厄他培南在腹腔感染中的应用

1、厄他培南在腹腔感染中的应用内容内容 1腹腔感染流行病学与现状腹腔感染流行病学与现状厄他培南简介厄他培南简介23厄他培南治疗腹腔感染厄他培南治疗腹腔感染厄他培南预防腹腔感染厄他培南预防腹腔感染45总结总结腹腔感染定义与流行病学腹腔感染定义与流行病学定义定义狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病；复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。处理原则处理原则 手术对原发病灶的局部处理； 抗感染药物的使用。John et al. Surg Clin N Am 89. 2009: 421437腹腔感染流行病学腹腔感

2、染流行病学 11 病原学特点：肠杆菌是腹腔感染最常见的病原菌Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588病原体分离率（%）腹腔感染流行病学腹腔感染流行病学 22 病原学特点：产超广谱-内酰胺酶（ESBL）细菌检出率高产ESBL菌检出率（%）2007年年SMART监测试验：亚太地区腹腔感染常见病原体的监测试验：亚太地区腹腔感染常见病原体的ESBL阳性菌分离率阳性菌分离率腹腔感染流行病学总结腹腔感染流行病学总结针对腹腔感染病原学特点推荐抗生素1致病菌种复杂致病菌种复杂包括革兰阳性、阴包括革兰阳性、阴

3、性及厌氧菌性及厌氧菌要求抗生素有效覆要求抗生素有效覆盖面广盖面广2产产EBSL菌菌检出率高检出率高要求产要求产EBSL菌敏菌敏感的抗生素感的抗生素3最主要病原体为肠最主要病原体为肠杆菌属杆菌属要求对肠杆菌属细要求对肠杆菌属细菌具有高度杀菌活菌具有高度杀菌活性性碳青霉烯碳青霉烯类药物：厄他培南类药物：厄他培南 1 上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少较少，厌氧菌的参与并不突出；下消化道穿孔或破裂，厌氧菌参与机会大。2 产超广谱-内酰胺酶（ESBL）细菌检出率高。腹腔感染病原学特点Guan. Chinese Journal

4、 of Practical Internal Medicine 2008 No.7: 609厄他培南结构特点厄他培南结构特点Hammond. J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9.NH3COOHCH3SNH2NHOOOOONa1-甲基减缓肾脏代谢率，可作为单药使用单药使用碳青霉烯类独有的反式羟乙基，有助于-内酰胺酶稳定性苯甲酸增加脂溶性和蛋白结合度，延长半衰期，允许每天用药一次每天用药一次以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高厄他培南临床适应症厄他培南临床适应症复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染 急性盆腔

5、感染急性盆腔感染 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 复杂性尿路感染复杂性尿路感染 复杂性皮肤和皮肤结构感染复杂性皮肤和皮肤结构感染 细菌性败血症细菌性败血症 Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9.厄他培南治疗腹腔感染厄他培南治疗腹腔感染ESBL+ +菌菌 体外实验体外实验 用药方便用药方便 指南推荐指南推荐 优势优势 临床疗效临床疗效 1.对肠杆菌，尤其是ESBL+杆菌敏感率优于其他抗生素2.覆盖面广，敏感性高，耐药率低3.小剂量单药疗效可比大剂量多药物联合方案4.众多指南推荐的经验性治疗一线单药5.每日用药一次，单独

6、用药，可静脉或肌肉注射厄他培南的体外敏感性厄他培南的体外敏感性 11.1 体外抗菌试验：厄他培南覆盖面广，敏感性高病原体病原体体外杀菌敏感率（体外杀菌敏感率（% %）厄他培南厄他培南头孢曲松头孢曲松环丙沙星环丙沙星哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦弗氏柠檬酸杆菌弗氏柠檬酸杆菌98457137产气大肠杆菌产气大肠杆菌97557531阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌94487717ESBL+ESBL+大肠杆菌大肠杆菌964175ESBL-ESBL-大肠杆菌大肠杆菌99967043ESBL+ESBL+产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌1009275ESBL-ESBL-产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌100979376ESBL

