金匮要略中风历节病脉证并治第五-精讲二

1、金匮要略中风历节病脉证并治第五精讲二  历节病病因病机、证治（1 ）同学们好，我们开始上课。下面，我要讲的是历节病，历节病的概念，刚才已经谈到了，是指遍历关节，或者 说递历关节，以关节的疼痛为主症，随着病热的发展，它可 能由现关节的肿大变形， 不可屈伸，全身症状其以身体羸瘦， 为特征的一类疾病，叫做历节病。这讲的就是，在张仲景当 时，对类风湿性关节炎这一类的疾病，他的认识水平。关于病因、病机的问题，是四条原文，从第4条开始，4条、5条、6条、7条，来论述历节病的病因、病机。首先，我们 来看第4条原文： “寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主 筋，沉即为肾，弱即为肝

2、。汗由入水中，如水伤心。历节黄 汗由，故日历节。”（三类）第4条，他用脉象来论述，用沉弱的脉来提示正虚，是肝肾不足、肝肾先虚。所以，这 个提示、认识是很重要的，我们看类风湿的病人，特别是从 青少年患病，和体质因素，先天的禀赋，后天失养有直接关 系。所以，他这个脉象论述，“沉而弱，沉即主骨，弱即主筋”，说明病在里，为什么涉及到肝、肾？肾主骨，肝主筋， 筋骨虚弱，他讲到“弱即主筋，沉即主肾”，就讲的是肝血的不足和肾精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的不足，所 以，肝肾气血不足，是历节病致病的内在因素，在 2002年发表的一些学术论文，还都是本着这样的一个认识水平，一 定得是内在的致病因素，为肝肾先虚

3、。外因，他讲的是“汗 由入水中”，因为汗生的本身，月奏理开泄，容易招邪，就是 寒湿之邪容易外浸，外侵之后，郁而化热，包括湿邪和热邪 的搏结，伤及血脉，浸淫筋骨，还有我们说“湿流关节”“湿伤于下”的机理。所以，它的病位也是在，筋、骨、关节之 问，那么，搏结在关节之间，它也影响关节周围的气血周流， 所以它这是遍历关节的疼痛。后面要讲到“诸肢节疼痛”，“诸' 也是范围副词，来解释为什么叫遍历和递历关节，类风湿性关节炎的临床表现，是从小关节开始，侵犯的是小 关节，所以，肝肾先虚为病之本，寒湿侵袭是为标，是为外 因，故内外合邪。这个条文里面，比较难解的地方是什么呢？就是“历节黄汗生”的问题，这黄

4、汗，在临床上少见， 这儿提及黄汗了，十四篇讲水气病，还要提到黄汗，而且对 黄汗有治疗，有方，这“黄汗”怎么解释，请大家看词解,这里是指的历节病中的并发症状，是关节痛处溢曲黄水，故 曰“历节黄汗曲" O此与黄汗病的汗由色黄，遍及全身有所 不同，关于这个问题，我在临床问过一些类风湿病的患者， 它还是表现在骨关节本身疼痛剧烈，屈伸不利，“黄汗生”很少有人来表述的，我感觉他是从病机上认识，反正从现在 的临床症状，不管是中医、还是西医的书上，这是仲景的命 名，他表示关节的局部疼痛，有黄汗溢由。咱们看由汗，有 色汗，得是，很少有黄汗如柏汁，就是黄疸病人，他由汗， 可能床单有点黄色，也不是说黄染的

5、象柏汁一样。我特别注 意观察这个问题，我觉得，“黄汗”还是提示，和湿热相关 的病因病机，可不可以这样理解？因为咱们的汗，都是无色 透明的汗，要说是红汗，也得是指血，触血可以叫“红汗生”。 中、西医的认识上，我觉得这是值得参考研究的，因为仲景 他在文字表述上都有寓意的，后面十四篇里讲黄汗，它还是从湿热来论述，因此，我觉得，这是提示病因、病机。 外 邪上，“汗由入水中，如水伤心”怎么理解？他认为，是湿邪伤及血脉之意，还是源于心主血脉，原来有的人，特别是 西学中的人说，这能不能是风心病啊？这意思是说，患了风 湿病，这湿邪就侵犯到心了，这一条文，咱们必定看到，他 是讲历节病的成因，讲肝肾先虚是它的“本

