飞机维修中的人为因素

1、飞机维修工程中的人为因素摘要：通过对人为因素的理论研究，着重从人机环境系统方面分析了飞机维修工程 中出现人为差错的原因和出现维修差错的管理， 提出了以人为中心的避免人为差 错的思路与方案。关键词：飞机维修工程；人为因素；人机环境系统；人为差错目录摘要：11引言22人为因素理论22.1 Reason 模式 23维修差错的原因分析 43.1 人-机系统43.2 人-环境系统43.3 人-人关系54维修差错的管理64.1 目前普遍采用的技术及存在的问题 64.2 维修差错判断辅助程序64.3 关键事件评定技术74.4 危险预矢口训练 84.5 使用安全检查单 84.6 工程安全健康状态管理85预防人

2、为差错的方法 95.1 树立“以人为本”的管理机制 105.2 树立“以可靠性为中心”的维修思想，不断提高维修管理水平 105.3 加强培训工作力度，提高工作者整体素质 116结束语111引言过去几十年来，许多航空公司引进了装配复合材料结构、玻璃驾驶舱、高度 自动化的系统、机内诊断和测试设备等新技术的飞机 ，飞机的可靠性和安全性有 了明显的提高，维修人员使用的设备和程序也越来越复杂。 但是,航空维修有一个 主要的方面没有改变，即大部分的维修工作仍然是由人来完成，其作为人所具有 的能力、局限性和特性没有变化。新材料和电子系统的使用，对航空器维修的要求增加了，机务人员必须具有更丰富的知识和技能。老

3、龄化飞机增多，维修工作量 增加，同时老龄飞机存在的故障和缺陷经常难以发现，需要机务人员投入更多的 精力。止匕外，由于航空业竞争日益激烈，航空营运人为降低成本，提高飞机的利用 率，要求减少维修停场时间，因此,维修人员在高度复杂的航空系统中工作经常要 承受巨大的时间压力，经常要夜班工作。这些变与不变的因素致使维修差错成为 影响飞行安全的突出问题。目前，机务维修领域的研究表明，世界上20 %30 % 的空中停车、50 %勺航班延误、50 %勺航班取消均是由名!修中的人为差错（human error ,也译作人因失误或人误）引起的，同时维修差错也是诱发或直接导致飞 行事故最重要的原因之一。本文将从飞机

4、维修工程方面谈谈维修人员的因素对飞行安全的影响，分析原因并探讨避免差错发生的方法和对策。2人为因素理论人为因素学源于美国，在西欧称为人-机工程学，20世纪80年代，中国学 者将它发展为人-机-环境系统工程。它把人、机、环境看作一个系统的三大要素， 在深入研究这三者各自性能的基础上， 从系统的总体性能出发，通过三者间的信 息传递、加工和控制，形成一个相互关联的复杂系统，并且具有安全、高效、经 济的综合效能。这儿简单的介绍下 Reason真式。2.1 Reason 模式航空界对人为差错的研究源于20世纪40年代，研究者提出各种取向的模型来解释其原因，指导事故的调查与分析。其中Reason的“瑞士奶

5、酪”模型典型地 以组织为取向，目前在航空界被广泛应用。模型是序列性的，最高层的组织因素自 上而下地施加影响，强调组织因素对事故及不安全行为的作用。Reason认为有两 种形式的失效,即现行失效(active fail2ures) 和隐性失(latent failures) 。 前者会对系统造成即时负面影响，由不安全行为，即人为差错和违章所致；后者指 不会对系统造成即时负面影响，具有延滞性，由组织过程中错误的决策、监察不到 位及操作者准备不充分等所致。该模型属于宏观的理论框架，并不针对某一特定 的应用领域。本文借助该框架，提出用于维修差错原因分析及维修差错分类的框 架(见下图)。瞳修维修差错原因

6、分析及分类框架3维修差错的原因分析本文主要从人-机-环境方面分析机务维修中人为差错产生的原因。3.1 人-机系统人-机系统是指在生产过程中进行作业的人与作业对象结合的整体，分析由 该系统造成的差错原因主要有以下几点：第 1,技术水平滞后于生产的发展。民 用航空业是高科技产业，从飞机的设计、研制、试制、生产到维修越来越多地采 用先进的科学技术和管理思想。面对应用高科技的飞机，对机务维修人员专业和 基础理论、知识结构、操作技能、现代化管理工具掌握和使用等要求也越来越高。 有资料统计，因维修人员素质低而造成的人为差错占较大比例。第2,维修对象飞机的自身因素也是人机难以达到最佳匹配诱发人为差错的关键性

