新型农村合作医疗支付方式改革

1、新型农村合作医疗新型农村合作医疗吕梁市卫生计生委吕梁市卫生计生委 刘伟刘伟20152015年年1010月月2121日日目目 录录u一、什么是支付制度？一、什么是支付制度？u二、什么是支付方式及其分类？二、什么是支付方式及其分类？u三、什么是新农合支付方式？三、什么是新农合支付方式？u四、什么是支付方式改革？四、什么是支付方式改革？u五、为什么要进行新农合支付方式改革？五、为什么要进行新农合支付方式改革？u六、新农合支付方式改革目的？六、新农合支付方式改革目的？u七、新型农村合作医疗支付方式改革分类七、新型农村合作医疗支付方式改革分类一、一、什么是支付制度？什么是支付制度？ 支付制度是指以支付方

2、式为核心，建立的支付制度是指以支付方式为核心，建立的一整套与支付相关的规章制度。一整套与支付相关的规章制度。二、什么是支付方式及其分类？二、什么是支付方式及其分类？u支付方式是指购买方如何将费用支付给提供方的支付方式是指购买方如何将费用支付给提供方的方式。方式。u u购买方：政府、保险机构、病人等购买方：政府、保险机构、病人等u提供方：医院、药店、医师等提供方：医院、药店、医师等u支付方式的分类？支付方式的分类？u供方支付制度的具体形式分为后付制和预付制。供方支付制度的具体形式分为后付制和预付制。后付制指患者费用发生后，到经办机构进行报销后付制指患者费用发生后，到经办机构进行报销或者在医疗机构

3、就进行减免，报销或减免金额按或者在医疗机构就进行减免，报销或减免金额按实际发生费用的一定比例计算。典型的支付方式实际发生费用的一定比例计算。典型的支付方式是按项目付费。是按项目付费。u预付制是指经办机构在费用发生之前，对医疗机预付制是指经办机构在费用发生之前，对医疗机构预先拨付或承诺固定金额的补偿费用，与患者构预先拨付或承诺固定金额的补偿费用，与患者实际发生费用无关。典型的支付方式是按病种付实际发生费用无关。典型的支付方式是按病种付费和总额预付制。费和总额预付制。三、什么是新农合支付方式？三、什么是新农合支付方式？u新农合支付方式是卫生服务支付方式中的一种。新农合支付方式是卫生服务支付方式中的

4、一种。卫生服务支付方式，是对卫生机构提供医疗卫生卫生服务支付方式，是对卫生机构提供医疗卫生服务所消耗的人力、物力和财力进行补偿的制度，服务所消耗的人力、物力和财力进行补偿的制度，也被称为卫生服务补偿方式。卫生服务支付方式，也被称为卫生服务补偿方式。卫生服务支付方式，可以是患者向卫生服务提供者支付服务费用，也可以是患者向卫生服务提供者支付服务费用，也可以是卫生服务需方和供方之间的第三方（即政可以是卫生服务需方和供方之间的第三方（即政府或保险机构）对服务费用进行支付。府或保险机构）对服务费用进行支付。四、什么是支付方式改革？四、什么是支付方式改革？u新农合支付方式改革，是通过推行总额预付、按新农合

5、支付方式改革，是通过推行总额预付、按病种付费、按单元付费、按人头付费等支付方式，病种付费、按单元付费、按人头付费等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变。支付方式转变。u其核心是由后付制转向预付制，充分发挥医保作其核心是由后付制转向预付制，充分发挥医保作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。五、为什么要进行新农合支付方式改革？五、为什么要进行新农合支付方式改革？u实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合

6、人员的受益增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。六、六、新农合支付方式改革目的？新农合支付方式改革目的？ （一）（一）建立医疗机构自我控费机制，加强内部管理，规建立医疗机构自我控费机制，加强内部管理，规范服行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用范服

7、行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长；不合理增长； （二）（二）提高新农合基金使用效率，保障新农合基金运提高新农合基金使用效率，保障新农合基金运行安全，提高新农合制度保障水平，保障新农合制度稳定、行安全，提高新农合制度保障水平，保障新农合制度稳定、健康、可持续发展；健康、可持续发展； （三）（三） 提高参合农民受益水平，减轻参合农村居民医提高参合农民受益水平，减轻参合农村居民医疗费用负担。疗费用负担。 七、新农合七、新农合支付方式的种类支付方式的种类u1 1、按项目付费、按项目付费u2 2、按单元付费（门诊人次、住院人次、住院床日）、按单元付费（门诊人次、住院人次、住院床日

8、）u3 3、按病种付费（单病种定额、单病种最高限额）、按病种付费（单病种定额、单病种最高限额）u4 4、按人头付费（按服务对象数及平均每人需要提、按人头付费（按服务对象数及平均每人需要提供服务的种类、数量及价格，确定支付费用总额）供服务的种类、数量及价格，确定支付费用总额）u5 5、总额预算、总额预算 （本意是指医疗费用总额预算，而（本意是指医疗费用总额预算，而新农合实行的是补偿总额预算）新农合实行的是补偿总额预算）u6 6、混合支付等、混合支付等医疗机构全覆盖医疗机构全覆盖所有病种全覆盖所有病种全覆盖支付方式选择支付方式选择u各种支付方式都有各自的长处和不足；各种支付方式都有各自的长处和不足

9、；都有特定的使用环境和条件。都有特定的使用环境和条件。u选择原则：选择原则：u因地制宜；因地制宜；u简便易行，操作性强；简便易行，操作性强；u综合配套，相辅相成；综合配套，相辅相成；u与管理水平相适应。与管理水平相适应。（一一）按项目付费按项目付费u按项目付费是指病人在医疗中，按其接受按项目付费是指病人在医疗中，按其接受服务项目服务项目( (诊疗项目、药品使用等诊疗项目、药品使用等) )的数量的数量及价格计算医疗费用，然后由支付方向定及价格计算医疗费用，然后由支付方向定点医疗机构支付费用。点医疗机构支付费用。u按项目付费是最传统的医疗费用支付方式，按项目付费是最传统的医疗费用支付方式，是对医疗