6、虚”，这儿点到要害之处了，就现在中、西医认识，我认为是一致的，他们 也强调在遗传基因上， 或者是说易感的体质上， 至少有考虑。 比方说，我们来看这个选注，编注，他讲，“此肝肾虚而 伤水，病历节黄汗之因也”，你看，这就等于提示你，黄汗， 是和病因湿邪，或者是湿邪化热、湿热搏结有关，要是硬去 追究，关节由没由黄汗，好象没有，我认为是这样。所以，咱们学习经文，也是理解其精神实质，这是推断病因、病机 的。还有就是补正，唐容川，你再看这个选注,唐容川 说，“汗由入水，水从孔入”，就是从汗孔侵入了， ”是入膜月奏膏油之间，蒸发脾土之色，则为黄汗，不为历节也”，这就是要进行鉴别，“以水居气分之间，不干血分，

7、故不发病， 惟水伤血分，血凝而气不得通，始发痛，故此云如水伤心历 节痛”，“心主血脉，血分阻而不通，则历节病与黄汗之水入 膜月奏者不同，虽亦有兼黄汗者，然使火不伤血分，决不作痛， 黄汗之与历节，其分别处，正在血分气分之不同也”，这就等于一个是理解成， 历节病自身关节处由黄汗， 再一个， 他也是从文义上来说，历节和黄汗应该有区别。我们要讲这条原文，实际就是揭示本病内因肝肾先虚，外因“汗生 入水中”，对本科生就要求理解这个，刚才我讲这些，是从 注家的认识，帮助理解它，到底是个什么样的含义，这是第4条。 第5条： “趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮 则汗自由。”（三类）这是讲的一个病因，属于实证的病因，

8、趺阳脉候脾胃，胃有蕴热，或者说胃有热盛的表现，当 然也得有外感风湿，它是造成历节病的又一个病因，这是属 于实证范围里的，趺阳脉“滑则谷气实"，胃有蕴热，再感风湿，造成历节病的发作， 具体来解释，就象书上讲的，“谷 气实”，因为是标志胃热盛，而脉浮为风象，风性疏泄，那 么月奏理易于开发，所以内热盛，月奏理开泄，就汗自由了，汗 自由就容易，招致外邪（风寒之邪）的侵袭。所以，也成为 历节病发病，内、外因的一种情况。这里，他没写按语 直接从释义里解释一下，就好像这个语气没完似的，他也没说再感风邪，就用脉象“浮”，来表示有外感的因素， 用“滑”来表示胃有蕴热。所以它讲义说，本来语气未 完，疑有

9、脱简，似“浮则汗自”之下，当有汗由入水中，或 者汗由当风，历节痛，不可屈伸等语，这样才能完整说内因、 外因，怎么造成历节病。这个，我们就通过，“脉浮而滑”来理解，滑则为胃中蕴热，浮则外感风寒之邪，是造成历节 病的病因，这还是可以理解的。第6条：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。（三类）趺阳脉，我们讲候脾胃，少阴脉是指手少阴心经、足少阴肾经，从手少阴的穴位上来讲，神门，在掌后的 锐骨端凹陷中，足少阴是太溪脉，在足内踝后五分凹陷中， 这是讲的少阴脉，一个是手少阴的神门，一个是足少阴的太 溪，这两个脉穴标识什么呢？来看气血是不是充足。特别是 少阴心、肾脉，少阴脉弱，阴血不足