7、+ESBL+肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌8610276奇异变形杆菌奇异变形杆菌100776972Stephen et al. Antimicrob Agents Chemother 2009: 32802007年年SMART亚太亚太监测试验：不同病原体对厄他培南监测试验：不同病原体对厄他培南vs.vs.对照抗生素体外敏感率对照抗生素体外敏感率厄他培南的体外敏感性厄他培南的体外敏感性 21.2 体外抗菌试验：厄他培南覆盖面广，敏感性高病原体病原体体外杀菌敏感率（体外杀菌敏感率（% %）厄他培南厄他培南阿米卡星阿米卡星头孢吡肟头孢吡肟左氧氟沙星左氧氟沙星大肠杆菌大肠杆菌99.296.986.571.6

8、ESBL+ESBL+大肠杆菌大肠杆菌97.187.524.327.4肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌96.593.181.681.6ESBL+ESBL+肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌88.375.432.045.6铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌86.577.772.3产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌98.896.992.891.2ESBL+ESBL+产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌93.688.548.756.4阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌93.994.684.487.9Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 5855882005-2007年年S

9、MART全球监测试验：不同病原体对厄他培南全球监测试验：不同病原体对厄他培南vs.vs.对照抗生素体外敏感率对照抗生素体外敏感率厄他培南的体外耐药性厄他培南的体外耐药性 1厄他培南厄他培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 初始耐药率治疗结束时治疗完成后2周024140%68% 耐药率% 产ESBL率% 耐药率1012(n=162)(n=155)(n=133)(n=133)(n=155)(n=162)(n=160) (n=156) (n=133)(n=133)(n=156)(n=160)0.6%0%0%0.6%0.8%0.6%0.6%0.8%12.2%4.5%2.6% 产ESBL率肠杆菌对厄他

10、培南vs.哌拉西林/他唑巴坦治疗前后耐药率及产ESBL率对照1.3 体外抗菌试验：耐药率低，且耐药率在用药后上升幅度低DiNubile MF et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443449.肠杆菌耐药率（%）厄他培南的体外耐药性厄他培南的体外耐药性 21.4 体外抗菌试验：耐药性低，且耐药率增长慢Hoban et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2010. Vol 66: 78-862002-2007年SMART全球监测试验：大肠杆菌对厄他培南vs.对照抗生素敏感率

11、变化曲线肠杆菌敏感率（%）年厄他培南指南推荐厄他培南指南推荐 1 12009年美国SIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南 复杂性腹腔感染诊治指南推荐：起始经验治疗方案及药物复杂性腹腔感染诊治指南推荐：起始经验治疗方案及药物药物方案社区获得性感染（儿童）社区获得性感染（成人）轻到中度：阑尾穿孔或脓肿及其他轻到中度感染高风险或重度：严重生理紊乱、高龄或免疫抑制状态单独用药厄他培南厄他培南、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦等头孢西丁、厄他培南厄他培南、莫西沙星、替加环素等亚胺培南/西司他丁、美罗培南、多尼培南联合用药头孢曲松/甲硝唑；庆大霉素或妥布霉素/甲硝唑或克林霉素；有

12、/无氨苄西林头孢呋辛、头孢曲松、环丙沙星或左氧氟沙星/甲硝唑头孢吡肟、环丙沙星或左氧氟沙星等/甲硝唑Joseph et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133164厄他培南指南推荐厄他培南指南推荐 22009年美国SIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南 指南推荐使用剂量指南推荐使用剂量使用剂量使用剂量成人腹腔内感染成人腹腔内感染儿童腹腔内感染儿童腹腔内感染3个月个月12岁岁13岁岁厄他培南1g/天，每天一次15mg/kg，每天两次（不超过1g/天）1g/天，每天一次指南建议指南建议对于成人轻到中度社区获得性感染，厄他培南厄他培南、莫

13、西沙星等单药使用比高抗铜绿假单胞菌活性的药物方案更为可取；可接受的儿童复杂性腹腔感染广谱抗菌方案，包括碳青霉烯类药物（厄他培南厄他培南/亚胺培南），-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂，或近代头孢菌素与甲硝唑等；Joseph et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133164厄他培南指南推荐厄他培南指南推荐 32010年加拿大AMMI腹腔感染经验性诊治指南 轻到中度社区获得性腹腔感染轻到中度社区获得性腹腔感染（APACHE 评分评分15）经验性治疗推荐药物经验性治疗推荐药物单独用药头孢西丁2g/q6h，IV替卡西林/克拉维酸3.0g/0.1g/q4-6

