放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表_第1页
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1放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表项目名称 _建设单位（公章）_申请日期 _2昌梁市卫生局制1、本申请表用于放 射诊疗建设项目职业病危害放射防 护设施竣工验收申请。2、本表封面“申请 单位”处须加盖单位公章。3、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求 书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格 处以“无”字填写；4、本申请表表一式二份。3放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表项目名称项目地址建设单位地址邮编项目性质新建口 改建口 扩建口危害类别一股口 严重口法定代表人联系人电话实际总投资万元 放射防护实际投资万元放射防护 预评价报告报告编制单位审核机关审核批准义号放射防护控制效果评价单位申报材料： 1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告的审核批复（复印件）专家评 审意见专家签字：卫牛监督机构审核意 见经办人：领导签字：（公章）年 月 日4卫生行政 部门审批 意 见经办人：领导签字：（公章）年 月 日

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