凝血项目开展-沈阳

1、 Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/6今日今日, ,血栓止血领域的发展趋势在哪里血栓止血领域的发展趋势在哪里? ? 肺部疾病 意外事故5 癌症 艾滋病1015202530 感染5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5% 血栓性疾病世界人口死亡原因分析世界人口死亡原因分析(WHO statistics)Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/6今日今日, , 血栓止血领域的发展趋势在哪里血栓止血领域的发展趋势在哪里? ?因子水平的下降因子水平的增加血栓形成倾向出血形成倾向用于检测动脉硬化和血栓性疾病的潜在原因以及的下降导致的治疗效果的监测用于评估由于

2、凝血因子水平的下降导致的出血倾向性疾病的测试,如血友病Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/64血栓疾病的流行病学数据血栓疾病的流行病学数据国内资料报道：在40岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为39.7/100 00064.0/100 000；脑卒中的年发生率为109.7/100 000，这证明血栓性疾病在中国属于常见病。血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。根据尸解资料显示，静脉血栓占40%60%,但只有11%15%被临床诊断。动脉血栓更易被忽视（vWF、血小板功能等检测缺乏）。Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/65临床需求临床需求 冠脉血

3、栓（冠脉血栓（ACSACS）和脑血栓等血栓病发病率不断上升已）和脑血栓等血栓病发病率不断上升已严重危害人类的健康；防止血栓形成是预防的有效措施严重危害人类的健康；防止血栓形成是预防的有效措施大量临床新技术的应用；各种手术和介入治疗的普及；大量临床新技术的应用；各种手术和介入治疗的普及；肿瘤及老年人口的增加；新药和器官移植的开展肿瘤及老年人口的增加；新药和器官移植的开展医院论证和各种临床医疗行为的规范化和质量标准的推行医院论证和各种临床医疗行为的规范化和质量标准的推行；为控制医疗风险必须增加的医疗成本；为控制医疗风险必须增加的医疗成本Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/66检验

4、科和临床诊断中心的需要检验科和临床诊断中心的需要医院对检验部门的要求和检验部门自身发展的需要医院对检验部门的要求和检验部门自身发展的需要检验部门科研能力、学术地位和对外合作的需要检验部门科研能力、学术地位和对外合作的需要临床实验室论证和质量保证；提高临床检验对疾病诊断、临床实验室论证和质量保证；提高临床检验对疾病诊断、防治贡献度防治贡献度Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/67一期止血一期止血BleedingTime;Aggregometry;ClotRetractionPLTC;BoneMarrowBleedingTime;TourniquetTestQualityQuan

5、tityPlateletsBloodVessels 纤溶纤溶D-Dimer;FDP二期止血二期止血CoagulationFactorsACT;PT;APTT;TCT;Factor Assays;Fibrinogen;InhibitorScreen实验室血栓止血检测的研究实验室血栓止血检测的研究Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/6血浆凝固实验血浆凝固实验 30 种不同的常规实验用于 评估血浆凝固PTAPTTTTBatroxobin TimeProtein C Pathway TestAPC-RETPF IIF VIIF VF XF VIIIF IXF XIF XIIF XII

6、IFibrinogenATProtein CD-dimerProtein SF1+2TATFMFPA(B)vWF:AgvWF:RCovWF:CBRIPAvWF:F VIIIbLAACAACTECAECTAnti-Xa AssayAnti-IIa AssayA2-ABSysmex Shanghai Ltd.2021/8/69纤溶实验纤溶实验 10 种不同的常规实验用于 评价纤溶Plasmint-PAPAI-1PI (2-Antiplasmin)PlasminogenTAFITTBatroxobin TimePAPFSPC1-InhibitorD-dimerSysmex Shanghai Ltd.

7、2021/8/610美国凝血实验室调查Shahangian S. Arch Pathol Lab Med 2005;129:47-60项目项目大医院（大医院（200200床）床）小医院小医院合计合计PTPT100(310)100(310)100(295)100(295)100100aPTTaPTT99.4(309)99.4(309)98.3(292)98.3(292)98.698.6BTBT89.4(277)89.4(277)90.3(270)90.3(270)90.090.0FbgFbg94.9(295)94.9(295)59.1(163)59.1(163)69.269.2DDDD83.2(