7、因素。如航空器和航空部件在设计和制造上可维修性差或制造中的误差， 不符合人的心 理和生理特点或缺乏对意外情况的裕度设计。第 3,维修人员从事机型差异较大 的飞机维修，增加了风险，也可能造成人 M界面失衡，诱发维修差错的发生。3.2 人-环境系统这里的环境主要指软、硬环境。硬环境主要指维修场所等人工环境；软环境 涉及较广，如社会环境、经济环境、人文环境等都是影响航空安全的环境因素， 此外还有管理环境和法规环境。人处在这些微观、宏观环境中，不可避免会受到 影响和制约，影响程度的大小取决于每个人的个性特征需要、期望值、价值观以 及遭遇挫折的容忍力。首先，人与硬环境之间。人处在充足的照明、低噪音或不受

8、其他外来因素干 扰且温度适当的环境工作时，会使人保持良好的心态，从而使人 界面达到有 机的组合，否则，人为操作差错率会自然上升。其次，人与软环境之间。前些年，“购机热”、“航空公司热”风行，使航 空运输业运力增加过猛，市场出现供不应求，经济效益剧增。在这种经济环境下， 有些航空公司缺乏对内部环境和外部市场的正确、客观的分析，片面追求短期经济效益，只注意安全与效益的关系，人为地破坏了人与经济环境之间的有机联系， 造成了人员技术水平与生产发展不相协调的局面，因此造成的飞机不正常事件频 频发生。同样，人与社会环境之间不和谐时也会诱发人为差错的发生。另外，中 国航空企业正在走向集团化经营，面对资产重组

9、、工资改革等与职工利益相关的 问题，难免在部分职工身上产生精神压力和情绪波动，而在实际工作中造成听觉、视觉、感觉错误或出现一些情 绪化、不安全的行为，表现出工作不认真，精力不集中，责任心不强等，也会诱 发维修差错。第3,人与法规环境之间。经过业内人士不懈的努力，目前已基本形成科学 和较完善的航空法律体系，规范了企业和个体的行为，完成了从“要我适航”到 “我要适航”的观念转变，同时产生了巨大的安全效益。但是，同样值得注意的 是由于工作人员无视规章制度、违章操作、盲目蛮干所造成的人为差错的比例也 相当高。第4,人与管理环境之间。这里主要指维修人员与维修管理环境 （包括工程、 技术、生产、质量、航材

10、、设备和信息）之间关系不匹配，以及由此可能诱发的 差错。管理上出现的差错属于隐性差错，但当与显性差错等其他不良事件结合时， 就会突破安全系统的防线发生事故，此时隐性差错就转化为显性差错。如在工程 技术管理系统中，由于技术文件资料管理失控或必检项目确立等工作时机把握、 原则制定上的失误或疏忽，都可能给操作人员带来误导，一旦内外因条件耦合， 便可能发生不正常事件。第5,人与管理层之间。主要指管理者与工作人员不协调，引起工作人员在 实际操作中的差错。此类差错的主要原因来自管理层方面， 它取决于管理者自身 素质、领导方式、决策能力等。在实际工作中，由于领导者不了解实际情况，主 观臆断，乱用职权，给工作

11、人员在心理上造成了伤害，产生了一些消极行为，诱 发人为差错。3.3 人-人关系在实际维修工作中，也会发生工作人员由于家庭、蜡姻、挫折、精神压力、 思想、情绪波动以及价值取向等原因，导致工作不专心，而发生人为差错的现象。 同样，人在一定的环境中如果有着良好的组织环境， 良好的文化环境，和谐的人 际关系，就会产生一种激情，心情愉快，思维敏捷，记忆力和判别力增强，全身 心的投入工作中，反之，则会产生抱怨、逆反、懒散心理，滋生出现差错的可能。4维修差错的管理研究机务维修人为差错的最终目的就是要保障飞行安全和降低运营成本。目前差错管理的研究集中在两个方面，即差错减少和差错包容。前者直接介入差错 源以降低