10、机构最没有约束力的付费方式。是对医疗机构最没有约束力的付费方式。u优点：优点：u易被各方理解，便于操作；易被各方理解，便于操作；u收入与所提供的服务项目和数量挂钩，医疗机收入与所提供的服务项目和数量挂钩，医疗机构易于接受；构易于接受；u医疗机构和病人选择诊疗服务和药物的余地较医疗机构和病人选择诊疗服务和药物的余地较大，易于满足病人要求；大，易于满足病人要求；u管理机构可获得详细的医疗服务信息，便于了管理机构可获得详细的医疗服务信息，便于了解医疗服务提供情况，做好管理工作。解医疗服务提供情况，做好管理工作。u缺点：缺点：u由于提供的服务越多，医疗机构收入越高，易由于提供的服务越多，医疗机构收入越

11、高，易诱导需求，刺激定点医疗机构过度提供服务、提诱导需求，刺激定点医疗机构过度提供服务、提供高档次、高收费项目，甚至自立和分解项目乱供高档次、高收费项目，甚至自立和分解项目乱收费（收费（HisHis系统），造成费用不合理增长；系统），造成费用不合理增长；u由于医疗服务项目种类繁杂，经办机构审核工由于医疗服务项目种类繁杂，经办机构审核工作量大，管理成本高；作量大，管理成本高；u在这种支付方式下，医疗机构缺乏成本控制意在这种支付方式下，医疗机构缺乏成本控制意识，会竞相甚至盲目引进高精尖诊疗设备和技术，识，会竞相甚至盲目引进高精尖诊疗设备和技术，造成医疗资源浪费。造成医疗资源浪费。u监管策略：监管策

12、略：u加强职业道德教育，规范医疗服务行为，坚持因加强职业道德教育，规范医疗服务行为，坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。费。u实行临床路径管理，严格执行诊疗护理常规、规实行临床路径管理，严格执行诊疗护理常规、规范。范。u严格执行新农合报销药物目录、诊疗项目目录，严格执行新农合报销药物目录、诊疗项目目录，规定目录内药品和诊疗项目费用应达到的比例；对规定目录内药品和诊疗项目费用应达到的比例；对使用目录外药物和诊疗项目，实行事先告知，履行使用目录外药物和诊疗项目，实行事先告知，履行病人同意签字手续；对违反规定所发生的补偿费用，病人同意签字

13、手续；对违反规定所发生的补偿费用，实行由定点医疗机构承担的管理办法。实行由定点医疗机构承担的管理办法。u科学合理地制定医疗收费价格，对药品、卫生科学合理地制定医疗收费价格，对药品、卫生材料实行统一采购，统一定价，统一配送，降低材料实行统一采购，统一定价，统一配送，降低药品和卫生材料费用在医疗总费用中所占比重，药品和卫生材料费用在医疗总费用中所占比重，推行药品零差率销售。推行药品零差率销售。u严格审批、审核制度。对二、三线药品、特殊严格审批、审核制度。对二、三线药品、特殊药品、特殊检查、特殊治疗实行分级审批制度；药品、特殊检查、特殊治疗实行分级审批制度；对出入院标准、药品使用、诊疗服务、收费情况

14、对出入院标准、药品使用、诊疗服务、收费情况进行严格审核和合理性评价。进行严格审核和合理性评价。u实行限额管理。包括：次均门诊、住院费用，日实行限额管理。包括：次均门诊、住院费用，日均住院费用，平均住院日，单病种费用定额或最高均住院费用，平均住院日，单病种费用定额或最高限额等。限额等。u实行民主监督。定点医疗机构公开、公示医疗收实行民主监督。定点医疗机构公开、公示医疗收费和药品价格，实行医疗费用一日清单制；新农合费和药品价格，实行医疗费用一日清单制；新农合经办机构定期公示定点医疗机构医疗收费、单病种经办机构定期公示定点医疗机构医疗收费、单病种费用、药品使用和参合患者补偿受益等情况，主动费用、药品

15、使用和参合患者补偿受益等情况，主动接受群众和社会监督。接受群众和社会监督。（二二）按单元付费按单元付费 按服务单元定额付费方式。服务单元：住按服务单元定额付费方式。服务单元：住院床日、出院人次、门诊人次等。院床日、出院人次、门诊人次等。 按床日付费：按床日付费：根据预先测算确定的各医疗根据预先测算确定的各医疗机构平均住院床日费用标准，乘以该医疗机构机构平均住院床日费用标准，乘以该医疗机构病人住院总天数，向定点医疗机构支付住院费病人住院总天数，向定点医疗机构支付住院费用。用。 按出院、门诊人次付费：按出院、门诊人次付费：根据预先测算确根据预先测算确定的各医疗机构次均住院或次均门诊费用标准，定的各

16、医疗机构次均住院或次均门诊费用标准，乘以该医疗机构住院人次或门诊人次数，向定乘以该医疗机构住院人次或门诊人次数，向定点医疗机构支付住院或门诊费用。点医疗机构支付住院或门诊费用。u优点：优点： u支付标准固定，由医疗机构包干使用，支付标准固定，由医疗机构包干使用，能促使医疗机构降低服务成本，控制不必能促使医疗机构降低服务成本，控制不必要、不合理的药品使用和诊疗服务，降低要、不合理的药品使用和诊疗服务，降低医疗费用。医疗费用。u实行单元付费，支付费用时经办机构不实行单元付费，支付费用时经办机构不需对药品和诊疗项目逐一审核，需对药品和诊疗项目逐一审核，管理简单，管理简单，有利于提高工作效率，降低管理

