B妊娠期并发症及合并症

1、目目 的的描述可能危及生命的妊娠合并症 高血压疾病 妊娠期急性脂肪肝 围产期心肌病 深静脉血栓形成与肺栓塞制定诊断及治疗的计划妊娠高血压疾病占妊娠的6-8%分类 慢性高血压 先兆子痫子痫 慢性高血压基础上合并先兆子痫 妊娠期高血压（高血压教育项目，妊娠高血压工作组，2000）慢性高血压妊娠20周前血压升高 140/90mmHg无蛋白尿产后12周血压持续升高妊娠高血压妊娠20周后无蛋白尿的高血压分类包括： 发展为先兆子痫的妇女 以前未诊断的慢性高血压的妇女 一过性的妊娠高血压特定的诊断需在产后回顾性做出先兆子痫 妊娠20周后新开始的高血压伴有蛋白尿 血压 140/90mmHg 蛋白尿（ +或 3

2、00mg/24小时） 高血压南通妇科医院 和蛋白尿需在至少间隔6小时、二次以上 全身和/或严重的水肿，支持诊断，但不是诊断标准先兆子痫的危险因素初产妇母年龄超过40岁双胎以前妊娠有先兆子痫慢性高血压慢性肾病抗磷脂综合征体重指数增大糖尿病先兆子痫的预防补钙似对危险增加或低钙饮食摄入的妇女有好处低剂量的阿斯匹林（75-81mg/日）眼睛小动脉痉挛视网膜出血视乳头水肿一过性的盲点呼吸系统肺水肿ARDS肝脏包膜下出血肝脏破裂造血系统HELLP综合征DIC中枢神经系统子痫发作颅内出血脑血管意外脑水肿胰腺缺血性胰腺炎肾脏急性肾功能衰竭子宫胎盘循环胎儿生长受限（IUGR）早剥胎儿受损胎儿死亡先兆子痫多系统的

3、疾病轻度先兆子痫的处理37周前保守治疗观察进展为严重疾病产前监测 NST, 羊水量的测量 每3周超声一次 每周、或每周二次化验检查 血红蛋白、血小板 尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALT在37-39周分娩头痛视力紊乱肺水肿肝功能异常右上腹或上腹部疼痛少尿肌酐上升血栓性血小板减少或溶血24小时尿蛋白5g以上收缩压160180mmHg，舒张压110mmHg严重先兆子痫的诊断标准严重先兆子痫的处理住院卧床休息，密切监测治疗的目标 预防抽搐 降压预防脑出血 提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状况对母亲的评估症状的评估 头痛、视力变化、右上腹或上腹疼痛 生命体征、神经系统的检查，深腱反射每15-60分钟一次

4、，直至稳定监测出入量，必要时放置foley尿管 注意每小时尿量30ml实验室检查同轻度先兆子痫 LDH、周缘血涂片、凝集指标、白蛋白硫酸镁用于抗抽搐 减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性 预防抽搐 降低胎盘早剥的危险对血压无明显的效果使用硫酸镁的指征传统上，轻及重度先兆子痫在临产时都使用硫酸镁对轻度先兆子痫用硫酸镁有争议 需治疗400名妇女来预防一例子痫的抽搐轻度妊娠高血压（无蛋白尿）的妇女， 不需用硫酸镁硫酸镁的剂量及监测在15-20分钟予以4-6克静脉负荷量，接以2g/小时输入正常肾功能者毒性少见以下情况需核对硫酸镁的水平 尿量30ml/小时 血清肌酐上升 发生有毒性的症状硫酸镁浓

5、度硫酸镁浓度mg/dl正常正常1.32.6治疗浓度治疗浓度4 8膝腱反射消失膝腱反射消失8 10嗜睡嗜睡10 12呼吸窘迫呼吸窘迫12 17麻痹麻痹15 17心跳骤停心跳骤停30 35严重先兆子痫的降压药物 指征 持续收缩压 160mmHg 或舒张压 105-110mmHg 拉贝诺尔 始量： 20mg iv推注 如血压在10分钟不降 给40mg,之后，每10分钟给80mg，共二次， 最大量：220mg 肼苯达嗪 剂量：每20分钟5-10mg，iv 最大量为20mg，iv严重先兆子痫的分娩决策倾向于阴道分娩剖宫产用于 胎儿窘迫 连续抽搐或其它急症 很早的早产，宫颈不成熟 麻醉 硬膜外或全麻产后处

