14十二种疾病的药物治疗

1、第五章十二种疾病的药物治疗高血压1.临床基础临床基础 （1）高血压病的病因与发病机制）高血压病的病因与发病机制（2）高血压的分类）高血压的分类（3）临床表现与并发症）临床表现与并发症（4）高血压的危险分层）高血压的危险分层2.治疗与合理用药治疗与合理用药 （1）高血压的治疗目标、原则）高血压的治疗目标、原则（2）高血压的非药物治疗）高血压的非药物治疗（3）抗高血压药物治疗原则）抗高血压药物治疗原则（4）常用抗高血压药的种类）常用抗高血压药的种类（5）抗高血压药的合理应用与药学监护）抗高血压药的合理应用与药学监护一、临床基础一、临床基础（一）（一）血压分类血压分类：中国高血压防治指南中国高血压防

2、治指南(2005年年修订版修订版)按血压水平将血压分为正常血压、正常高按血压水平将血压分为正常血压、正常高值及高值及高 血压。血压定义为：在未用抗高血压药情血压。血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压况下，收缩压140mmHg和或舒张压和或舒张压90mmHg（二）高血压分类（二）高血压分类 1、依据病因分类：多种病因和复杂的发病机制、依据病因分类：多种病因和复杂的发病机制所致，迄今病因尚未完全阐明。经多方检查仍不所致，迄今病因尚未完全阐明。经多方检查仍不能找到确切病因（无明显原因）的高血压，称为能找到确切病因（无明显原因）的高血压，称为原发性高血压，原发性高血压，90%。血压升高是某些疾病

3、的临。血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因，称为继发性（症床表现，有明确而独立的病因，称为继发性（症状性）高血压。状性）高血压。 2、依据病程进展分类：缓进型和激进型：后者、依据病程进展分类：缓进型和激进型：后者称为恶性高血压，病程发展迅速，血压显著升高称为恶性高血压，病程发展迅速，血压显著升高，临床上少见；另在高血压的发病过程中，可出，临床上少见；另在高血压的发病过程中，可出现全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高现全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状，临床上称为高血，出现头痛、头晕等严重症状，临床上称为高血压重症（高血压危象）压重症（高血压危象）

4、二、二、临床表现与并发症临床表现与并发症（1）一般表现）一般表现 绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年于中老年 1）无症状，体检发现血压高）无症状，体检发现血压高 2）神经官能样症状）神经官能样症状 3）头痛、头晕、心悸）头痛、头晕、心悸 4）并发症、靶器官损害）并发症、靶器官损害（2）主要并发症）主要并发症心脏心脏3.高血压的危险分层高血压的危险分层 高血压的治疗决策应考虑：高血压的治疗决策应考虑： 血压水平血压水平 危险因素危险因素 靶器官损害靶器官损害 糖尿病糖尿病 并存的临床情况，如心脑血管病、肾病等并存的临床情况，如心脑血管病、肾病等按照危

5、险程度将高血压分为低危组、中危组、高危组、按照危险程度将高血压分为低危组、中危组、高危组、很高危险组很高危险组 1、低危组：男性年龄、低危组：男性年龄5555岁，女性岁，女性6565岁，高血压岁，高血压1 1级、无其他危险因素者，属于低危组级、无其他危险因素者，属于低危组表高血压患者心血管危险分层标准高血压临床表现中错误的是高血压临床表现中错误的是 A初期即有明显症状初期即有明显症状 B诊断标准是血压高于诊断标准是血压高于14090mmHg C绝大多数原发性高血压属于缓进型绝大多数原发性高血压属于缓进型 D可出现靶器官损害的临床表现可出现靶器官损害的临床表现 E约半数人测量血压后才偶然发现血压