17、成本。有利于提高工作效率，降低管理成本。u缺点：缺点：u由于医疗机构提供的服务单元数量与其收由于医疗机构提供的服务单元数量与其收益成正比，可能引发医疗机构采用延长住院益成正比，可能引发医疗机构采用延长住院时间，分解住院病历、门诊处方，增加住院时间，分解住院病历、门诊处方，增加住院床日，增加门诊、住院人次的现象发生。床日，增加门诊、住院人次的现象发生。 u由于服务单元费用固定，容易诱使医疗机由于服务单元费用固定，容易诱使医疗机构减少必要服务提供，推诿重危病人，影响构减少必要服务提供，推诿重危病人，影响医疗质量，损害病人利益。医疗质量，损害病人利益。 u新农合管理经办机构往往只注重获得医新农合管理

18、经办机构往往只注重获得医疗机构服务工作量信息，而忽略对医疗服疗机构服务工作量信息，而忽略对医疗服务提供情况的全面深入了解，弱化对医疗务提供情况的全面深入了解，弱化对医疗服务质量的监管。服务质量的监管。u提示：提示：按单元付费只能控制单元费用，不按单元付费只能控制单元费用，不能控制单元数量，所以能控制单元数量，所以实行单元付费的同实行单元付费的同时，应同步对服务工作量等进行控制。时，应同步对服务工作量等进行控制。如如实行按床日付费，必须同时控制平均住院实行按床日付费，必须同时控制平均住院日，这样才能达到控费之目的。日，这样才能达到控费之目的。u监管策略：监管策略：u（1 1）为防止医疗机构随意延

19、长住院天数，）为防止医疗机构随意延长住院天数，可制定平均住院日标准及主要疾病最高住可制定平均住院日标准及主要疾病最高住院天数限额。院天数限额。u（2 2）为防止分解住院病历，可制定医疗机）为防止分解住院病历，可制定医疗机构年收住院病人总量限额，确定不同住院构年收住院病人总量限额，确定不同住院病历费用构成比例等控制措施。病历费用构成比例等控制措施。（3 3）加强对住院病历、门诊处方合理检查、）加强对住院病历、门诊处方合理检查、治疗、用药、收费的考核评价，并建立治疗、用药、收费的考核评价，并建立相应的奖惩制度。相应的奖惩制度。（4 4）加强定点医疗机构监管，对降低住院）加强定点医疗机构监管，对降低

20、住院标准，随意延长住院时间，分解住院病标准，随意延长住院时间，分解住院病历、门诊处方，推诿危重病人和减少必历、门诊处方，推诿危重病人和减少必要服务等违规行为进行查处。要服务等违规行为进行查处。（5 5）建立民主监督机制和投诉制度。）建立民主监督机制和投诉制度。u第一步：第一步：确定平均住院日确定平均住院日u用某医疗机构上年度所有出院病人的用某医疗机构上年度所有出院病人的住院总天数住院总天数（减去不合理天数）（减去不合理天数），除以全年除以全年出院总人次出院总人次（减去不合理人次）（减去不合理人次），得出平均得出平均住院日。住院日。1、平均床日费用测算u第二步：第二步：确定日均住院费用确定日均住

21、院费用u用某医疗机构出院病人住院总费用用某医疗机构出院病人住院总费用（减（减去不合理费用）去不合理费用），除以住院总天数除以住院总天数（减去不合理（减去不合理天数）天数），得出该医疗机构的日均住院费用。得出该医疗机构的日均住院费用。u第三步：第三步：确定日均补偿费用确定日均补偿费用u将医疗机构住院病人的日均住院费用从低将医疗机构住院病人的日均住院费用从低到高排序，取中位数作为测算标准。到高排序，取中位数作为测算标准。u日均补偿费用日均住院费用（中位数）日均补偿费用日均住院费用（中位数）可补偿费用占比可补偿费用占比补偿比补偿比增长系数增长系数u第四步：第四步：费用支付测算费用支付测算u住院总费用

22、日均住院费用平均住院日出院住院总费用日均住院费用平均住院日出院总人次总人次保险因子保险因子u其中：其中：u基金付费基金付费= =日均补偿费用平均住院日出院总人日均补偿费用平均住院日出院总人次次保险因子保险因子u病人付费病人付费= =住院总费用基金付费住院总费用基金付费u病人付费病人付费每病例可补偿费用每病例可补偿费用（1 1补偿比）补偿比）不予补偿费用不予补偿费用费用支付费用支付u医疗总费用医疗总费用（各时间段床日付费标准（各时间段床日付费标准各段实际住院天数）各段实际住院天数）u新农合补偿费用医疗总费用新农合补偿费用医疗总费用补偿比补偿比u病人支付金额医疗总费用新农合补偿病人支付金额医疗总费

23、用新农合补偿费用费用u医疗总费用实行超支医疗机构自负，节余医疗总费用实行超支医疗机构自负，节余归医疗机构所有的支付办法。归医疗机构所有的支付办法。 根据住院病人病情严重程度和治疗进展情根据住院病人病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在测算基础上，况，对疾病进行分类和分段，在测算基础上，确定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的确定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的床日付费标准。床日付费标准。 经办机构以床日付费标准、病人实际住院经办机构以床日付费标准、病人实际住院天数和规定的实际补偿比与医疗机构结算。天数和规定的实际补偿比与医疗机构结算。xx县按床日付费的做法u第一步：第一步：测