10、，脉浮为风邪外袭，这 个又是讲了一个内、外因，内因阴血不足，外因风邪乘袭， 乘虚侵袭，导致经脉闭阻，筋脉失养，所以关节犁痛，不能 屈伸，和我们讲外湿的湿病，风湿为患相似，它不就是掣痛 不能转侧吗？ 一个是像风驰电掣那种牵拉，筋急的疼痛，再 一个，也可以理解成游走性疼痛，这蹿、那蹿，也可以说， 飕地一下，这痛、那痛，就这样，关节有时候突然针刺样疼 痛，也可以叫作“掣痛”，是这样理解的。 第7条的病 因，又是讲了个内因、外因，而且涉及到体质，“盛人脉涩小”，什么叫“盛人”？盛于外而虚于中，形体上看肥胖， 但是肝肾不足，或者是脾虚湿盛，痰盛之体也是盛人：“盛人脉涩小，短气，自汗由，历节疼，不可屈伸，

11、此皆饮 酒汗由当风所致。”（三类）肥胖的体质，痰湿之体，过度嗜酒，确实生痰、生热，它书上讲了，一个是内因，有个 体质因素，是“盛人”，“脉涩小”就是因为它有余于外，不 足于内，是外盛而中干，正虚。所以，他病人不耐劳作，稍 事活动，稍事劳动就气短，汗由，这也证明他月奏理不固、空 虚，也容易招致外邪，所以说，“自汗由，饮酒当风”，说外因是这样，那么，又把历节病的主症拿由来，叫做“历节疼 痛”为主症，甚则变形的特征，这没有说，说的是“不可屈伸”，肢体运动障碍。归纳起来，这么四个方面，其实条文还有第9条，我再给补充一下，在近几年来，西医学里 面也注意了，就是说，有的类风湿病发病的地方偏多，就是 发病率

12、偏高，他们研究当地的水土，饮食结构，或者饮水方 面有问题。象我们东北地区，有大骨节病，现在基本上已经 得到克服了，就是在改水的问题上，比方它那里面，什么矿 物质偏多了，大骨节病和类风湿是一回事，但是，它确实关 节肿大，全是在主要关节上，膝关节、踝关节、肘关节、肩 关节粗大，影响他的生长发育，都比较矮小，关节粗大，行 动困难，也疼痛，特别是怕雨季，寒湿的气候，他就行动非 常困难，疼痛不得屈伸。那就是在东北地区地方病的表现，改水使他的后代，没有大骨节病了，而且身材也开始高大,也没有行动困难，甚至影响劳动力的情况了， 所以，我觉得， 第9条提到了：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，

13、名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不 通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸 瘦，独足肿大，黄汗由，胫冷。假令发热，便为历节也。”（三 类）作为本科生，我就要求在这个条文里面，注意“身体羸瘦，独足肿大”，是历节病的特征之一，可以把它在第 8 条，桂枝芍药知母汤证，以及第 10条乌头汤证的基础上， 从第9条里面的症状补生，“身体羸瘦，独足肿大"。关节肿 大以后，他身体赢瘦，结果脚和手看上去显得就长了，不知 道大家看没看过，有的青少年，当整个身体僵硬，包括骨节 肿大变形以后，不能运动，长期卧床，或者是，就在那一个 位置，那么坐着，象一个骷髅一样，我看过那样的病人，觉得真是令人

14、悲痛，你说那家长也不舍得，就叫他那么看着， 采取很多措施，治疗无效，西医就是用抗菌素和激素疗法， 激素又不能常用，常用的话，副作用也挺可怕，象骰骨头的 坏死，诱发由血等，所以，他不能坚持治疗，西药没有特效， 中药还是有探索中，因此，作为西医称类风湿性关节炎，中 医称历节病，仍然是国际范围内的攻克项目。再一个就是，“假令发热，便为历节”，这个“发热”是怎么来的？历 节病的发热，有的是早期伴有的，有的是在疾病发展过程中，湿邪偏盛容易化热，这一条重点讲了几个概念，而且讲的是 鉴别诊断。值得注意的就是，因为酸入肝，咸入肾，我们讲 了，肝不足的话，应该是“酸入肝”，补其肝体，养其肝阴。 现在要讲的是，过

