中心静脉导管评价观察记录表

1、 姓名 _ 住院号 中心静脉导管评估观察记录单 第 _ 例 科室 导管类型：口 PICC DCVC 股 口颈 口锁骨下置入时间： _ 床号 置管频次：口管入院 巾次置管 口第一次置管 置管人： 、 加断长期、大量输液 周边静脉状况不良 口使用多种或配伍禁忌的药物 需输血，高频取血的病人 口早产儿 口输入高渗或强刺激药物TPN、化疗药物等 家庭病床 口其他 导管名称 导管 Fr 管腔数：口单腔 口双腔 相关指标 发热：口无口有 WBC PLT 凝血象 血栓史 口有 口无 患者心情 口不紧张。级口轻度紧张1-3级口中度紧张4-6级口度紧张7-10级同意书 口本人 口家属 血管评估1好2中3差可见度

2、可触摸度充盈度 弹性粗细固定一曲直总计 分 血管使率 口首次 口3次以内 口超过3次 患者依从性 口好 口中口差 局部用药 口镇静 口局麻 穿刺血管 口左 口右 口肘下 口肘上 口贵要 V 正中V 口头V 口肱V 股V 口锁骨下 V 口颈外 V 其他 测量数据 口肘窝上9CM CM 口肩峰10CM CM 置入 CM 外露 CM 输液接头 口正压接头加压止血 h 穿刺成功 口一次 二次 三次 口三次以上 近关节 口是 口否 口胸片定位 导管尖端位置 置管过程 口顺利 口送管困难 口血肿 口误入动脉 口刺激神经 口病人躁动 口穿刺点异常： 正常拔管 口治疗终止 口出院或转科 口死亡 拔管时间 口转

3、科或出院未拔 非常拔管 口感染 口堵管 口静脉炎 口渗液、漏液 口导管破损、断裂 口导管异位 口导管滑脱 口过敏 口病人不适或要求 口非正常拔管时间 拔管意外 口拔管困难 口血栓脱落 口导管破损或断裂 口其他 拔出长度 _CM操作者 时间 日 期 评估观察 更换 局部情况描述穿刺点及皮肤 签 名 冲/ 封管 通 畅 阻 塞 外连接器 臂 围 cm 外 露 cm 脱 出 cm 清 洁 污 染 静脉炎 范 围 cm 用力 擦拭 敷 料 外连接器 辅助 材料 发 红 中长 一二八 二二一 发 执 八、 疼 痛 渗 血 渗 液 皮 疹 脱 屑 肉 芽 增 生 分泌物 其他 相关处理措 施 填写说明：*

4、评估内容请打* 表格中其它工程请用表示“是，没有就不填 * “冲/封管应记录 1 0.9 %NS20ml 2 10 u/ml肝素钠盐水 20ml 3 其它 * “更换敷料 1导管敷贴 2 透明敷贴 3纱布 * “静脉炎按 INS标准分为：0 级、1级、2 级、3级、4 级 * “辅助材料 1弹力绷带 2 普通绷带 3纱布加压 * 外迁接器1 输液接头 2月十素帽 3延长管 4 三;通 5 过滤器 6止压接头 日 期 评估观察 更换 局部情况描述穿刺点及皮肤 签 名 冲/封管 通 畅 阻 塞 外连接器 臂 围 cm 外 露 cm 脱 出 cm 清 洁 污 染 静脉炎 范 围 cm 用力擦拭 敷

5、料 外连接器 辅助 材料 发 红 中长 一二八 二二一 发 执 八、 疼 痛 渗 血 渗 液 皮 疹 脱 屑 肉 芽 增 生 分泌物 其他 相关处理措 施及结果 中心静脉导管留置期间不良反响记录单 不良反响 具体情况描述 时间 原因分析 处理方法 结果 穿刺点异常 口渗血口渗液口发红口肿胀 口发热 口疼痛 口脓性分泌物 局部皮肤异常 过敏 口湿疹 口发红口肿胀口疼痛口皮温高 口骚痒口丘疹口面积 _ 口分泌物 口其他 _ 堵管 完全飞完全 口无回血口 口输液 口小RJ输液 口血栓性 口沉淀性 口机械性 静脉炎 口发红口肿胀口疼痛口皮温高 口条索口硬结口发热 口机械性 口血栓性 口化学性 导管相关性 血流感染 CRBS I 口寒颤 IV/VD后 _分钟 口体温 _ WBC _