24、算实际次均住院费用测算实际次均住院费用u抽取某医疗机构上年度出院病历，统计抽取病历抽取某医疗机构上年度出院病历，统计抽取病历总数总数（减去不合理人次数）、（减去不合理人次数）、总费用总费用（减去不合（减去不合理费用），理费用），用总费用除以抽取病历总数，得出实用总费用除以抽取病历总数，得出实际次均住院费用（平均值）；际次均住院费用（平均值）；u如果采用前如果采用前3 3年次均住院费用的平均值，则其费用年次均住院费用的平均值，则其费用水平基本相当于上年度次均费用减去了其中不合水平基本相当于上年度次均费用减去了其中不合理费用的水平。理费用的水平。2、次均住院费用测算u第二步：确定次均住院费用中位数

25、第二步：确定次均住院费用中位数u将该医疗机构抽取病历的住院费用从低到将该医疗机构抽取病历的住院费用从低到高排序，确定中位数。高排序，确定中位数。u第三步：第三步：确定次均住院费用标准确定次均住院费用标准u对实际次均住院费用对实际次均住院费用（平均数）（平均数）与次均住与次均住院费用院费用中位数中位数进行综合分析比较，确定次进行综合分析比较，确定次均住院费用标准：均住院费用标准：u1 1、如果平均数比中位数大，一般用中位数、如果平均数比中位数大，一般用中位数作为次均住院费用标准。作为次均住院费用标准。u2 2、如果平均数比中位数小，一般用平均数、如果平均数比中位数小，一般用平均数作为次均住院费用

26、标准。作为次均住院费用标准。u第四步：第四步：测算次均住院补偿费用测算次均住院补偿费用u次均住院补偿费用（次均住院费用标准次均住院补偿费用（次均住院费用标准可补偿费用所占比例起付线可补偿费用所占比例起付线）补偿补偿比比增长系数增长系数u第五步：第五步：费用支付测算费用支付测算u住院医疗总费用次均住院费用标准上年度住住院医疗总费用次均住院费用标准上年度住院总人次院总人次保险因子保险因子u基金付费基金付费= =次均住院补偿费用上年度住院总人次次均住院补偿费用上年度住院总人次保险因子保险因子u病人付费病人付费= =住院医疗总费用基金付费住院医疗总费用基金付费u病人付费病人付费= =每病例可补偿费用每

27、病例可补偿费用（1 1补偿比）补偿比）不予补偿费用不予补偿费用u第一步：第一步：计算次均门诊费用计算次均门诊费用u查阅医疗机构上年度业务工作报表，统计查阅医疗机构上年度业务工作报表，统计计算门诊次均费用；计算门诊次均费用；u按照处方抽样方法，抽取医疗机构上年度按照处方抽样方法，抽取医疗机构上年度门诊处方，统计计算次均门诊费用；门诊处方，统计计算次均门诊费用；u从数据库中查询上年度或前从数据库中查询上年度或前3 3年门诊数据进年门诊数据进行统计。行统计。3、次均门诊费测算u第二步：第二步：确定次均门诊费用标准确定次均门诊费用标准u次均门诊费用标准（实际次均门诊费用不合次均门诊费用标准（实际次均门

28、诊费用不合理费用）理费用）增长系数增长系数；u第三步：第三步：测算次均门诊补偿费用测算次均门诊补偿费用u次均门诊补偿费用次均门诊费用标准次均门诊补偿费用次均门诊费用标准门诊补门诊补偿比偿比 注：注：一般门诊补偿不设起付线一般门诊补偿不设起付线! ! 基层医疗机构实行药品零差率销售后，可基层医疗机构实行药品零差率销售后，可补偿费用占比应为补偿费用占比应为100%100%。u第四步：费用支付测算第四步：费用支付测算u门诊总费用次均门诊费用标准上年度门诊总门诊总费用次均门诊费用标准上年度门诊总人次人次保险因子保险因子u基金付费基金付费= =次均门诊补偿费用上年度门诊总人次次均门诊补偿费用上年度门诊总

29、人次保险因子保险因子u病人付费病人付费= =门诊总费用基金付费门诊总费用基金付费u病人付费病人付费= =每处方可补偿费用每处方可补偿费用（1 1补偿比）补偿比）不予补偿费用不予补偿费用（三三）按病种付费按病种付费（分为定额和最高限额）（分为定额和最高限额） 按病种付费（DRGs）单单病种定额付费测算某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院所需要的医药费用，制定定额付费标准。医药费用未达到或超过定额付费标准的，新农合和病人均按定额标准付费，超支不补，结余留用。单病种最高限额付费测算某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院所需要的医药费用，制定最高限额付费标准。医疗费用未超过最高限额的，新农合和病人均

30、按实际发生的费用付费，超过最高限额的费用由医疗机构承担。u1 1、单病种定额付费单病种定额付费u含义：单病种定额付费产生于美国，含义：单病种定额付费产生于美国，全 称 是全 称 是 “ 按 诊 断 分 类 定 额 预 付 制按 诊 断 分 类 定 额 预 付 制（DRGsDRGs）”。u由于由于DRGsDRGs分类复杂（国外分类少的分类复杂（国外分类少的300300种，种，多的达多的达30003000种），操作难度大，在我种），操作难度大，在我国难以实施（北京协和医院都无法实国难以实施（北京协和医院都无法实行）。行）。u我们借鉴我们借鉴DRGsDRGs经验，研究具有中国特经验，研究具有中国特色

31、的单病种付费方式，使其具有可操色的单病种付费方式，使其具有可操作性和推广性。作性和推广性。u优点：优点：u支付标准固定包干，可激励医疗机构重视成支付标准固定包干，可激励医疗机构重视成本核算，规范服务行为，选择最佳方案，提高本核算，规范服务行为，选择最佳方案，提高服务质量和效率，遏制随意延长住院时间、滥服务质量和效率，遏制随意延长住院时间、滥检查、滥用药、滥治疗、乱收费，控制不合理检查、滥用药、滥治疗、乱收费，控制不合理医疗费用。医疗费用。u有助于促进医疗机构和新农合管理经办机构有助于促进医疗机构和新农合管理经办机构标准化管理，提高管理水平，控制医疗费用，标准化管理，提高管理水平，控制医疗费用，