15、则为灾，你若嗜食过酸则伤肝，过咸则伤 肾，实际上我们说，不一定就是吃醋吃多了， 吃咸盐吃多了， 就筋骨脆弱了，这说的是饮食结构不合理，或者说，饮水或 者食物，或者是当地的环境气候， 有不利于筋骨的生长发育， 或者导致历节病易发的因素， 是这个问题。所以，不要拘泥， 是过食酸、咸而伤了筋骨，他讲的“味酸则伤筋，筋伤则缓， 名曰泄"。这个“筋缓”，它就是表示弛缓，所以，讲义 照着原义来解释，就显得有点偏颇了，如果嗜酸太过，反能 伤人，这是肯定的，酸味补肝，过食酸则反伤肝，肝主筋， 藏血，肝伤则筋伤血泄，所以弛缓不用，不能随意运动，“名 曰泄"。咸味本能益肾，比方说我们东北人，偏

16、于咸食，象 寒冷季节，冬季，为肾所主，食感能够强骨，所以这就是说， 不要太过，也不要不及，要有适宜的饮食、居处。过食咸则 伤肾，肾主骨而生髓，所以，肾伤则骨伤髓枯，骨伤则痿弱 不能行立，“名为枯”。这就是把“泄”和“枯”的概念，落 实在伤及肝、肾，筋骨脆弱，筋缓骨弱不能站立为痿病。总 的来说，嗜食酸咸味，太过而无节制，势必损伤肝肾，这就 是“枯泄相搏”，谓之“断泄”。若是肝肾俱伤，就叫作“枯 泄相搏”。至今为止，我所见的资料，也是日本报道，在历节病发病较多的地区，他认为，一是饮食上不合适，比 如它环境用水有问题，现在，我觉得回到我们这一条原文， 与张仲景的认识有吻合之处。只不过，他把什么叫“泄

17、”，什么叫“枯”，什么叫“断泄”，还是从筋骨被伤来说明的。 那么“营气不能，卫气独行"，怎么理解呢？就是由于肝肾 俱伤以后，精血也被伤，肝本来是一个藏血之脏，肾为先天 之根，是为元气之根，所以肝肾俱虚，气血也随之衰弱，元 气不能够运行于三焦，肢体失去营养，所以日渐羸瘦，这等 于解释了身体羸瘦，与肝肾精血的关系，将来咱们要学虚 劳病篇，包括讲到慢性虚损最终要累及于肾。为什么说补 后天，还利于补先天，脾为气血生化的源泉，肾精也和肝血 相关，精血同源，乙癸同治，就是肝肾同治。现在要讲的，“胫冷”的问题，就是“黄汗由，胫冷”，“胫冷”若是不发热，变成由黄汗了，没有痛处的话，这就是黄汗病，黄

18、汗和历节病的鉴别，上一条说了一下，没说太深，这儿又说 了一下，是属于下肢胫前部有冷的感觉，但是，全身不发热，遍身由黄汗，不疼痛，就是黄汗病。如果胫前不冷，有发热， 有关节疼痛，即使有关节局部由现黄汗，它也是历节病，是 历节黄汗，而不是黄汗病，这是鉴别诊断。我认为，本科生要认识到，第一，过食酸咸，不利于肝、肾的精血，容 易造成筋缓和骨痿，还有就是“身体羸瘦，独足肿大” ，“假 令发热”，为历节病的一个补生症状，再一个，就是注意黄汗和历节病的鉴别。这是有关历节病的部分，病因、病机的 认识，我们在最后小结的时候，给大家作一个图表的解释， 今天就不占用时间，要给大家归纳，在病因里面，包括内因 是什么，

19、外因是什么，从各个条文里面给大家摘取由来，然 后归结病机是什么。现在来讲第8条，第8条是一类条文，重点掌握的，是对风湿历节的证治，第4条一直到第7条，间隔了一个第8条，第9条，刚才讲是过食酸咸，整个 论述了历节病的病因、 病机，以及鉴别诊断。这个鉴别诊断， 一个要和外湿的疾病鉴别，都是关节疼痛，历节病“独足肿 大”，“身体羸瘦”，甚至于不可屈伸如掣痛，这在这些条文 里面，全都给说由来了。鉴别诊断，主要是历节病和黄汗病 的鉴别，包括历节病局部的黄汗由，什么意思，我也说由来 了。现在讲证治，风湿历节证治，辨证施治部分，它实际是 讲了两种证型，一种是风湿历节，“桂枝芍药知母汤主之”，一种是寒湿历节，