12、其发生率，如提高维修人员的技术胜任能力、开展人的因素知识的学习 和维修资源管理训练、改善工作条件、提高工作卡的可操作性等；后者强调差错发生后及时捕获，或尽可能降低其后果的严重性，如加强交叉检查和测试、严格遵 循操作程序等。4.1 目前普遍采用的技术及存在的问题对于维修差错的管理，现在普遍采用的方法有人员选拔，技术培训和复训，实 行执照和适航证制度，质量监控和审计等。尽管这些技术能够提高维修的可靠性， 但是目前仍有12流右的飞行事故与维修差错有关。其原因就在于这些技术仍然有一些局限性。例如,过分强调现行失效而忽视隐性或系统失效；将重点放在操作 者身上，而忽视任务情景和组织因素对维修差错的影响；过

13、分强调已发生的事件或质量漏洞，而忽略预测和防止接下来可能发生的事件；事件发生后归因过于简 单（如“粗心大意”、“态度恶劣”及“不负责任”等），仍然在很大程度上依赖 惩罚和技术的再培训。总之，这些技术比较零散缺乏系统计划性、突出对事件（故） 的反应性和被动分析而非前瞻性和主动性预测 ，同时也忽视了过去20多年来，行 为科学在理解人的错误的性质、类型和原因所取得的巨大发展。近年来，人为差错的研究者陆续开发了一些新的差错管理技术 ，有些技术如能结合维修差错分类 与分析框架编制的编码系统，能够增强其应用效力。4.2 维修差错判断辅助程序维修差错判断辅助程序（Maintenance Error Deci

14、sion Aid ,MEDA） 的原理 来自Reason模型，它是由波音公司联合一些航空公司及 FAA开发。它针对的是已发生的差错,强调全面评价导致差错的所有因素,属于事后分析技术。MEDAa含 以下3条原则：绝大部分维修差错都是非故意的。以往差错的调查重在确认差错责任人 ， 然后对其责罚或复训，而不是调查导致差错的原因，这种“责罚+培训”的政策会 导致恶性循环，而MEDA虽调的是“责备过程而不是个人 +制订措施控制诱发因 素”的政策。造成差错的因素是多方面的，既涉及不安全行为的先兆，也包括不安全的 直线管理和组织层面的不安全因素。差错是可以管理的，重视并加强组织因素和直线管理对减少不安全行为

15、能 起到积极作用。4.3 关键事件评定技术关键事件评定技术（Critical Incident Technique ,CIT）依据数理统计和心理学的行为抽样原理，从一个统计总体中，用分层随机抽样法，选出“在场人” 和“当事人”的不安全行为的资料作为样本，判断总体的安全状况，并进而分析容 易诱发不安全行为的因素。如果针对维修中的各种不安全行为编制出检查表，就可以进行行为观测分析，在维修差错管理中采用该技术。下表是行为观测时的不 安全行为样本示例。机务维修不安全行为检查表（部分）厅P不安全行为12345678漏装设备飞机拖把安装不正确外物（工具、设备）遗忘在飞机里或发动机里漏做测试项目安装了多余部

16、件滑油、液压液加注过量（或不足）试车中错误操作，造成飞机和发动机受损拖车操件方式违反规定4.4 危险预知训练危险须知是20世纪70年代末80年代初在日本企业开展起来的一种安全活 动，目前已在航空安全管理方面有所应用。该训练以生产过程中的危险因素为对 象，以班组为基本组织形式开展安全教育和训练，以促进操作者对危险的识别和 预测，从而降低和消除不安全行为发生的频率。危险预知训练的程序可分解成4步：从现状中发现危险因素及其可能导致的后果；从各种危险因素中，找出最主要的因素；针对主要危险因素，提出可能实施的具体对策；通过实验验证，找出切实可行的措施，并将之作为行 动的目标进行管理。在进行训练活动时，要