32、提高新农合基金使用效率，降低新农合基金运提高新农合基金使用效率，降低新农合基金运行风险。行风险。u医疗费用明码标价，公开、透明、可控，医疗费用明码标价，公开、透明、可控，能使病人对住院费用支付做到心中有数，能使病人对住院费用支付做到心中有数，消除患者疑虑。消除患者疑虑。u经办机构在管理上，不必制定药品和诊经办机构在管理上，不必制定药品和诊疗项目目录，对医疗机构进行约束和监管；疗项目目录，对医疗机构进行约束和监管；在补偿医疗费用时也不需对诊疗项目和药在补偿医疗费用时也不需对诊疗项目和药品使用逐项审核，管理简单，效率高，成品使用逐项审核，管理简单，效率高，成本低。本低。u缺点：缺点：u须做大量统计

33、分析工作，才能准确测算须做大量统计分析工作，才能准确测算各级医疗机构各病种的医疗费用定额，各级医疗机构各病种的医疗费用定额，且且定额需随物价指数变化、新技术、新项目定额需随物价指数变化、新技术、新项目开展，新材料应用等适时进行调整。开展，新材料应用等适时进行调整。u由于病种的医疗费用固定，定点医疗机由于病种的医疗费用固定，定点医疗机构有可能采取减少必要服务、缩短住院时构有可能采取减少必要服务、缩短住院时间等办法，降低服务成本，增加经济收益，间等办法，降低服务成本，增加经济收益，影响医疗质量，危害病人利益。影响医疗质量，危害病人利益。u 对过度医疗控制有其局限性。由于付费对过度医疗控制有其局限性

34、。由于付费以服务人次为单位，以病人病情轻重为标以服务人次为单位，以病人病情轻重为标准，在缺乏有效监管的情况下，医疗机构准，在缺乏有效监管的情况下，医疗机构有可能采取诱导门诊病人转住院、分解住有可能采取诱导门诊病人转住院、分解住院、提高疾病诊断级别等方式，增加住院院、提高疾病诊断级别等方式，增加住院人次和业务收入。人次和业务收入。u对病种覆盖有其局限性。单病种付费不对病种覆盖有其局限性。单病种付费不可能覆盖所有病种，有应用的局限性。医可能覆盖所有病种，有应用的局限性。医疗机构有可能采取将应实行单病种付费的疗机构有可能采取将应实行单病种付费的病人转为非单病种付费，或将被单病种付病人转为非单病种付费

35、，或将被单病种付费控制的费用，转嫁到非单病种付费的病费控制的费用，转嫁到非单病种付费的病人。人。u监管策略监管策略u1 1、科学测算合理制定各病种付费标准。、科学测算合理制定各病种付费标准。u2 2、制定病种临床路径、诊疗规范，规范医、制定病种临床路径、诊疗规范，规范医疗行为，强化自身管理，如诊断标准，入疗行为，强化自身管理，如诊断标准，入出院标准，诊断、用药、治疗规范，疗效出院标准，诊断、用药、治疗规范，疗效判定标准等。杜绝减少必要服务提供，将判定标准等。杜绝减少必要服务提供，将轻病例转重病例和分解住院等违规行为。轻病例转重病例和分解住院等违规行为。u3 3、实行分级分工医疗制，严格技术准入

36、，、实行分级分工医疗制，严格技术准入，防止不具备诊疗条件的医疗机构，截流不防止不具备诊疗条件的医疗机构，截流不能诊治的病人，延误病人的诊断和治疗。能诊治的病人，延误病人的诊断和治疗。u4 4、实行首诊负责制，防止推诿重症病人；、实行首诊负责制，防止推诿重症病人；对未达到临床治愈标准让患者出院，或患对未达到临床治愈标准让患者出院，或患者出院后者出院后1515日内以同一种疾病再次入院或日内以同一种疾病再次入院或到其他医院住院的，所发生的费用应全部到其他医院住院的，所发生的费用应全部由首诊医院承担；对住院期间让患者自行由首诊医院承担；对住院期间让患者自行购买药品所发生的费用，由经办机构从应购买药品所

37、发生的费用，由经办机构从应拨付的补偿资金中扣减，退还患者。拨付的补偿资金中扣减，退还患者。u5 5、加强质量监管，制定医疗质量考核标准，、加强质量监管，制定医疗质量考核标准，定期组织专业人员对疾病检查、用药、治定期组织专业人员对疾病检查、用药、治疗、收费等情况进行合理性审查，并根据疗、收费等情况进行合理性审查，并根据审查结果对医疗机构进行费用支付。审查结果对医疗机构进行费用支付。u6 6、建立民主监督机制和投诉制度，让参合、建立民主监督机制和投诉制度，让参合农村居民参与监督，及时发现和解决定点农村居民参与监督，及时发现和解决定点医疗机构服务提供中存在的问题。医疗机构服务提供中存在的问题。u7

38、7、完善疾病诊治信息系统，注意收集疾病、完善疾病诊治信息系统，注意收集疾病诊断治疗信息，为科学制定临床路径、诊诊断治疗信息，为科学制定临床路径、诊疗规范、测算诊疗费用提供依据。疗规范、测算诊疗费用提供依据。单病种定额付费方案制定单病种定额付费方案制定u1 1、基线调查与统计分析、基线调查与统计分析u调查统计近调查统计近3 3年农民在县、乡两级所有定年农民在县、乡两级所有定点医疗机构住院的疾病谱、住院疾病构成点医疗机构住院的疾病谱、住院疾病构成及顺位。及顺位。u计算各级医疗机构各病种医疗费用的均计算各级医疗机构各病种医疗费用的均值、中位数、最高值和最低值；值、中位数、最高值和最低值；u分析医疗费