20、"乌头汤主之”，这两张方子在临床上，仍 然是基础方，常用方，而且现在从基础实验和临床研究上， 也都是基础方，临床再变方，起商品名，从经方辨证或者化 裁成自拟方，都是这两个方子为基础方的。首先看第8条：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐， 桂枝芍药知母汤主之。"（一类）温温，不能念wen wen欲吐，念yun yun 欲吐。 “诸”字，和上次讲外湿病 的“尽”字，同属范围副词，“诸肢节”就是肢体的各个关 节，正好是和我刚才讲的那个概念，遍历关节、递历关节， 多个关节相符合。一个“诸”字代表了病位遍历，或者是叫 作递历多个关节，以疼痛为主症，所以，这个主症点由

21、来了， 先说范围，然后再说病位在关节，在骨关节，疼痛为主症。这在病因、病机上，我刚才已经通过这个解释，大家也能够 理解，“枯泄相搏”，风水相搏，再加上风、寒、湿邪的搏结， 在关节处阻遏了气血的流通，筋骨失养，因为它伤肝肾，肝 肾先虚，为什么疼痛剧烈？有的书上讲，“白虎历节”，形容疼痛如虎咬，叫“白虎历节”。我们老师们开玩笑，说谁叫 虎咬了，什么滋味？谁也没被虎咬， 但是，证明疼痛的难忍， 疼痛剧烈。作为风湿历节，它毕竟得有风湿性特点，那就是 游走性，它叫“痛掣"，也可以说，掣痛这个意思。所以， 风湿历节和寒湿历节的区别，一定得是疼痛剧烈者为寒湿历 节，而风湿历节者一定得有游走性。另外

22、一个，既然是风湿 历节，它是在关节的局部，症状非常突生，局部也有肿胀感 觉，因为是风、湿合邪，关节不仅疼痛，而且有肿胀感，这 个在临床上，我觉得，尤其在没有关节变形的情况下，疼痛 为主症的时候，病人因为行动上也受局限了，他也感觉有肿 胀感，这是临床常见的。下面说“身体魁羸”，这是两层意思，第一指的身体的羸瘦，第二“魁”字，是指大了，大家想，哪大了呢？ 一定是病位在骨关节，因此，是关节肿 大变形。请大家看一下这个词解,第一个就是“魁羸”，形容关节肿大，关节肿大叫“魁”，沈是沈自南，尤，尤在 泾，金鉴吴谦等人的注，不是写的“魁羸”，大家看是个什么字啊？叫“廷羸”，这个“廷”字也是形容，关节肿在 的

23、意思。因此讲绪言的时候，我也讲到，像廷痹冲剂，辽宁省本溪生产的廷痹冲剂，就是桂枝芍药知母汤化裁来 的，把它做成冲剂，因为类风湿也不是一天，两天得的，它 得总服药，为了服药方便，他把它做成冲剂，实际冲剂的含 量就很小了，因为它赋形剂占一半，影响疗效，所以临床反 映，它那个冲剂不如汤剂好使。另外，一推销是中成药，大 家也不会辨证，什么证型都去吃，结果把我们这好方都给糟 践了，这个，一定得是辨为风湿性历节有效，寒湿性历节不 好使，现在，国家中医药管理局招标课题， 它就写的“廷痹”， 你拿由你的研究计划来， 拿由你的标书来，这就是指历节病， 或者说类风湿性关节炎。“羸”字，什么叫“羸”啊？身体 羸瘦。