8、252)83.2(252)45.9(124)45.9(124)56.556.5FDPFDP66.9(200)66.9(200)35.2(92)35.2(92)44.244.2ACTACT57.8(170)57.8(170)26.6(70)26.6(70)35.535.5TTTT54.5(159)54.5(159)19.0(50)19.0(50)29.129.1VIII%VIII%36.5(105)36.5(105)2.0(5)2.0(5)11.811.8IX%IX%32.2(105)32.2(105)1.2(3)1.2(3)10.010.0Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/

9、611项目评估一：项目评估一：凝血检测项目能凝血检测项目能帮临床解决什么问题？帮临床解决什么问题？Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/612凝血检测临床应用血液科：血液科： 血友病/血管性血友病(vWD)/血小板无力症(GT)/巨大 血小板综合症/易栓症/DIC心内科：心内科： 口服抗凝剂监测/肝素抗凝预防和血栓治疗/低分子量 肝素治疗/溶栓治疗神经内科神经内科 血管内皮损伤标志物/易栓症指标/抗磷脂血综合征传染科传染科 肝细胞受损程度检测指标/肝病DIC实验室检测指标Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/613肿瘤科肿瘤科u血栓形成指标/肿瘤转移判断指标妇产

10、科妇产科u获得性抗磷脂血栓综合症/DIC内分泌内分泌u血管内皮损伤标志物/高凝状态指标呼吸内科呼吸内科u排除肺栓塞的筛选指标/易栓症普外科普外科u血友病/血管性血友病/伤口不愈合（FXIII缺乏）凝血检测临床应用Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/614实验的选择实验的选择关键问题关键问题哪些是某类病人或某种临床疾病必须做的实验?哪些可以通过选择合适的实验来获得预期的信息?Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/615实验的选择实验的选择对策对策 根据临床应用、临床症状、可疑的疾病对实验进行分组。 对于具体的常用项目设立实验模版 明确对于用于特殊的可疑性诊断的实

11、验的解释Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/616血浆凝固血浆凝固凝固途径的调节凝固途径的调节: : 促凝促凝 / / 抗凝抗凝IFibrin sFibrin iXIIIaXIIIVCa2+, TF, VIIaVIIIXa, VIIIa, PL, Ca2+IXXIXIaVIIIXThrombocytes PL组织因子 (TF)损伤(IIa)(IIa)(IIa)inhibitionTFPIATProtein CProtein SXa, Va, PL, Ca2+IIIIa.TFPI XaSysmex Shanghai Ltd.2021/8/617纤溶系统纤溶系统反应过程反应过程P

12、lasminogenPlasminTissue Plasminogen Activator (t-PA)Urokinase (u-PA)Contact Factors (F XIIa, F XIa, Kallikrein, HMWK)Fibrin FibrinogenFDP PAIPAIC1-Inhibitor2-Antiplasmin抑制Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/618血浆凝固实验血浆凝固实验主要组合主要组合 (I)(I)通用的初筛实验 凝血酶原时间 (PT) 活化的部分凝血活酶时间 (APTT) 凝血酶时间 (TT) 爬虫酶时间 蛋白C途径实验 (ProC Gl

13、obal) APC Resistance (APC-R) Endogenous Thrombin Potential (ETP)凝血因子 F II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII (活性) 纤维蛋白原 (活性) F XIII (活性)ProC is a registered trademark of Dade Behring Marburg GmbH in the USA, in Germany and other countries. Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/619血浆凝固实验血浆凝固实验主要组合主要组合 (II)(II)凝固抑制物

14、抗凝血酶 (AT) 蛋白 C 蛋白 S活化标记物 D-dimer 凝血酶原碎片 1 和 2 (F1+2) 凝血酶抗凝血酶复合物 (TAT)Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/620血浆凝固实验血浆凝固实验和特殊治疗相关的实验和特殊治疗相关的实验抗凝治疗 PT (香豆素衍生物 = 口服抗凝剂 OAC) APTT (unfractionated 肝素 UFH) TT (UFH, 低分子量肝素 LMWH, 类肝素物质) Anti-IIa (水蛭素) Anti-Xa (LMWH, UFH, Danaparoid, Fondaparinux) ETP (直接和间接的凝血酶抑制剂)Sys