39、用变化趋势，计算医疗费用分析医疗费用变化趋势，计算医疗费用增长系数。增长系数。u2 2、选择病种：、选择病种：u原则原则u（1 1）发病率较高；）发病率较高；u（2 2）医疗费用较高；）医疗费用较高；u（3 3）诊断标准明晰；）诊断标准明晰；u（4 4）治疗方案规范统一；）治疗方案规范统一；u（5 5）病程可控性较好；）病程可控性较好；u（6 6）治疗结果易于考核评价。）治疗结果易于考核评价。u3 3、制定定额付费标准、制定定额付费标准u方法一方法一u测算依据：疾病临床路径或诊疗规范。测算依据：疾病临床路径或诊疗规范。u根据疾病检查、化验、治疗项目，药根据疾病检查、化验、治疗项目，药品使用，以

40、及住院床位费、诊查费、品使用，以及住院床位费、诊查费、护理费等，按照诊疗项目和药品价格护理费等，按照诊疗项目和药品价格计算医疗费用定额。计算医疗费用定额。u方法二方法二u采用某级别医疗机构某病种前采用某级别医疗机构某病种前3 3年住院费用的平均年住院费用的平均值。值。 单病种定额付费标准前单病种定额付费标准前3 3年该病种医疗总费用年该病种医疗总费用该病种病例总数该病种病例总数增长系数增长系数u方法三方法三u引入竞争机制，选择同级别若干个医疗机构，分引入竞争机制，选择同级别若干个医疗机构，分别对某一单病种定额付费标准进行测算，而后由别对某一单病种定额付费标准进行测算，而后由卫生行政部门或卫生行

41、政部门或/ /和物价部门组织专家审核，科学和物价部门组织专家审核，科学合理确定。合理确定。 4 4、费用支付、费用支付 实行按病种定额付费的病种，合作医实行按病种定额付费的病种，合作医疗基金支付费用与患者自付费用，按照疗基金支付费用与患者自付费用，按照新农合统筹补偿方案规定的起付线及补新农合统筹补偿方案规定的起付线及补偿比划分，付费时不需再扣除不予报销偿比划分，付费时不需再扣除不予报销的费用。的费用。 如：补偿方案规定，乡级起付线如：补偿方案规定，乡级起付线100100元，补偿比元，补偿比8080，单纯性阑尾炎手术切除术定额付费标准，单纯性阑尾炎手术切除术定额付费标准10001000元元 支付

42、方式一：支付方式一：按定额支付按定额支付 新农合补：新农合补：（10001000元元100100元元) )8080720720元元 病人自付：病人自付：10001000元元720720元元280280元元 这种方法对每例病人补偿和自付费用均能固定。这种方法对每例病人补偿和自付费用均能固定。 支付方式二：支付方式二：新农合按定额补，病人按实际费用付新农合按定额补，病人按实际费用付 如实际医疗费用如实际医疗费用900900元元 新农合补：新农合补：（10001000元元-100-100元）元）80%=72080%=720元元 病人自付：病人自付：900900元元-720-720元元=180=180

43、元元 支付方式三：支付方式三：如重大疾病救治定额付费如重大疾病救治定额付费病种，新农合按定额补，病人按定额付病种，新农合按定额补，病人按定额付 如某重大疾病救治定额付费标准为如某重大疾病救治定额付费标准为1000010000元，规定新农合补偿元，规定新农合补偿70%70% 新农合补：新农合补：1000010000元元70%=700070%=7000元元 病人自付：病人自付：1000010000元元30%=300030%=3000元元u5 5、建立定额付费标准动态调整机制、建立定额付费标准动态调整机制u制定单病种定额付费标准时，要考虑诊疗制定单病种定额付费标准时，要考虑诊疗项目和药品价格调整、物

44、价指数变化等影项目和药品价格调整、物价指数变化等影响因素，实事求是地适时对单病种定额付响因素，实事求是地适时对单病种定额付费标准进行合理调整，不能一成不变，绝费标准进行合理调整，不能一成不变，绝对化。对化。u注意：注意：u单病种定额付费单病种定额付费单病种定额补偿单病种定额补偿u单病种定额付费是对医疗总费用的控单病种定额付费是对医疗总费用的控制，不仅仅是对新农合补偿费用的控制，不仅仅是对新农合补偿费用的控制。制。u不能实行单病种定额补偿！因实行定不能实行单病种定额补偿！因实行定额补偿会导致医疗总费用失控，损害额补偿会导致医疗总费用失控，损害病人利益。病人利益。u（二）单病种最高限额付费（二）单

45、病种最高限额付费u概念：概念：u对单病种制定最高医疗费用支付限额对单病种制定最高医疗费用支付限额u对未超过最高支付限额的，按实际发对未超过最高支付限额的，按实际发生的费用和新农合统筹补偿方案的规生的费用和新农合统筹补偿方案的规定，由病人和新农合经办机构向定点定，由病人和新农合经办机构向定点医疗机构支付费用；对超过最高支付医疗机构支付费用；对超过最高支付限额的费用由医疗机构承担。限额的费用由医疗机构承担。u优缺点：优缺点：u基本同单病种定额付费基本同单病种定额付费u优点：优点：对未达到最高支付限额节省的医疗费用，对未达到最高支付限额节省的医疗费用，经办机构不支付补偿费用，病人不支付自付费经办机构