6、理产后常很快地改善 在产后24小时内抽搐的危险最大 多尿是疾病过程好转的信号监测血压及尿量连续使用硫酸镁， 直至病情稳定子 痫先兆子痫的好转发生抽搐病因不清 脑水肿、缺血可能是原因血压常升高，但20%的患者并不高（舒张压100U/L血小板计数 100,000/mm3HELLP的处理同于先兆子痫 稳定母亲 评估胎儿是否受损 确定合适的分娩时间及方式 使用连续胎心电子监护及处理血压及液体的状况所有的孕妇在有症状或临产时都使用硫酸镁妊娠期急性脂肪肝(AFLP) 发生率1/700016,000妊娠于妊娠晚期发生： 呕吐、腹痛、厌食、黄疸 可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病鉴别诊断 HELLP、肝炎、毒素引

7、起的肝损伤分娩是最重要的治疗部分AFLP的诊断低血糖 50%的AFLP发生AST升高，但常500IU/L胆红素升高， 但常35岁体重超过80kg严重的静脉曲张妊娠剧吐先兆子痫长期卧床或不能活动易栓症遗传性血栓形成倾向 V因子莱顿突变 凝血酶原G20210A突变 亚甲基四氢叶酸还原酶突变 抗凝血酶缺乏 C蛋白的缺乏 S蛋白的缺乏获得性血栓形成倾向 抗磷脂抗体综合征DVT 的临床表现 妊娠各期及产后常见 90%于左腿 72% 在髂股静脉 单侧腿疼痛及肿胀 小腿的周径差2cm Homan征非特异性DVT的诊断的诊断-超声超声超声符合DVT的诊断标准开始抗凝治疗阴性临床高度怀疑临床判断可能性不大开始抗

8、凝治疗并在一周后重复超声或行静脉造影无需抗凝治疗肺栓塞PE 2/3发生于产后 表现各异；从轻度的呼吸困难及心动过速到心肺虚脱 治疗（吸氧、血液动力学的支持、复苏（ABCS）及评估同时进行肺栓塞PE的诊断1.螺旋CT或2.V/Q显像1.正常螺旋CT2.正常V/Q显像排除PE1.螺旋CT不诊断2.V/Q显像低至中度可能性下肢超声1.螺旋CT诊断2.V/Q显像高度可能性推测可能会存在DVT和PE考虑重复检查或额外的试验诊断PE阴性阳性孕期的抗凝治疗肝素 整分子肝素 低分子肝素 低分子肝素与整分子肝素疗效同，但安全性好华发令 通过胎盘有胚胎病变、流产及死产的危险 可用于产后，哺乳安全DVT及PE的治疗

9、低分子肝素 Enoxaparin（依诺肝素钠/克赛） 1mg/kg,每12小时一次 Dalteparin（达肝素/法安明） 90-100单位/kg,每12小时一次 皮下给药整分子肝素 静脉负荷量后，连续输入 调整剂量至部分凝血酶原时间（aPTT)为对照的1.5-2倍（60-80秒）抗凝治疗的注意事项 用足量整分子肝素或低分子肝素妇女 停用肝素 在引产或剖宫产前24小时停药 在开始临产时停药 用低分子肝素在末次用药后的24小时内避免硬膜外麻醉 用正分子肝素， 核对aPTT以评估硬膜外麻醉的安全性 用预防性每日一次低分子肝素者 可在末次给药后12小时用硬膜外麻醉 用预防性整分子肝素者 若剂量500

10、0u/每12小时皮下给药，脊髓腔血肿的危险低静脉血栓栓塞的预防低分子肝素为选择性药物产前预防的指征 DVT/PE的历史 已知有血栓形成的倾向何时开始及停止预防治疗， 取决于临床情况 通常产后持续6周治疗总 结孕期可有多种内科问题存在诊断的关键是有临床的警惕性、适当的化验或影像学的检查临床上的挑战是如何平衡母儿的安全在疑难的病例会诊重要ALSO课程网址 中文 http:/also.china- 英文 /also.xml 先兆子痫的预防补钙似对危险增加或低钙饮食摄入的妇女有好处低剂量的阿斯匹林（75-81mg/日）硫酸镁浓度硫酸镁浓度mg/dl正常正常1.32.6治疗浓度治疗浓度4 8膝腱反射消失膝腱反射消失8 10嗜睡嗜睡10 12呼吸窘迫呼吸窘迫12 17麻痹麻痹15 17心跳骤停心跳骤停30 35子 痫先兆子痫的好转发生抽搐病因不清 脑水肿、缺血可能是原因血压常升高，但20%的患者并不高（舒张压90mmHg)可发生于分娩前、分娩时、或产后AFLP的诊断低血糖 50%的AFLP发生AST升高，但常500IU/L胆红