24、在刚才我们复习的病因、病机，那几条原文里，已经说由了，不仅“身体羸瘦，独足肿大”，是历节病的特征， 他再一次重复“身体羸瘦”的问题，“独足肿大”还应该添进来，关节肿大的话，也就是由现了独足肿大的征象，独足 肿大伴随着身体羸瘦，就是我形容，我见到的那些青少年， 因为已经在家里好多年了，不能够运动，所有的肌肉都萎缩 了，就象一个骷髅一样，我一看，他那手脚就象猿似的，特别长大，细长、细长的，我觉得他这个形容，太真实了，“独足肿大"，你比方说，关节肿大变形的问题， 西医里面叫“梭状指”，象纺织里面用的，那个象梭子似的，中间大，两边细，这是一个，他讲脚趾变形是“竹节趾”，象竹子那样的，又是中间

25、肿大，在我们历代的中医文献上，这对这个病也有 认识，你比方说，形容患关节肿大变形的病证，为“豉槌风”，“豉槌”，敲豉用的那个槌，那个末端大不大？大，“豉槌风”， 因膝关节肿大，叫作“鹤膝风”，象鹤的腿，那个肢节的地 方，粗大了，另外，肿大变形的话，我觉得我念书的时候，西医基础诊断学，它后面有照片，一看，叫“鹰爪”，肿 大变形以后，屈伸不利了，而且，形状变异了，象鹰爪子一样，叫“鹰爪”。咱们原文里面，它提到“不可屈伸”，不可 屈伸是一点也动弹不了， 僵直的一种表现，这在西医学里面， 它也非常注意，病人能告诉你，你问他疼痛到什么程度，他 早晨起床以后，得多长时间长能站起来，或者是能迈开步？ 轻的话

26、，也得半小时，这是轻的，得慢慢挪，痛得不得了， 这才叫“不可屈伸”，屈仲不利了，痛啊，得一点点挪，不 能象咱们，一骨碌就起床了， 一站起来，就下地开始走路了， 他办不到。所以，西医在“晨僵”的标准上，有三级分类， 就是说，超过两、三小时，那晨僵就严重了，那病人真就是 残废了，生活自理都有困难，怎么参加劳动和工作啊？因此 这个病，不应该说它不能死人，就比中风轻多少，它致残率很高的，在世界范围内，特别是发展中的国家，生活水平低的国家，这个病的发病率比较高，因此，值得重视，值得研究。下面来讲“脚肿如脱”，这个认识，我认为也应该从两个方面来考虑，第一，外观上的确是肿胀，关节肿大， 再加上风湿，湿邪如果

27、偏盛，真就是外观上肿大。第二，就 是自觉症状，肿胀到什么程度呢？好像这个脚，和自己的身 体都脱离了一样，肿胀的程度严重的话，他感觉上也不那么 灵了，他自己形容象脱离一样，我们的词解也是这么解 释，你若去问病人，他就是觉得肿胀，感觉不那么灵，实际 上是这样的，这个关节影响到整个下肢，大家看看这个词 解,它说：“形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要 脱离一样"。我认为从两个方面，不管是医生看，还是他本 人看，外观上确实是肿胀了，第二，就是他自觉，一种麻木 和肿胀感，条文多由来的这几个说法，比方这“脚肿如脱” 是自觉症状，或者是外观上能看到肿胀。还有就是“头眩短气，温温欲吐”，学原文也

28、有好处，有一次我也很惊讶， 来了一位女患者，快 40岁那样的一位女患者，她得类风湿 病已经长达8条之久了，她也是第一次到我这里来，我还当 一个初得一样的对待，我就特别要注意她关节肿大的问题， 她就是腕关节变粗，再就是踝关节变粗，疼痛的时候，她说 她确实行走困难，早晨得半天才能起来，我就要问问她，你 头晕不晕啊？有没有想吐？胃不好受的感觉？她说，大夫， 你怎么知道呢？我说，我就想问问你这个临床表现，和我们讲课的原文，有没有相吻合处。她说，我看了这么多年，接 触那么多西医大夫，没有人问我这些症状的，就是说，在西 医学里面，它研究类风湿，它就注意了关节，比方X线，他 的那个骨骼的情况，从局部上去观察