46、不支付补偿费用，病人不支付自付费用，可节省新农合基金支出，减轻病人负担。用，可节省新农合基金支出，减轻病人负担。u缺点：缺点：最高限额付费在约束程度上低于定额付最高限额付费在约束程度上低于定额付费。因该办法容易使医疗机构向最高支付限额费。因该办法容易使医疗机构向最高支付限额靠拢（就高不就低），弱化对医疗费用的控制靠拢（就高不就低），弱化对医疗费用的控制效果。效果。制定最高限额付费标准制定最高限额付费标准u方法一方法一u根据疾病临床路径或诊疗规范，按项根据疾病临床路径或诊疗规范，按项目（检查、化验、治疗，药品使用，目（检查、化验、治疗，药品使用，以及住院床位费、诊查费、护理费等）以及住院床位费、

47、诊查费、护理费等）及其价格进行测算。及其价格进行测算。u方法二方法二u将前将前3 3年平均住院费用从小到大排序，年平均住院费用从小到大排序，取第取第80%80%位的分位数，作为最高支付限位的分位数，作为最高支付限额标准。额标准。（四四）按人头付费按人头付费u按人头付费是根据医疗卫生机构某一时段其固按人头付费是根据医疗卫生机构某一时段其固定服务对象的人数及每人平均需要提供医疗卫定服务对象的人数及每人平均需要提供医疗卫生服务的项目、数量及价格，确定医疗卫生服生服务的项目、数量及价格，确定医疗卫生服务费用支付总额，实行总额控制，包干使用，务费用支付总额，实行总额控制，包干使用，按完成任务的质量和数量

48、，经考核后拨付，超按完成任务的质量和数量，经考核后拨付，超支不补支不补 。u按人头付费多应用于公共卫生服务领域，因其按人头付费多应用于公共卫生服务领域，因其向服务对象提供的服务项目固定统一，费用容向服务对象提供的服务项目固定统一，费用容易核算。易核算。u1 1、优点：、优点：u因费用支付总量确定，可促使医疗机构减因费用支付总量确定，可促使医疗机构减少不必要的诊疗和药品的过度使用，缩短不少不必要的诊疗和药品的过度使用，缩短不必要的住院时间，降低服务成本。必要的住院时间，降低服务成本。u医疗费用审核、结算简单。医疗费用审核、结算简单。u激励医疗卫生机构开展健康教育、疾病预激励医疗卫生机构开展健康教

49、育、疾病预防等公共卫生服务，减少疾病发生，防止小防等公共卫生服务，减少疾病发生，防止小病转为大病，减少医疗费用开支。病转为大病，减少医疗费用开支。u2 2、缺点：、缺点：u因医疗总费用固定，医疗机构为降低成因医疗总费用固定，医疗机构为降低成本，可能发生选择低风险病人，推诿重症本，可能发生选择低风险病人，推诿重症病人；或减少必要服务提供，而影响医疗病人；或减少必要服务提供，而影响医疗质量。质量。u由于服务人口固定，病人选择医疗机构由于服务人口固定，病人选择医疗机构的属地化，会使不同地区医疗机构间的竞的属地化，会使不同地区医疗机构间的竞争弱化，对促进医疗机构改进服务、提高争弱化，对促进医疗机构改进

50、服务、提高质量造成不良影响；质量造成不良影响； u将参合者就医范围固定在一定区域，限将参合者就医范围固定在一定区域，限制参合患者就医选择范围，不利于病人依制参合患者就医选择范围，不利于病人依据病情和医疗机构的服务能力，自主选择据病情和医疗机构的服务能力，自主选择就医医疗机构。就医医疗机构。u 因外转病人需加大本地医疗费用支出，因外转病人需加大本地医疗费用支出，所以可能引发强制留诊不能诊治病人的现所以可能引发强制留诊不能诊治病人的现象发生。象发生。按人头付费医疗费用总额测算按人头付费医疗费用总额测算u某医疗机构某医疗机构u门诊门诊/ /住院费用总额住院费用总额人均门诊人均门诊/ /住院费用住院费

51、用服务人口数服务人口数 人均门诊人均门诊/ /住院费用住院费用次均门诊次均门诊/ /住院费住院费用用门诊就诊门诊就诊/ /住院率住院率 人均门诊人均门诊/ /住院费用住院费用门诊总费用门诊总费用/ /住院住院总费用总费用参合总人数参合总人数u将某一医疗机构在某一时段所提供的将某一医疗机构在某一时段所提供的医疗服务总费用，经测算固定下来，医疗服务总费用，经测算固定下来，包干给医疗机构管理使用，由定点医包干给医疗机构管理使用，由定点医疗机构在预算总额内，完成规定提供疗机构在预算总额内，完成规定提供的医疗服务任务。的医疗服务任务。（五）总额预算u优点：优点：u强化定点医疗机构控费责任，提高医疗强化定

52、点医疗机构控费责任，提高医疗机构控制服务总量、降低服务成本的主观机构控制服务总量、降低服务成本的主观能动性，促进医疗机构规范服务，提高服能动性，促进医疗机构规范服务，提高服务质量和效率，降低成本。务质量和效率，降低成本。 u切断医疗机构通过采用提供不必要服务切断医疗机构通过采用提供不必要服务和药物，随意延长住院时间，分解住院等和药物，随意延长住院时间，分解住院等不正当手段获取经济利益的途径。不正当手段获取经济利益的途径。u付费方的主要任务，从审核医疗服务项付费方的主要任务，从审核医疗服务项目和费用，转变为制定预算和审核预算执目和费用，转变为制定预算和审核预算执行情况，费用审核结算简单，节省管理

