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文档简介

1、大大庆庆油田油田热电厂热电厂10151015人人员员中毒中毒事故事故一、事故概要2015年10月15日，大庆油田电力集团热电厂除尘分厂发生了一起中毒事故，造成2人死亡 发生事故的3号放水井 p10月15日9时45分，渣检班对2号备用除灰管线进行切割开孔检查，发现管线内有水，无法继续进行切割作业，带班人员要求停止施工返回班组，待条件具备继续作业 10时20分左右，在返回班组途中，带班人员临时决定带领2名劳务派遣人员到3号放水井拆除灰管线放水点堵板进行放水，以尽快达到工作条件 到达现场后，考虑堵板胶垫可能老化，带班人员派1名劳务派遣人员回班组取新胶垫，当时没有进行任何操作p10时40分，当取胶垫人

2、员返回3号放水井时，发现人孔盖已经打开，带班人员和另一名劳务派遣人员均在井中，浸在水里，立即汇报并组织施救，二人已经死亡大庆油田热电厂大庆油田热电厂10151015人员中毒事故人员中毒事故三、事故原因直接原因p打开管线堵板放水过程中突遇有毒气体溢出，导致两人中毒晕倒在水中死亡 3号放水井内部图13号放水井内部图2大庆油田热电厂大庆油田热电厂10151015人员中毒事故人员中毒事故间接原因三、事故原因p管道中灰水处于长时间封闭条件，水中硫酸盐还原菌与管道中的残余硫化物作用，产生硫化氢气体，并在管道高部位聚集，在放水过程中溢出，致使劳务人员中毒晕倒 带班人员在井内状况不清，并未采取相关措施的情况下

3、，盲目下井开展施救，自身也中毒晕倒 从管道堵板处排出的灰水，使井内积水深度达90cm，中毒晕倒的人员头部浸入水中，导致死亡 操作人员岗位责任落实不到位，未经许可擅自作业 大庆油田热电厂大庆油田热电厂10151015人员中毒事故人员中毒事故三、事故原因管理原因p管理人员监督检查不到位，没有落实好属地管理和直线责任，致使个别员工违章作业p操作人员岗位责任制落实不到位，个别员工对自身岗位职责不明确，超越工作程序，未经许可擅自作业 安全风险识别不到位，没有进行管线内存在有害气体分析和评估 对工作许可证制度和受限空间作业管理规定培训不到位p违反操作规程，在未对井内有害气体进行检测及在未配备救生绳的情况下，进行放水作业 员工安全教育不够，部分员工防控意识不强，安全预防措施不到位，自我防护能力欠缺，施救措施不当大庆油田热电厂大庆油田热电厂10151015人员中毒事故人员中毒事故四、事故防范措施p大力推进现场作业危害因素识别及风险分级防控工作规范各项现场作业流程并严格监督执行 加强全员安全教育，提高安全防范意识 加大受限空间作业管理规定的执行力度p 加强作业许可证制度的执行与监督p 深入开展

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