29、，从来没有看过整体的 变化，这个原文它讲了，局部是关节的肿大变形，甚至于身 体羸瘦了，现在“脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，是兼有症，还是由于这个疾病整个的病因，病机引起的全身的变 化。我觉得，在这一条原文里面，它给的启示是很大的，这 也就是中医和西医，在观念上根本的区别，就是咱们是从整 体入手，四诊合参，要从整体观念由发，西医呢，它就注意 局部，特别是在找到阳性的诊断依据，才能够来确定应该是 什么治法，咱们中医，整体和局部相结合，更能发挥优势，这是很重要的。这是在观念上，一定要确立的。现在我要解释，怎么会由现“头眩短气”，怎么会由现"温温欲吐“呢？短气和欲吐都是影响到脾、脾，都得从

30、湿邪上来考虑，认为风湿相搏，特别是慢性病程以后，湿邪为重，而风邪是 外因诱发，这样的一个情况比较多见， 所以，当天气变化了， 或者过度劳累了，他得风湿（历节病），关节疼痛，而且随 着气候也有变化的，所以，风湿相合的时候，湿邪上犯就会 由现“温温欲吐”，湿邪中阻，清阳不开，则头晕，那么， 胃气上逆或者影响肺胃的气机，就由现“短气”和“欲吐” 这样的情况。下面是桂枝芍药知母汤， 为什么是其主方，这个方子功效是什么？为了帮助记忆，我想提生，这个方子 的组成里面，有甘草附子汤的成分，我上次为了帮助大家记 忆，就把它有关的药物全都列在一起，以甘草为主药就是甘 草附子汤了，这里有桂枝、甘草、白术、炮附子。

31、当时，我 讲的是表里阳气俱虚，风湿并重，风湿俱盛，这儿讲的是风 湿历节，因此，取甘草附子汤祛风除湿，兼走表里，扶正达 邪的作用，这样就容易把桂枝芍药知母汤，这个主要功效， 为什么能够治风湿历节就把把握了，取甘草附子汤祛风除 湿，兼走表里，扶正达邪的作用。再要说的，就是麻黄配防 风，这个祛风而温散表湿的作用，芍药和甘草配合，缓急止 痛，但是，这里面要突生芍药和知母，益阴清热的作用。如 果说有芍药和知母，要益阴清热，显而易见，有风湿化热倾 向，或者说为了预防湿邪化热，病情加重，因此，桂枝芍药 知母汤里，有芍药配知母，益阴清热，尽管没有说，它是不 是有化热、化燥的倾向，我们说，它这个方子，为什么对风

32、 湿历节有效，既有甘草附子汤的祛风除湿，兼走表里，扶正 达邪，实际上又是从脾论治的，祛湿为主的，兼表的话，就 是麻黄、防风，祛风、温散表湿，为防止化热，或者说化热 以后，这个方子要有芍药、知母益阴清热，芍药和甘草在这 里面，又有缓急止痛的作用， 因此，这个方子对于化热伤阴, 就是防止风湿渐次化热，或者已经化热，它都是基础方，这 是桂枝芍药知母汤。在临床上，我觉得，还应该考虑，它不是有“温温欲吐”吗？是胃失和降所致，因为湿阻中焦 以后，气机不利，胃失和降，就呕，肺失和降，肺失宣发就 短气。根据这些兼症，它有生姜配合甘草来和胃、止呕，这 个方子功效分析的结果， 是祛风除湿，温经散寒，滋阴清热, 我为了帮助大家记忆，就是讲桂枝芍药知汤里，有甘草附子 汤的作用，咱们已经再三强调，他是有正虚而受邪，邪侵是 因为正虚，是肝肾先虚，但是，这里并没有补益肝肾的药， 那就是说，桂枝芍药知母汤，是从脾化湿这个方面去考虑的， 还是从脾、肺来湿散化湿，你看炮附子、桂枝、麻黄，这个 方子对后世的影响很大，因为风湿最易化热，所以对于早期 疼痛为重，而且又兼有湿邪，对于上、中、下三焦的阻遏程 度，不仅是看在关节上，且看到对周身的影响，这个方子有