15、mex Shanghai Ltd.2021/8/621实验组合实验组合手术前的初筛手术前的初筛Level 1: 基础项目 PT, APTT, 纤维蛋白原, (TT), (Batroxobin Time)Level 2: 凝血因子 PT延长时 F II, V, VII, X (活性)Level 2: 凝血因子 APTT延长时 F VIII/vWF 合成的成分 - F VIII 活性 (F VIII:C) - vWF:RCo - vWF:Ag F IX, XI, XII (活性) F VIII 抑制物 LASysmex Shanghai Ltd.2021/8/622实验方案实验方案易栓症的相关实验

16、易栓症的相关实验Level 1a: 排除抗凝 PT, APTT, (TT, Batroxobin Time)Level 1b: 评价抑制物, APC-R, 及凝血酶原转化 AT, 蛋白 C, 蛋白 S (功能) APC-R Prothrombin 基因Level 2: 抗磷脂抗体 (APA) APTT (LA 敏感) 初筛实验 1 DRVVT (初筛实验 2) + 确诊实验 血浆混合实验 ACASysmex Shanghai Ltd.2021/8/623实验方案实验方案易栓症的相关实验易栓症的相关实验Level 3: 凝血因子, 纤溶系统 F VIII/vWF 合成的成分 - F VIII 活

17、性 (F VIII:C) - vWF:RCo - vWF:Ag 纤维蛋白原 F II, IX, XI, XII 纤溶酶原Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/624实验方案实验方案重症监护（重症监护（ICUICU）的相关实验）的相关实验常用实验 PT APTT 纤维蛋白原 抗-Xa (LMWH, Danaparoid, Fondaparinux) 抗-IIa (水蛭素) 纤溶酶原 D-dimer可疑纤溶亢进或降低时的附加实验 TT 爬虫酶时间初始止血后发生不可解释的出血倾向时 F XIIISysmex Shanghai Ltd.2021/8/625凝血酶原时间凝血酶原时间 (P

18、T)(PT)影响因素影响因素 F II, V, VII, X (活性) 减少 纤维蛋白原显著减少或纤维蛋白原异常血症 F II, V, VII, X 的抑制物Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/626凝血酶原时间凝血酶原时间 (PT)(PT)临床意义临床意义 监测香豆素类口服抗凝剂 维生素 K 缺乏检测 香豆素中毒的证据 肝脏功能的评价Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/627凝血酶原时间凝血酶原时间 (PT)(PT)解释解释 (I)(I)参考范围：正常 70 - 130 % 当结果 130 % 时- 高凝状态- 常见: 不恰当的采集或储存引发的前激活当结果

19、在参考范围内- 仍可以包含轻度因子缺乏和纤维蛋白原减少（ 0.6 g/L）- 合并轻度延长的APTT 和/或 TT: 轻度的出血迹象需进一步的调查Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/628凝血酶原时间凝血酶原时间 (PT)(PT)解释解释 (II)(II)当测定值在 50 - 70 % - 合并正常的 APTT 和 TT 大部分正常，有潜在出血- 合并延长的 APTT 和/或 TT 出血倾向 轻度因子缺乏 (尤其是 F VII) 肝功能下降Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/629凝血酶原时间凝血酶原时间 (PT)(PT)解释解释 (III)(III)当测定

20、值在 30 - 50 % - 出血倾向 手术禁忌证， 尤其是实质性器官的手术- 合并 APTT 正常 无自发的出血风险- 肝脏疾病的病人 肝脏合成能力显著降低- 正常的新生儿可见Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/630凝血酶原时间凝血酶原时间 (PT)(PT)解释解释 (IV)(IV)当测定值在 15 - 30 % - 显著的出血迹象- 手术禁忌证: 重大出血的可能当测定值在 显著的出血迹象伴自发性出血的倾向当测定值在 危及生命的出血Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/631凝血酶原时间凝血酶原时间 (PT)(PT)解释解释 (V): OAC(V): OA

21、C监测监测INR 2 - 3- 术后血栓症的预防 (例如：关节术后)INR 3 4.5- 心脏术后 (例如：心脏瓣膜)Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/632活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间 (APTT)(APTT)影响因素影响因素 肝素 F VIII, IX, XI, XII减少 激肽释放酶原, 高分子量激肽原 (HMWK)减少 F II, V, X 纤维蛋白原明显减少 F VIII, IX, XI, XII抑制物 LASysmex Shanghai Ltd.2021/8/633活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间 (APTT)(APTT)临床意义临床