6、升高约半数人测量血压后才偶然发现血压升高答案：A A男性男性55岁，高血压岁，高血压l级，无其他危险因素级，无其他危险因素 B高血压高血压12级，同时有级，同时有l2种危险因素种危险因素 C高血压高血压12级，同时有级，同时有3种或更多危险因素种或更多危险因素 D高血压高血压3级，同时有级，同时有1种或更多危险因素种或更多危险因素 E血压正常血压正常1高危 2中危3很高危4低危CBDA三、三、高血压的治疗高血压的治疗1.高血压的治疗目标、原则高血压的治疗目标、原则 （1）治疗目标：最大限度地降低心血管发）治疗目标：最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险病和死亡的总危险 应干预患者所有可逆性危险

7、因素应干预患者所有可逆性危险因素 应适当处理同时存在的各种临床情况应适当处理同时存在的各种临床情况 （2）降压目标：）降压目标： 普通高血压患者普通高血压患者140/90 年轻人或糖尿病及肾病年轻人或糖尿病及肾病130/80 老年人老年人SBP150（3）治疗原则）治疗原则 高危及很高危：无论经济条件如何，必须立即开始对高危及很高危：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 中危：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一中危：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。步了解情

8、况，然后决定是否开始药物治疗。 低危：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药低危：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。物治疗。（4）高血压全面治疗方案）高血压全面治疗方案 应紧密结合高血压分级和危险分层，全面考虑患者的应紧密结合高血压分级和危险分层，全面考虑患者的情况。情况。 应监测患者的血压和各种危险因素应监测患者的血压和各种危险因素 药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况 改善生活方式，适用于所有高血压患者改善生活方式，适用于所有高血压患者2.高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗 （1）控制体重）控制体重 （2）合理膳食，

9、减少钠盐，补充钾和钙）合理膳食，减少钠盐，补充钾和钙，限制脂肪摄入，限制脂肪摄入 （3）增加运动）增加运动 （4）减轻精神压力）减轻精神压力 （5）戒烟和控制饮酒）戒烟和控制饮酒 （6）补充叶酸和维生素）补充叶酸和维生素B12 详细参见表详细参见表5-3 p1253.抗高血压药治疗原则抗高血压药治疗原则 （1）采用最小有效剂量，以获得可能的疗效，而使不）采用最小有效剂量，以获得可能的疗效，而使不良反应降到最小。良反应降到最小。 （2）为有效防治靶器官损害，要求一天）为有效防治靶器官损害，要求一天24小时血压稳小时血压稳定于目标范围内。定于目标范围内。 （3）针对高血压的发病机制用药，能确定病因

10、和机制）针对高血压的发病机制用药，能确定病因和机制的，可有针对性用药的，可有针对性用药:肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统失衡醛固酮系统失衡：肾素活性增加：肾素活性增加-肾素抑制剂阿利克仑；血管紧张肾素抑制剂阿利克仑；血管紧张素转换酶活性增加素转换酶活性增加血管紧张素转换酶抑制剂；醛固血管紧张素转换酶抑制剂；醛固酮受体激动酮受体激动醛固酮受体阻断剂螺内酯或阿利克仑；醛固酮受体阻断剂螺内酯或阿利克仑；血管紧张素血管紧张素IIII作用亢进作用亢进血管紧张素血管紧张素IIII受体阻断剂受体阻断剂 高血容量高血容量利尿药。胰岛素抵抗利尿药。胰岛素抵抗胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 肾上腺素能系统失衡

11、：肾上腺素能系统失衡：过度紧张与精神刺激过度紧张与精神刺激镇静药、弱安定剂；镇静药、弱安定剂；节后交感神经释放去节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外周血管阻力增高甲肾上腺素而引起外周血管阻力增高利血平利血平；髓质释放肾上腺素髓质释放肾上腺素利血平、利血平、或或受体受体阻断剂阻断剂 （4）为使降压效果增大，而不增加不良反应）为使降压效果增大，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可采用两种，用低剂量单药治疗疗效不够时，可采用两种或以上药物联合治疗。或以上药物联合治疗。 （5）坚持治疗：需长期降压治疗，不要频繁）坚持治疗：需长期降压治疗，不要频繁改变治疗方案。血压平稳控制改变治疗方案。血压

