危重病患者毛细血管渗漏综合征

1、危重病患者毛细血管渗漏综合征的护理进展 毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome，CLS)是指由于毛细血管内皮细胞损伤、血管通透性增加而引起毛细血管水肿，大量血浆蛋白渗透到组织问隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等临床表现的一组综合征，是系统性炎性反应综合征(system is inflammatory response syndrome，SIRS)的一种严重并发症。 定 义 CLS的危害组织缺氧气体交换气体交换受限受限加重毛细加重毛细血管损伤血管损伤MODS肺泡水肿肺泡水肿局部发生局部发生炎症改变炎症改变全身炎症全身炎症病变病变大大增加了临床救治的难度

2、 危重病患者与CLS发生的关系 现阶段ICU收治的危重病患者多数已经不是单纯的病种，会累及其他脏器。 手术创伤如体外循环，分娩，急性胰腺炎，或阿昔曲丁(抗牛皮癣药物)等药物的临床应用，败血症，全身炎症反应综合征(SIRS)，都能引起类似症状。 危重病患者与CLS发生的关系 一旦出现全身皮肤、黏膜进行性水肿，胸水、腹水，血清白蛋白、血压及中心静脉压(CVP)降低，尿量减少，肺内出现不同程度的渗出，低氧血症及电解质紊乱等必须警惕CLS的发生。125危重病患者CLS的护理要点 病情观察呼吸道的管理34 连续性血液滤过的护理临床用药的观察加强皮肤的护理一、病情观察 细心观察有利于CLS的早期识别。 危

3、重病患者毛细血管渗漏最早出现的68 h，排除其他因素(如低心排综合征、心包填塞等)所导致的血压进行性下降，CVP下降，心率增快，尿量减少等症状常提示有渗漏发生。 由于肺间质渗出，导致气体交换障碍，临床上出现严重的低氧血症、Sp02下降、呼吸道阻力上升等表现。一、病情观察 给予持续心肺监护 密切监测动脉血压、CVP、左房压(LAP)及心率、心律的变化 密切关注呼吸频率、节律、深度及Sp02的变化 定时进行血气分析 为早期诊断和治疗提供依据。一、病情观察v 准确记录有助于指导液体复苏。 记录出入量可帮助掌握体液平衡，稳定机体内环境，判断肾功能情况，排出量包括尿、大便、呕吐物、汗等。 少尿期每小时记

4、录尿量1次，如尿液太少在容器里计量不准确时，用量杯或注射器在容器中抽吸计量。 每小时监测患者各引流管引流出液体的颜色、性状及引流量，准确记录每小时的平衡状况。 要动态了解患者的情况，给予腹围监测，必要时给予体重的监测，更好地为液体复苏提供可靠的依据。二、呼吸道的管理v 正确选择呼吸机参数。 CLS发作期肺间质渗出使肺的顺应性下降，通气阻力增高，换气效率降低，病理过程与ARDS相似，可发生严重的低氧血症。 根据病情选择合适的呼吸机模式。 临床上通常采用SIMV加PSV呼吸模式， PEEP 612 cm H20(1 cm H20=0098 kPa) VT 68 mlkg PS 1214 cm H2

5、0 Fi02 5060 维持动脉血氧分压100150mmHg，使Sp0295。PEEP技术使萎陷的肺泡复张，减轻肺水肿，提高肺顺应性，改善通气血流比例，使氧合改善。二、呼吸道的管理v 保持呼吸道通畅。 CLS患者未给予人工气道时肺间质渗出使气道分泌物增多，需及时清除痰液,予雾化吸人、翻身拍背，清醒者边拍边鼓励其咳嗽。二、呼吸道的管理 机械通气的患者要做好气道护理，及时清理呼吸道分泌物，进行肺部物理治疗，防止肺部并发症。 提倡一次性吸引，每次吸痰时间15 s。痰多、一次不能吸净者，先吸氧或接呼吸机，Sp2回升至90后再吸痰，吸痰前后给予纯氧吸入，以免吸痰时缺氧加重。 呼吸机湿化温度控制在34左右