14、h，IV阿莫西林/克拉维酸500mg/125mg/q8h，PO厄他培南1g/qd，IV*莫西沙星400mg/qd，IVPO*替加环素100mg，IV维持50mg/q12h，IV联合用药二/三代头孢（头孢呋辛1.5g/q8h，IV等）加甲硝唑500mg/q8h，IVPO环丙沙星200mg/q12h，IV500mg/q12h，PO加甲硝唑500mg/q8h，IVPO* *特别适合门诊或带药患者治疗时使用。特别适合门诊或带药患者治疗时使用。Anthony W Chow et al. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010. Vol21: 11-37厄他培南指南推荐厄

15、他培南指南推荐 42006年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南 轻到中度感染重度感染单药治疗方案厄他培南哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦美罗培南联合治疗方案第三代头孢菌素第三代头孢菌素+甲硝唑氨基糖苷类氨曲南+甲硝唑Hsueh et al. Int J Antimicrob Agents. 2007. 30(2): 129-133.厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染 12.1 临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林/他唑巴坦厄他培南厄他培南1g/天天哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦3.375 g/6h0204060801008

16、7%(176/203)81%(157/193)Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.临床和微生物学反应率（%）厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染 12.1 临床随机试验：厄他培南近/远期疗效均优于哌拉西林/他唑巴坦评估群体厄他培南哌拉西林/他唑巴坦n反应率（%）n反应率（%）微生物学可评估患者在治疗终止时20392.119388.0早期随访（2周）20289.119182.1晚期随访（4-6周）20386.719381.2临床MITT评估患者*31179.330476.2Solomkin et al. Ann Surg 20

17、03;237:235245.厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染 22.2 临床随机试验：厄他培南对APACHE II*高评分患者疗效好厄他培南（N=123）哌拉西林/他唑巴坦（N=108）复杂性阑尾炎90.6%88.9 %其他诊断72.4 %73.6 %APACHE II1083.5 %86.7 %APACHE II1073.7%52.9%Namias et al. Surgical Infections 2007 Vol.8: 15厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染 32.3 临床随机试验：厄他培南与头孢曲松/甲硝唑联合用药疗效相当厄他培南

18、厄他培南1g/天天/次次头孢曲松头孢曲松2g/1-2次次/ /天天+甲硝唑甲硝唑30 mg/kg/2-4次次/ /天天临床和微生物学反应率（%）02040608010097%(143/146)97%(146/151)Navarro NS et al Int J Surg 2005;3:2534.OASIS 试验：支持厄他培南作为单药使用，来替代多种药物、大剂量的联合方案试验：支持厄他培南作为单药使用，来替代多种药物、大剂量的联合方案厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染 42.4 临床随机试验：大剂量厄他培南疗效优于头孢曲松/甲硝唑头孢曲松头孢曲松2g/2g/天天+ +甲

19、硝唑甲硝唑500mg/8h500mg/8h厄他培南厄他培南1.5g/1.5g/天天临床治愈率（%）02040608010083%77%Yellin et al. International Journal of Antimicrobial Agents 20 (2002) 165/173厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染厄他培南有效治疗复杂性腹腔感染 5 52.5 临床随机试验：厄他培南较对照抗生素耐受性好，安全性佳不同副反应发生率不同副反应发生率厄他培南厄他培南 1 g哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 3.375 g厄他培南厄他培南 1 g头孢曲松头孢曲松 1或或2 g系统性腹泻5.0%7.0%5.6%5.9%恶心2.5%3.4%3.4%3.3%头痛1.9%1.2%2.3%2.3%呕吐0.9%1.7%1.3%1.2%瘙痒1.2%1.2%0.5%1.0%皮疹1.1%1.8%1.1%0.6%腹痛0.7%0.5%1.0%1.3%阴道炎0.9%0.7%2.9%3.5%局部性静脉注射并发症4.5%5.5%3.2%4.6%静脉炎1.6%1.3%1.0%1.5%Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii75ii81.厄他培南有效预防术后腹腔感染厄他