22、意义 使用抗凝药物 UFH时的监测 遗传性或获得性出血疾病的初筛实验,尤其是血友病 A 和 B 病理性凝固抑制物的初筛实验, 尤其是 F VIII 抑制物和 LA (非特异性) 体内高凝状态的确定Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/634活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间 (APTT(APTT) )解释解释 (I)(I)必须结合其它的检测结果 (如 PT 结果, 临床描述)缩短的 APTT (如 凝固增强的疾病状态 (高凝状态) 术后, 心梗, 急性静脉血栓 (VTE), 炎症, 妊娠 ( 2nd 月), 口服避孕药 (OC), 初期纤溶- 由于不适当的血液流动引发

23、的前激活APTT 介于参考范围之内 (如 26 38 秒 使用 Pathromtin* SL在 Sysmex CA-1500 仪器上)- 不能完全排除轻度的血友病 A 和 BPathromtin is a registered trademark of Dade Behring Marburg GmbH in Germany and other countries. Sysmex is a registered trademark of SYSMEX CORPORATION in the USA, in Germany and other countries.Sysmex Shanghai L

24、td.2021/8/635活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间 (APTT)(APTT)解释解释(II)(II)轻度延长的 APTT (如 40 47 秒)- 当 PT 正常时 UFH 治疗 (TT 延长) 轻度血友病或 von Willebrand 综合症伴有轻度自发性出血倾向 但手术时易发生危及生命的出血 F XI 或 XII 缺乏 LA- 当 PT 异常时 内外凝血途径中共同因子紊乱/改变影响血浆的凝固 凝血途径的消耗 新生儿Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/636活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间 (APTT)(APTT)解释解释 (III)(II

25、I)明显延长的 APTT (如 50 sec.)- 止血系统的紊乱- 常见: UFH 治疗 (TT 延长; PT 可能轻度延长)- 若 PT 正常 严重的血友病或 von Willebrand 综合症伴有自发性出血倾向，即使很小 的外科手术也会引发危及生命的危险。 F VIII 抑制物 F XI 或 F XII 缺乏 LASysmex Shanghai Ltd.2021/8/637活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间 (APTT)(APTT)解释解释 (IV)(IV)明显延长的 APTT (如 50 秒)- 当 PT 也延长时 内源和外源凝固系统严重紊乱 - 肝脏合成严重受损 - 凝固

26、消耗 - 原发性纤溶亢进 - 严重的纤维蛋白原缺乏 - 鱼精蛋白过量- 不适合任何手术Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/6病病 例例男性73岁，脑血栓，2008年2月开始华法令治疗。PT-INR为3.0左右，无出血倾向。2008年9月24日，突然动作迟钝，向右侧瘫倒，脑外科通过CT、脑血管造影检查发现脑血栓复发。排除先天性血栓因素及获得性血栓因素的存在。PT-INR超过了超过了3.0，为什么形成了血栓呢？，为什么形成了血栓呢？Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/639进一步检查进一步检查uSFMC119.4ug/ml（高），D-dimer2.5ug/ml（

27、高）分析：uPT-INR反映了II、VII、X因子的总量（活性），但不反映蛋白C等凝血抑制因子的影响以及血管壁、血流的异常。u判断是否存在血栓倾向还需通过血栓标志物。Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/640生理学生理学FDPsFDP 实验测定纤维蛋白(原)总体降解产物 预示血管内外大量伴或不伴有凝固活化的纤溶发生D-Dimer D-Dimer 实验测定交联纤维蛋白降解产物 预示由凝固信息诱使的继发性或反应性纤溶纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物 VS D-VS D-二聚体二聚体Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/641应用应用FDPsFDPs 纤溶发展的

28、阶段 外科手术使器官陷于纤溶酶原活化的高风险 (胰腺，肺，子宫) 手术导管 体外循环 组织损伤与炎性反应D-DimerD-Dimer 继发的纤溶 深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞(PE) 弥散性血管内凝血 (DIC) 和凝血因子消耗 (与脓血症，肿瘤，烧伤，先兆子痫等相关） 纤溶治疗纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物 VS D-VS D-二聚体二聚体Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/642D-dimerD-dimer临床意义临床意义 排除可疑的深静脉血栓 (DVT) 和/或肺栓塞 (PE) 预计再次血栓的危险 孕期监测血栓发生的风险 DIC诊断和监测 术后监测 Sysme

