病案首页填写规范

1、病历书写培训会病历书写培训会_病案首页填写规范病案首页填写规范 2016-12-26病案首页填写规范病案首页填写规范 n凡栏目中有凡栏目中有“”的，应在的，应在“”内填写适当数内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写字。栏目中没有可填内容的，填写“”。如：。如：联系人没有电话，在电话处填写联系人没有电话，在电话处填写“” 。n医疗付款方式分为：医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险社会基本医疗保险2公费医疗公费医疗3大病统筹大病统筹4商业保险商业保险5自自费医疗费医疗6其他。应在其他。应在“”内填写相应阿拉伯内填写相应阿拉伯数字。数字。n职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职业：须填写具体

2、的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。但不能笼统填写工人。 病案首页填写规范病案首页填写规范n身份证号：除无身份证号或因其他特殊身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。如实填写身份证号。 n工作单位及地址：指就诊时患者的工作工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。单位及地址。 n户口地址：按户口所在地填写。户口地址：按户口所在地填写。 n转科科别：如果超过一次以上的转科，转科科别：如果超过一次以上的转科，用用“”连接表示。连

3、接表示。 病案首页填写规范病案首页填写规范n实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2008年年6月月12日入院，日入院，2008年年6月月15日出院，计住日出院，计住院天数为院天数为3天。天。n门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 n入院时情况入院时情况 :危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁患危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性病者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病

4、、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病情和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要紧急处理的普通患者）。需要紧急处理的普通患者）。 一般：指除危、急情况一般：指除危、急情况以外的其他情况。以外的其他情况。 病案首页填写规范病案首页填写规范n入院诊断：指患者住院后由主治医师入院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上职称的医师）首次查房所（或主治以上职称的医师）首次查房所指出的诊断。指出的诊断。 n入院后确诊日期：指明确诊断的具体日入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。期。n出院诊断

5、：指患者出院时医师所做的最出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。后诊断。 病案首页填写规范病案首页填写规范n主要诊断：指本次医疗过程中对身体健主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。时间最长的疾病诊断。n 产科的主要诊断是指产科的主要并发症产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。或伴随疾病。n 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。（诊断）外的其他诊断。病案首页填写规范病案首页填写规范n医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名医院感染名称：指在医院内获

6、得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医（卫医发发20012号）执行。号）执行。

7、 病案首页填写规范病案首页填写规范n病理诊断：指各种活检、细胞学检查及病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。尸检的诊断。n 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服服XX药物药物/毒物等。不可以笼统填写车毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。祸、外伤等。病案首页填写规范病案首页填写规范n治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计复

8、。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕为好转，如：肝癌切除术，胃毕式切除术。如果疾式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。愈，如：胃（息肉）病损切除术。 n好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。复。 n未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 n死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。亡者。 n其他

9、：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。因其他原因而离院的患者。 病案首页填写规范病案首页填写规范nICD10：指国际疾病分类第十版。：指国际疾病分类第十版。n 药物过敏：需填写具体的药物名称。药物过敏：需填写具体的药物名称。n HBsAg：乙型肝炎表面抗原。：乙型肝炎表面抗原。 n HCVAb：丙型肝炎病毒抗体。：丙型肝炎病毒抗体。 n HIVAb：获得性人类免疫缺陷病毒抗：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。体。n输血反应：指输血后一切不适的临床表输血反应：指输血后一切不适的临床表现。现。病案首页填写规范病案首页填写规范n诊断

10、符合情况：诊断符合情况：n符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。n不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不相符合。n不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。替诊断，因而无法做出判别。n临床与病理：临床指出院诊断。临床与病理：临床指出院诊断。 病案首页填写规范病案首页填写规范n出院

11、诊断与病理诊断符合与否的标准如下：出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性、均视为符合。恶性、均视为符合。（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性，或非特异性感染均视为符合。异性，或非特异性感染均视为符合。（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。相符计为符合。（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。诊断前三项诊断相关为不肯定。病案首页填写规范病案

12、首页填写规范n抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。n抢救成功次数及成功标准：抢救成功次数及成功标准：n（1）对于急、危重患者的连续抢救，使其病情等到缓）对于急、危重患者的连续抢救，使其病情等到缓解，按一次抢救成功计算。解，按一次抢救成功计算。n（2）经抢救的患者，如果病情平稳）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次小时以上再次出现危急情况需要进行抢救

13、，按第二次抢救计算。出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。n（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。n（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。算。病案首页填写规范病案首页填写规范n病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻合。合。n 签名签名:医师：医师签名要能体现三级医

14、师负责医师：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名栏签名可以由指定的病区负责医师代签，其他级别的可以由指定的病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。可以指定主管病区的负责医师代签。 病案首页填写规范病案首页填写规范n编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人

15、员。n质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。n质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。n日期：由质控医师填写。日期：由质控医师填写。n手术、操作编码：指手术、操作编码：指ICD9CM3的编码。的编码。n手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。诊断及治疗性操作）名称。n麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等 病案首页填写规范病案首页填写规范n切口愈合等级切口愈合等级(0类除外类除外)：如下：如下： 切口分级 切口等级/愈合类别 解 释 级切口 /甲 无菌切口/切口愈合良好 /乙 无菌切口/切口愈合欠佳 /丙 无菌切口/切口化脓 级切口 /甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