病历质量奖惩办法

1、关于调整病案管理的方法为了进一步提高医院病历书写质量，标准医疗行为，保证医疗平安，保证病历质量的客 观性、真实性和完整性，催促医务人员及时、准确、标准的完成病历书写，经院长办公会研 究，特调整我院病历管理奖惩管理方法。一、运行病历的奖惩管理规定：一 病历书写时限管理及奖惩质控办每月6日统计医院数据中心数据，从科室绩效中扣除1.24小时内未完成入院记录，扣10元。2.8小时内未完成首次病程记录，扣10兀。3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10元/份。5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣3

2、0元。7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限 内打印，病历书写及时打印满贞打印，打印不及时，每贞10元。8.上级医师不及时签名，扣10元/份。9.各项知情同意书，手术风险评估、手术平安核查填写缺项或不及时签字扣10元。二 病历内涵处分考核管理方式：按照卫生部?运行病历检查评分标准?进行考核，参照附件考核工程应 有的工程，每缺少一项或不标准一项，扣罚当事医师10元，三 组织考核形式1.病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计，数据以医院数 据中心统计为主，每月8日公布。2.病历内涵考核：质控办每月不定期从各科室抽查不少于20%勺运行病

3、历进行检查，病 历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3-5日进行汇总公告。二、病案归档的管理及奖惩措施：一 病案归档的管理要求：1.病案要在7个工作日内回归病案室达100%2.病案要在2个工作日内回归病案室达95%3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。二 病案归档的奖惩：1.临床科室病案在7个工作日内回归病案室90%按规定处分扣责任医生100元/份，科主任10元/份。2.对损毁、遗失病案者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。3.病历排序、首页缺项、填写错误、缺贞等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员 由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改

4、，不得借故拖延， 整改期限三天，未及时整改每份扣当事人100元。4.病历每解锁一次扣当事人10元。5.病案在2个工作日内回归病案室达95% 7个工作日内回归病案室达100%每月4号 前回归病案室达100%奖励该科室500元/月。每月度病历缺乏35份的科室不给予奖励。三、病案终未质量的管理及奖惩：按照卫生部?病历书写根本标准2021版?和?7工西省住院病历质量评价标准?对病案终 未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于20%勺归档病历进行检查。一科室奖惩方法：每季度科室病历甲级率达100%无丙级病历，给予该科室500元奖 励；每出现一份丙级病历扣该科室500元绩效。每季度病历缺乏100

5、份的科室不给予奖励。二个人奖惩方法：1.对附件考核的工程应有的工程，每缺少一项或不标准一项，扣罚当事医师10元， 科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的10吩口罚，从当月绩效中扣除。2.每出现一份乙级病历扣当事人50元。3.每出现一份丙级病历扣当事人500元，诊疗组长200元，科主任200元。4.病历评比比赛奖惩方法：每季度举行一次病历评比比赛，从已回归病案室的病历中随机抽取详见比赛规那么，设个人奖项取前6名，其中一等奖1名，奖励500元；二等奖2名，奖励300元；三等奖3名，奖励200元。病历评比比赛中假设发现丙级病历扣罚500元， 乙级病历扣罚300元，并通报全院。假设均为甲级病历不处分，

6、通报全院后三名。四、门急诊病历含留观病历1.质控办每月不定期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份罚款100元；2.书写不合格门急诊病历每份罚款10元缺主诉、现病史、体格检查、诊断和处 理任何一项者为不合格;3.值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款30元。五、本方法自发布之日起执行。六、本方法由医院院长办公会负责解释。二0一六年五月十八日附：考核的工程:1.病历首页填写工程不全；2.首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等；3.入院记录明显缺项；4.入院48小时内无主治医师首次查房记录；5.病人死亡后24小时内未完成死亡记录；6.抢救记录未在抢救后6小时以内完成；7.辅助检查报告

7、单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单；8.病历中因复制粘贴造成明显错误； 病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随 时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录- 次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录；9.缺少病重危通知单；10.无患者入院病情评估；11.科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；12.住院三天未明确诊断的患者无疑难病例讨论记录；13.病历中无上级医师对病情的分析，更改医嘱未在病程记录中分析；14.缺少手术前讨论；15.缺少手术风险评估；16.缺少手术替代方案；17.缺少手术后病情再评估；18.缺少手术前小结

8、；19.术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；20.越级手术或未经授权擅自开展手术；21.缺少手术记录；22.缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；23.缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；24.缺少手术平安核查记录或记录表填写不完整；25.缺少二及以上手术并发症预防措施，如：预防“深静脉栓塞、 “肺栓塞的常规措 施及病程记录；26.诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；27.新开展的手术、新技术或重大手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向 医务科申报、审批；28.住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录；29.发生药械不良反响未在病程记录中显示；30

9、.使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；31.缺少有创检查、治疗的知情同意书或相关人员的签字；32.手术离体组织送检病理报告单在送病理后7日内未粘贴；33.会诊无病程记录、无医嘱或记录不标准，多学科会诊没有讨论记录；34.输血前未进行传染病筛查；35.妊娠经产妇、屡次输血者未进行不规那么抗体筛查或沟通；36.输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测等标准内容；37.输血患者输血后没有病情评价；38.危急值处置在病程中无记录；39.缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；40.死亡病例无抢救记录；41.死亡病例缺少死亡记录；42.缺少整贞病历等情况致病历不完整；43.病历中的文书缺项；关键处有涂改或一页中有三处含三处以上涂改；44.病历中签字非本人所签