12、平稳控制1-2年后，可根年后，可根据需要逐步减少抗高血压药的品种和数量。据需要逐步减少抗高血压药的品种和数量。4.常用抗高血压药的种类常用抗高血压药的种类 利尿药利尿药 受体阻断剂受体阻断剂（受受B） ACEI （血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂） ARB（血管紧张素（血管紧张素II受体阻断剂）受体阻断剂） CCB（钙通道阻滞剂）（钙通道阻滞剂） 直接扩张血管药直接扩张血管药 具体见表具体见表54 p1275.抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用（1）首选降压药时应考虑的因素：）首选降压药时应考虑的因素： 1）对象是否有心血管危险因素）对象是否有心血管危险因素 2）对象是否

13、有靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖）对象是否有靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病尿病 3）对象是否有受抗高血压药影响的其他疾病）对象是否有受抗高血压药影响的其他疾病 4）与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用）与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用 5）选用药物是否有减少心血管发病率和死亡率的证）选用药物是否有减少心血管发病率和死亡率的证据及力度据及力度 6）所在地区抗高血压药物品种供应与价格状况以及）所在地区抗高血压药物品种供应与价格状况以及对象支付能力对象支付能力 7）患者以往用药的经验和意愿）患者以往用药的经验和意愿主要抗高血压药物（2）剂量个体化：最小有效耐受剂量）剂量个体化：最

14、小有效耐受剂量（3）给药方案要科学）给药方案要科学血压在上、下午各出现血压在上、下午各出现1次高峰次高峰1日服日服1次：晨次：晨7时时不宜睡前或夜间服不宜睡前或夜间服（4）依据血压类型选择给药时间）依据血压类型选择给药时间 人体血压由于基因、血管紧张素、一氧化氮、交感和人体血压由于基因、血管紧张素、一氧化氮、交感和副交感神经活性不同，血压类型可分为杓型、非杓型副交感神经活性不同，血压类型可分为杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。、反杓型、深杓型等。80%患者具有晨峰现象，一般患者具有晨峰现象，一般人晨起收缩压迅速升高人晨起收缩压迅速升高2050mmHg，在，在8-10时达峰时达峰，晚上下降，睡眠时

15、降低，晚上下降，睡眠时降低，2-3时最低，即时最低，即“一峰一一峰一谷谷”，血压由日间峰降低，血压由日间峰降低10%-20%，称为杓型高血压，称为杓型高血压。少部分患者。少部分患者10%由于昼夜节律异常、动脉硬化、左由于昼夜节律异常、动脉硬化、左心室功能不全等，血压夜间降低小于心室功能不全等，血压夜间降低小于10%或大于日渐或大于日渐血压血压20%，血压曲线呈非杓型曲线，称为非杓型高血，血压曲线呈非杓型曲线，称为非杓型高血压：晚间服用培哚普利压：晚间服用培哚普利（5）特殊人群）特殊人群1）老年人：）老年人：SBP150，DBP7080岁，降压效果待评估岁，降压效果待评估合并前列腺肥大可优先使用

16、合并前列腺肥大可优先使用受体阻断剂受体阻断剂2）妊娠：）妊娠：170/110mmHg须积极降压须积极降压紧急降压：硝苯地平、拉贝洛尔、肼屈嗪紧急降压：硝苯地平、拉贝洛尔、肼屈嗪缓慢降压：氧希洛尔（不宜长期使用）、阿替洛尔（不宜长期缓慢降压：氧希洛尔（不宜长期使用）、阿替洛尔（不宜长期使用）、甲基多巴、伊拉地平（不能和硫酸镁合用）使用）、甲基多巴、伊拉地平（不能和硫酸镁合用）不宜使用：不宜使用：ACEI、ARB、利尿药、利尿药3）儿童）儿童钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB的部分品种不宜用的部分品种不宜用4）司机、高空作业、精密仪器操作）司机、高空作业、精密仪器操作不宜用尼索地平不宜用尼索地平