6、，避免气体过凉刺激呼吸道黏膜，使分泌物干结。 呼吸机管道内的积水要及时清除。三、连续性血液滤过(CVVH) 近年研究表明，危重病患者发生严重毛细血管渗漏现象，如不加以干预24 h内可出现急性肾衰竭、休克、ARDS、急性弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭，甚至死亡。三、连续性血液滤过(CVVH) CVVH为一种血液净化技术，不仅可“清除细胞因子效应”，且可调节机体免疫功能。迅速清除和吸附脓毒症休克患者血中毒素和炎症介质，纠正酸中毒，改善内环境。三、连续性血液滤过(CVVH) CVVH既可迅速清除体内多余水分，又能补足有效循环血容量，使机体更易达到液体平衡，减轻组织和器官水肿，维持血流动力学稳定，降

7、低低血压发生率。 对内皮细胞通透性和内皮胞内游离钙离子浓度的影响逐步降低，保护血管内皮细胞，减轻毛细血管渗漏，阻断CLS的发生，提高CLS患者的存活率。三、连续性血液滤过(CVVH)的护理 CLS患者行CVVH需留置深静脉置管，予妥善固定，向患者做好宣教，防止发生打折、变形歪曲及误拔管等问题的发生，定时换药。 保证该深静脉置管不用于输液或抽血等其他用法。 血液滤过过程中保证透析液引流通畅，妥善固定透析管，防止牵拉、折叠、移位及堵塞。三、连续性血液滤过(CVVH)的护理 根据情况及时调整透析液中各种成分，防止电解质紊乱。 根据血液检查结果及时调整透析液中各种成分，定时检查血生化常规、血糖浓度及血

8、气分析，及时纠正异常情况。 及时评价透析效果，及时准确观察和记录输入透析液量、透出液量及尿量，为评价透析效果提供可靠的依据。 当尿量比透析前明显增多时，透出液量输入透析液量，提示透析效果良好。四、临床用药的观察v 应用镇静剂治疗的护理对CLS患者进行镇静激动评分(SAS)将镇静状态控制在SAS 34级水平，使患者有一定程度的睡眠，但易被唤醒，每30一60分钟评估一次，并进行药物剂量的调整。经常呼唤患者，尽可能保持患者和医护人员之间的沟通。需连续数日进行镇静处理的患者，根据病情变化降低镇静水平，并经常呼唤患者，至患者正确应答。镇静剂减量困难者，夜间增加镇静水平，在唤醒期、白天减少镇静剂的应用，使

9、患者的睡眠一唤醒周期正常化，逐步减少用量至顺利撤除。四、临床用药的观察v 应用抗生素治疗的护理 CLS患者可能会出现多种抗生素的联合应用，临床护士需要思路清晰，明确每种抗生素的作用机制，按时准确地执行医嘱，根据药品说明书给予溶药，按时输入。 注意药物之间的配伍禁忌，用药后注意药品的作用效果及不良反应。四、临床用药的观察v 应用激素治疗的护理 肾上腺皮质激素可起到抑制炎性反应、改善毛细血管通透性、减轻渗漏的作用，在CLS治疗中常有明显效果，应尽早应用。 目前多数学者认为小剂量肾上腺皮质激素即可达到上述效果。激素用量较小给予持续微量泵入，选择合适的泵管及合适的输液泵尤为重要。五、加强皮肤的护理 定时检查全身皮肤情况。 保持床单位干燥整洁。 循环不稳定限制翻身期间背部垫水袋，稳定后每12小时更换体位一次，以防局部皮肤长时间受压而发生压疮。 CLS的患者眼部护理尤为重要，患者出现球结膜水肿，轻者眼球转动时结膜有涟漪波，重者球结膜呈水疱样，甚至突出睑裂，眼睑干燥，需用凡士林纱布湿敷，涂抗生素眼膏预防感染。 小小 结结 危重病患者CLS的发生率很高，血管内白蛋白等大分子物质渗漏到组织