎等。第16页/共39页第17页/共39页第17页/共39页第18页/共39页主诉主诉 寒战、发热、右胸痛三天寒战、发热、右胸痛三天现病史现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温，约半小时后觉发热、头痛，测体温3939度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战降，但未降至正

6、常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达、高热，体温最高达39.539.5，咳嗽、胸同，咳嗽、胸同痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。病后食欲下降，尿量减少，色院就诊。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。黄，大便干结，睡眠差。第18页/共39页第19页/共39页第19页/共39页第20页/共39页第20页/共39页第21页/共39页行经天数月经周期末次月经时间或绝经年龄初潮年龄第21页/共39页第22页/共39页第22页/共39页第23页/共39页第23页/共39页第24页/共39页第24页/共39页第25页/共39页第25页/共39页第26页

7、/共39页第26页/共39页第27页/共39页第27页/共39页第28页/共39页第28页/共39页第29页/共39页第29页/共39页第30页/共39页第30页/共39页第31页/共39页第31页/共39页第32页/共39页第32页/共39页第33页/共39页一般资料一般资料主观现时资料：主诉、现主观现时资料：主诉、现病史病史既往健康资料：既往史、既往健康资料：既往史、个人史、家族史、用药史个人史、家族史、用药史第33页/共39页第34页/共39页第34页/共39页第35页/共39页主诉主诉 寒战、发热、右胸痛三天寒战、发热、右胸痛三天现病史现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不患者四天前因淋

8、雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温，约半小时后觉发热、头痛，测体温3939度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达、高热，体温最高达39.539.5，咳嗽、胸同，咳嗽、胸同痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。病后食欲下降，尿量减少，色院就诊。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。黄，大便干结，睡眠差。第35页/共39页第36页/共39页主诉主诉 寒战、发热、右胸痛三天寒战、发热、右胸痛三天现病史现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温，约半小时后觉发热、头痛，测体温3939度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达、高热，体温最高达39.539.5，咳嗽、胸同，咳嗽、胸同痛加