17、ARB注意服药与工作的间隔时间注意服药与工作的间隔时间6.注意高血压合并症的治疗注意高血压合并症的治疗 1）脑血管疾病）脑血管疾病 脑血管疾病患者基础及治疗后血压脑血管疾病患者基础及治疗后血压水平与脑卒中再发有关。血压水平较高者脑卒中再水平与脑卒中再发有关。血压水平较高者脑卒中再发率高。发率高。ARB优于优于B，CCB优于利尿药。优于利尿药。ARB可降低脑卒中的发生率；可降低脑卒中的发生率；CCB作用强而平稳，可保作用强而平稳，可保护脑、肝、肾功能，尼莫地平可促进脑血流，预防护脑、肝、肾功能，尼莫地平可促进脑血流，预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害，长期服用有抗动暂时阻断脑循环后脑缺血性损害，长

18、期服用有抗动脉粥样硬化作用脉粥样硬化作用 2）冠心病）冠心病 稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：受体阻断剂受体阻断剂（美托（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）；不稳定性心绞痛：洛尔、比索洛尔、卡维地洛）；不稳定性心绞痛：长效长效CCB或或ACEI（硝苯地平缓释片、非洛地平、（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平）；左氨氯地平）；急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：受体阻断剂和受体阻断剂和ACEI；心梗后：心梗后：ACEI、受体阻断剂和醛固酮受受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂体拮抗剂3）高血压合并心衰）高血压合并心衰症状较轻：症状较轻：控制食盐，积极降压。控制食盐，积极降压。ACEI、受体阻断剂受体阻断剂症状较重

19、：症状较重：ACEI、受体阻断剂、受体阻断剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂利尿剂合用合用4）高血压合并左心室肥厚）高血压合并左心室肥厚首选首选ARB或或CCB。 ARB优于优于RB，可延缓颈动脉粥样硬化，可延缓颈动脉粥样硬化，逆转左心肥厚并保护肾脏；，逆转左心肥厚并保护肾脏；CCB优于利尿药和优于利尿药和B ,CCB可可降低血管内脂质沉淀，延缓左室心肌肥大。对血栓高危者在控降低血管内脂质沉淀，延缓左室心肌肥大。对血栓高危者在控制收缩压制收缩压150mmHg下，选用阿司匹林，对抗血小板凝集，防下，选用阿司匹林，对抗血小板凝集，防止血栓形成。止血栓形成。5）高血压合并糖尿病）

20、高血压合并糖尿病降压目标：降压目标：130/80mmHg老年糖尿病：老年糖尿病：140/90mmHg治疗策略治疗策略：SBP130139mmHg或或DBP8089mmHg：可先：可先进行不超过进行不超过3个月的非药物治疗个月的非药物治疗血压血压140/90mmHg：直接开始药物治疗：直接开始药物治疗已出现微量白蛋白尿：直接开始药物治疗已出现微量白蛋白尿：直接开始药物治疗药物选择：首先考虑药物选择：首先考虑ACEI或或ARB，对防止肾损害，对防止肾损害有益有益6）高血压并高脂血症）高血压并高脂血症首选首选B，次选，次选B， B中美托洛尔可降低高中美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率，血压合并高脂血症的猝死率， B的多沙唑嗪、特的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血压、总胆固醇和低密度脂蛋白，增拉唑嗪可降低血压、总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。此外，对老人收缩和舒张压均较加高密度脂蛋白。此外，对老人收缩和舒张压均较高或脉压差大的选用高或脉压差大的选用CCB。7）慢性肾病）慢性肾病 降压目标：降压目标：130/80mmHg尿蛋白尿蛋白1g/24h：125/75mmHg 药物选择：一般需联合用药。药物选择：一般需联合用药。 首选首选ACEI或或ARB8）高血压危象）高血压危象 高血压急症：血压严重升高伴进行性靶器官功能不高