17、制定必要的表格和做好记录，作为活动 的技术成果和安全教育材料。4.5 使用安全检查单航空运营人员在工作中使用大量的检查单，不过这些检查单大多属于操作性 的,即完成某一任务的程序性操作步骤。这里使用的安全检查单则是评价性，用于 评价特定对象的安全状况，以发现其存在的不安全因素。由于大多数航空人员都 对检查单比较熟悉，使得其具有内在的吸引力，也比其他那些不熟悉的方法能够 被更快地接受。可以根据需要制订各式各样的检查单，如针对特定维修任务情景的检查单、针对作业环境的检查单、针对作业工具和工作卡的检查单等。利用结 构良好的检查单，即使很少或没有什么人因学经验的人也能够比较容易发现，所要检查对象的一些特

18、性是否达到了可接受的水平,或是否存在不安全隐患。显然,制订这样的检查单，需要有不安全行为诱因分析的编码系统，这样安全检查针对 性更强，更能落到实处。4.6 工程安全健康状态管理工程安全健康状态管理(ManagementEngineering SafetyHealth , MESH)是英国航空公司开发的具有前瞻性和主动性的维修差错管理技术，它的目标是识别 可能导致差错的因素。MED颇技术实质上讲是又t差错的被动反应，而MESH术突 出实时监控那些已知的可能会导致差错的因素 （如知识、技术和经验，疲劳，环境， 手册和程序,组织结构，训练和选拔，交流等），同时定期要求维修人员针对已知 的会导致差错的

19、各种因素的缺陷进行匿名评分，并在其偏离可接受的范围之前修 正它。因此,MESH技术直接介入差错的产生根源，实施得当的话，可以比较有效地 降低维修差错的比例。以上技术中，MEDA对事故、维修事故征候及维修差错的分 析是被动性的，分析过程发生在事件之后。后面的几种技术则属于主动的安全分 析方法，可以主动地去识别那些可能诱发维修差错的危险因素。但是，要发挥其效用，依据系统的框架构建详细的维修差错分类与分析编码系统不仅是必要的，而且也是必需的。5预防人为差错的方法安全是民航永恒的话题，而人是航空安全的主体， 因此，要保证飞行安全， 就必须从其源头人抓起，只有抓住“人”这个保证安全的根本，才能将不安全隐

20、患消灭在萌芽状态。而影响人的行为的重要因素之一就是人所承受的应 力。人的功效与应力之间的关系曲线如图！所示。研究表明：中等应力有利于人 的功效保持在最佳水平，它恰好使人处于机敏状态；如果在很低应力下工作，任 务单调重复，人的功效不会达到峰值；反之，一个人承受过度的应力会造成较高 的人为差错率，功效也会降低。具体的生产实践中，应把人所承受的应力调整到 最佳状态，即控制在中等应力，避免任何人在高应力区工作，借以控制人为差错 的发生。故笔者提出下述避免维修差错的思路。功效最大低应力中等应力高应力图3通力-功效曲线5.1 树立“以人为本”的管理机制首先要转变观念，树立“以人为本”的管理思想。在实际工作

21、中应以人为核 心，通过正确处理人际关系，合理配置和利用人力资源，有效的激励来最大限度 的开发人的潜能，调动人的积极性。管理者要以身率下、言行一致、胸怀宽广、 为人坦荡，正确对待和处理个人利益得失，注意研究和掌握员工的心理特征及活 动规律，对症下药，即实现个性化服务和管理；在用人方面，应当坚持“用人之 才，记人之功，容人之果，解人之难”的原则，要善于捕捉每个人的闪光点，提 供广阔的空间和充足的机遇，创造一种和谐的人际关系，这样企业才会有强大的 向心力和凝聚力。5.2 树立“以可靠性为中心”的维修思想，不断提高维修管理水平以可靠性为中心的维修思想是保证航空器持续适航的有力手段，其基本目标是“对飞机、发动机及机载设备的故障或损坏前的各种有意义的变化征象（如疲劳、腐蚀、磨损）加以认识、分析、评估、处理和监控，以确定各类维修管理要 求。首先，加强维修管理，细化管理程序。“工程管理手册”、“质量保证手册”、 “管理程序”是航空维修单位和个人进行正常生产活动的依据，是规范单位和个 人的行为准则。在编写“手册”或“程序”时，要充分考虑工作人员的心理和个 性特点，尽量减少操作人员执