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安徽省教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族申报 学科身份证号联系电话相片既往病史（本人如实填写）裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：左左左五辨色力眼病听力左耳米右耳米签名：官鼻嗅觉鼻及鼻窦科面部咽喉口腔唇腭齿其它身高Cm体重Kg医师意见：外淋巴脊柱四肢关节签名：科皮肤颈部其它（粘贴检查单处）内科营养状况医师意见：签名：血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它心电图签名：实 验 室 检 查血常规签名：尿常规签名：转氨酶签名：胸部透视签名：体检结论负责医师签字：体检医院意见体检医院公章年月日安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园）姓名年龄性别婚否民族籍贯身份证号联系电话相片既往病史（本人如实填写）1.肝炎2.4.性传播性疾病5.结核3.皮肤病精神病 6. 其他受检者确认签字裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：左左左五辨色力眼病听力左耳米右耳米签名：官鼻嗅觉鼻及鼻窦科面部咽喉口腔唇腭齿其它身高Cm体重Kg医师意见：淋巴脊柱外四肢关节签名：科皮肤颈部其它（粘贴检查单处）营养状况医帅意见：血压内心脏及血管呼吸系统科腹部器官神经及精神签名：其它心电图签名：妇科检杳滴虫外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）签名：实 验血常规签名：尿常规签名：室转氨酶签名：检查淋球菌签名：梅毒螺旋体签名：胸部透视签

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