29、x Shanghai Ltd.2021/8/643D-dimerD-dimer解释解释可疑 DVT/PE: 低于临床 cut-off 值，可以排除预计再次血栓的风险: 测定值高于临床 cut-off 值，提示再次血栓的高度危险， 必须延长抗凝剂的使用。孕期监测: 妊娠期高于参考范围提示血栓发生的高风险DIC的诊断 - 作为DIC 评分的参数DIC监测/术后监测: 使用定量法评估 依据值的下降判断是否好转Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/644 D-DimerD-Dimer试验的临床价值试验的临床价值 Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/645D-Dimer

30、D-Dimer试验的临床价值试验的临床价值Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/646纤溶活性判断思路的修正1）FDP（-）和DD（-）：若是定量分析则纤溶活性偏低，见于血栓性疾病。2）FDP（+）和DD（+）：纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗。3）FDP（+）和DD（-）：视定量分析结果而定，见于肝病，具有一定纤溶 活性的健康人，原发性纤溶活性亢进等。4）FDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，DD假阳性。D-Dimer和FDP的联合应用临床各学科中的血栓止血临床各学科中的血栓止血试验应用试验应用Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/648ICU选用特殊试验

31、选用特殊试验美国方案：APTT、DD、Fg、F：C、FV Leiden、LA、PT（INR）、PT20210、PLT、PF、PC、PS中国方案：尚未确定，建议DIC全套+主要血栓指标Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/649出血和血栓形成的交替出现应值得普通内科出血和血栓形成的交替出现应值得普通内科ICU的的重视重视 内科ICU感染性DICPT、APTT、Fbg、D二聚体严重感染如TTP/HUS引起的血小板减少出血PLT计数蛋白C、蛋白S减少导致的广泛微血管血栓蛋白C和蛋白S活性筛查SLE病人出现的出血情况和血栓形成狼疮因子(LA)）Sysmex Shanghai Ltd.2

32、021/8/650外科外科ICU u体外循环或心胸手术后的出血由以下原因引起：uPLT持续减少；uPLT因纤溶酶的破坏而导致功能缺陷；u纤溶亢进；u凝血因子缺陷；Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/651uPLTPLT计数监测；计数监测；u血小板功能筛查或血小板聚集试验；血小板功能筛查或血小板聚集试验；uFDP/D-DimerFDP/D-Dimer测定或测定或tPA/PAI-1tPA/PAI-1判断纤溶亢进的原因；判断纤溶亢进的原因；uFgFg（claussclauss法）和法）和FVFV：C C、FVIIIFVIII：C C的检测；的检测； Sysmex Shanghai

33、Ltd.2021/8/652u普通外科手术后的伤口渗血和可疑的内部缝合处出血首先考虑轻型vWD或因子XIII缺陷 uvWF含量的直接测定（若无抗原含量缺乏，应加做多聚体分析）； FXIII筛查试验； Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/653u肺梗死（PE）u慢性阻塞性肺炎（COPD）用F1+2、vWF、Fg和P选择素增高，纤溶活性下降、抗凝蛋白下降来协助诊断；uFDP和D Dimer检测来初步排除uvWF定量、Fg、PC、PS；呼吸肺科呼吸肺科ICU Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/654u肺心病肺心病 由于大部分病例存在高凝状态，因此首选肝素由于大部

34、分病例存在高凝状态，因此首选肝素治疗，只要治疗，只要vWFvWF水平较治疗前下降，抗凝血酶水平较治疗前下降，抗凝血酶、纤维连接蛋白（、纤维连接蛋白（FnFn）增高都是高凝状态消失）增高都是高凝状态消失、治疗有效的标志、治疗有效的标志 uvWF定量、定量、AT、Fn Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/655心脏科心脏科ICU（Cardiac ICU，CCU） u判断是否发生急性心肌梗死（AMI）或不稳定型心绞痛（UAP）可见血栓前体蛋白（TTP）和凝血酶原片段1和2（F1+2）成倍增加或伴随 FDP和D二聚体的成倍增加，并且可持续至急性心肌梗死后6周; uD二聚体、FDP、F1+2 Sysmex Shanghai Ltd.2021/8/656u判断粥样斑块破裂的可能vWF、FVII：C和血栓调节蛋白（TM）。这些指标单独增高是斑块增大，反复溃疡修复的信号，同时增高则是斑块破裂的信号;u判断体内是否存在诱发斑块破裂的因素纤维蛋白原（Fg）含量增高和、链的特殊多态性，纤溶酶原激活抑制物（PAI）活性增高都是重要触发斑块破