53、成行情况，费用审核结算简单，节省管理成本。本。u缺点：缺点：u科学合理确定预算难度较大。预算偏高，会科学合理确定预算难度较大。预算偏高，会导致医疗供给不合理增长；预算偏低，会影响导致医疗供给不合理增长；预算偏低，会影响医疗机构正常运营和工作积极性。医疗机构正常运营和工作积极性。u如监管不到位，易发生医疗机构减少必要服如监管不到位，易发生医疗机构减少必要服务和药物提供，不合理缩短住院天数，拒收危务和药物提供，不合理缩短住院天数，拒收危重病人等现象，减少费用开支，牟取经济收益，重病人等现象，减少费用开支，牟取经济收益，损害病人利益。损害病人利益。u可能会抑制医疗机构开展新技术、新项目的可能会抑制医

54、疗机构开展新技术、新项目的积极性，影响服务质量和水平的提高。积极性，影响服务质量和水平的提高。u（二）监管策略（二）监管策略u完善信息系统，为科学测算提供依据；完善信息系统，为科学测算提供依据；u规定定点医疗机构必须完成的目标：规定定点医疗机构必须完成的目标：u任务目标：收住院人次、门诊人次；任务目标：收住院人次、门诊人次；u控费目标：门诊、住院次均费用，门诊、控费目标：门诊、住院次均费用，门诊、住院医疗费用实际补偿比等。住院医疗费用实际补偿比等。u充分考虑定点机构的规模、级别，服务充分考虑定点机构的规模、级别，服务能力、医疗设施配置水平、服务工作量、能力、医疗设施配置水平、服务工作量、价格变

55、动等因素，合理测算确定预算总额。价格变动等因素，合理测算确定预算总额。u加强对医疗机构服务行为和质量的考核加强对医疗机构服务行为和质量的考核评价与监管，杜绝医疗机构减少必要服务评价与监管，杜绝医疗机构减少必要服务提供，不合理缩短住院天数，拒收危重病提供，不合理缩短住院天数，拒收危重病人等现象发生人等现象发生 。u建立投诉举报制度，强化对违纪行为的建立投诉举报制度，强化对违纪行为的查处力度。查处力度。u新农合实行的总额预算，实际新农合实行的总额预算，实际上多为上多为“补偿总额预算补偿总额预算”，其，其目是在控制医疗费用的同时，目是在控制医疗费用的同时，还要控制基金支出，保证基金还要控制基金支出，

56、保证基金安全。安全。补偿总额预算方法补偿总额预算方法u1 1、基线调查、基线调查u统计各定点医疗机构上年度参合农村居民统计各定点医疗机构上年度参合农村居民门诊、住院总人次，门诊、住院总费用。门诊、住院总人次，门诊、住院总费用。u去除门诊、住院人次中的不合理人次，费去除门诊、住院人次中的不合理人次，费用中的不合理的费用，测算标准的门诊、用中的不合理的费用，测算标准的门诊、住院人次和标准的次均门诊、住院费用。住院人次和标准的次均门诊、住院费用。u2 2、测算某医疗机构补偿费用总额、测算某医疗机构补偿费用总额u补偿费用（标准的次均门诊、住院费用补偿费用（标准的次均门诊、住院费用可补偿费用占比起付线可

57、补偿费用占比起付线）补偿比补偿比标准的门诊、住院人次标准的门诊、住院人次保险因子保险因子增长增长系数系数 （六）（六）混合支付体系混合支付体系u各种支付方式都有各自的长处和不各种支付方式都有各自的长处和不足，应结合实际综合应用，通常采足，应结合实际综合应用，通常采用用“混合支付方式混合支付方式”，发挥各种支，发挥各种支付方式的长处，克服各自的缺陷，付方式的长处，克服各自的缺陷，以实现规范服务行为，遏制医疗费以实现规范服务行为，遏制医疗费用的不合理增长之目的。用的不合理增长之目的。实现新农合支付方式改革目标实现新农合支付方式改革目标必须建立综合配套的指标体系必须建立综合配套的指标体系u单纯采用某

58、一支付方式，往往达不到控制单纯采用某一支付方式，往往达不到控制费用的总体目标。费用的总体目标。u如：实行补偿总额预算，只能控制补偿基如：实行补偿总额预算，只能控制补偿基金支出总量，而不能控制医疗总费用和目金支出总量，而不能控制医疗总费用和目录外费用；录外费用；u如同时制定次均费用控制指标，则能控制如同时制定次均费用控制指标，则能控制单元费用并间接控制医疗总费用；单元费用并间接控制医疗总费用；u如再采用可补偿费用比例控制，则能控制如再采用可补偿费用比例控制，则能控制目录外药品和诊疗项目使用，提高实际补目录外药品和诊疗项目使用，提高实际补偿比。偿比。控制指标方案（一）控制指标方案（一）u1 1、次

59、均住院费用限额、次均住院费用限额u2 2、可补偿费用占医疗总费用的比例（或实、可补偿费用占医疗总费用的比例（或实际补偿比）际补偿比）u3 3、住院人次限额、住院人次限额u缺陷：缺陷：u限制住院人次，不易被医疗机构接受；不限制住院人次，不易被医疗机构接受；不利于调动医疗机构降低费用、增加服务量利于调动医疗机构降低费用、增加服务量的积极性。的积极性。控制指标方案（二）控制指标方案（二）u1 1、住院医疗费用预算总额、住院医疗费用预算总额u2 2、可补偿费用占医疗总费用的比例、可补偿费用占医疗总费用的比例u3 3、应完成的住院人次、应完成的住院人次u这种通过总额预算间接控制次均费用和住这种通过总额预算间接控制次均费用和住院人次的办法，较方案（一）容易被医疗院人次的办法，较方案（一）容易被医疗机构接受。机构接受。u方案（一）和（二）方案（一）和（二）u优点：优点：方法简单，易于操作。方法简单，易于操作。u缺陷：缺