上消化道出血课件详解

1、上消化道出血讲述：宋雅琳讲述：宋雅琳 定义定义 上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。根据病因可将上消化道出血分为静脉曲张根据病因可将上消化道出血分为静脉曲张性（食管胃底静脉曲张破裂）和非静脉曲性（食管胃底静脉曲张破裂）和非静脉曲张性（溃疡、胆道出血、急性胃粘膜损伤张性（溃疡、胆道出血、急性胃粘膜损伤）。）。在所有引起急性上消化道出血的病因中，在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡、食管静脉曲张占十二指肠溃疡、胃溃疡、食管静脉曲张占前三位前三位（一

2、）食管疾病食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎 、食管癌、食管损伤（物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检查；异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂损伤等）。食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。胃底食管静脉曲张破裂出血（二）胃及十二指肠疾病溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、 MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 等）、血管异常（血管瘤、动静脉畸 形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称 Dieulafoy病（二）胃及十二指肠疾病十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、 胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、 残胃癌等）、其他病变如：钩

3、虫病、胃 及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结 核、胃及十二指肠异位胰腺等。（三）肝及胆道出血 罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、 手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出 血，肝脏及胆道疾病引起的出血， 大量 血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血； 胆囊及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)， 胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出 血。（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎肿大的胰腺压迫脾静脉脾静脉血栓累及门静脉及门静脉高压胃食管静脉曲张破裂出血。急性胰腺炎急性胃粘膜病变出血（五）全身性疾病 血液系统疾病、尿毒症、结节性多 动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、 抗凝 药过量、应急性病变如颅

4、内疾病与严重 损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃 疡、多器官功能衰竭等。（六）急性传染病 流行性出血热、钩体病、登革热、 暴发性肝炎。临床表现临床表现呕血与黑粪呕血与黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭血象变化血象变化氮质血症氮质血症发热发热诊断思路诊断思路是上消化道出血吗是上消化道出血吗? ?出了多少血出了多少血? ?出血停止了吗出血停止了吗? ?什么原因引起的出血什么原因引起的出血? ?step 1step 1是上消化道出血吗是上消化道出血吗? ?(上消化道出血的确立上消化道出血的确立)1.呕血呕血（和黑粪和黑粪（2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3.血和粪便的检查血

5、和粪便的检查排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血排除饮食引起的黑便。排除饮食引起的黑便。判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点 既往史 出血先兆 出血方式 便血特点 上消化道出血 多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃 呕血伴柏油样便 柏油样便,稠或成形,无血块 下消化道出血 多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史. 中、下腹不适下坠, 欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 step2出了多少血？（出了多少血？（出血量的估计）出血量的估计）粪便隐血试验阳性粪

6、便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250300ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000ml 贲门撕裂呕血可出血量大，不止贲门撕裂呕血可出血量大，不止300ml。大量出血大量出血：一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。周围循环衰竭周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。step3出血停止了吗？出血停止了吗？下列情况提示出血未止或再出血：1、 反复

7、呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮 持续或再升高。step4判断出血的病因及部位判断出血的病因及部位1.1.病史（病史（消化性溃疡的胃痛，门脉高压的肝炎，消化性溃疡的胃痛，门脉高压的肝炎，长期饮酒史长期饮酒史) )2.2.内镜检查内镜检查3.3.影像学影像学: :上消化道造影、选择性血管造影，超声、上消化道造影、选择性血管造影，超声、CTCT及及MRIMRI有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血有助于了解肝、胆、胰病变

8、，对诊断胆道出血具有重要意义具有重要意义5.其他其他:手术探查手术探查原则原则: 抗休克抗休克,积极补充血容量积极补充血容量 治疗治疗 一）一般措施：卧床休息，保持 呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察 病情变化。 二）维持有效循环血容量：迅速 建立有效的静脉通道，积极输血补 液，保证重要脏器的血氧供应。下列 情况为紧急输血指征：1、 改变体位 出现晕厥、血压下降和心率加快；2、 失血性休克；3 、血红蛋白低于70克/ 升或红细胞比容低于25%。三）止血措施三）止血措施q静脉曲张性上消化道出血 -出血量大出血量大,再出血率高再出血率高,死亡率高死亡率高药物止血药物止血1.血管加压素血管加压素(va

9、sopressin)不良反应不良反应:腹痛腹痛,血压升高血压升高,心律失常心律失常,心绞痛心绞痛,心心肌梗死肌梗死建议建议:与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用禁忌禁忌:有冠心病者有冠心病者 药物止血药物止血2.生长抑素及生长抑素类似物生长抑素及生长抑素类似物生长抑素特点：起效快，半衰期短用量生长抑素特点：起效快，半衰期短用量:生长抑素类似物如奥曲肽特点：生长抑素类似物如奥曲肽特点：起效相对快，半衰期长起效相对快，半衰期长3.口服去甲肾上腺素口服去甲肾上腺素(1:5000)或凝血酶用生理盐水或凝血酶用生理盐水或温开水溶解成或温开水溶解成10-100单位单位/ml的溶液，口服或局部的溶液，口服或局部

10、灌注，也可根据出血部位及程度增减浓度、次数），灌注，也可根据出血部位及程度增减浓度、次数），甚至云南白药。甚至云南白药。治疗治疗气囊压迫止血气囊压迫止血治治 疗疗三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点优点:止血确实止血确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息, 食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施内镜治疗内镜治疗硬化剂注射硬化剂注射皮圈套扎皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎皮圈套扎治治 疗疗优点优点:止血确实止血确实可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定非静脉曲张出血 药物：药物：1.抑制胃酸分泌：抑制胃酸