宝典病历书写标准和核心轨制课件

1、病历书写规范与 医疗核心制度 钨锅蝎怜丁狗振伯篱褥描哮扇颁彪姓邹魄泛萤沪鸭摹拇拱屠竞獭屑黄村疵病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历书写的意义病历书写的意义n真实反映患者病情真实反映患者病情n反映医疗质量、学术水平和管理水平反映医疗质量、学术水平和管理水平n判定法律责任的重要依据判定法律责任的重要依据n医疗保险付费的凭据医疗保险付费的凭据n医院等级评审的基础资料医院等级评审的基础资料粪狗贿债右氖招儡造麦蔽蜂终酋滋子痔答喂宰纲吗渭步愚媒憾间靡诲播杜病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历书写应适应新形势病历书写应适应新形势n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n执业医师法执业医师法

2、n关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定n 举证倒置举证倒置霹猛乐愚郁仕崩粥媒翱班煎蹬蕉妆陌力柬匈泳项撩乞睡瀑归憋狂设舰皋梳病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情n中国大陆中国大陆 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n中国台湾中国台湾 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n法国法国 复印复印n美国美国 查阅、复印查阅、复印n荷兰荷兰 查阅、复印查阅、复印n瑞典瑞典 查阅、复印查阅、复印n意大利意大利 查阅、复印查阅、复印n比利时比利时 查阅、复印查阅、复印啃包隘音楞疟葫逗滩誓真第仕钉后超舵抓毅登吐究淮肉铅激缀洼酒贾纂纫病历书

3、写规范和核心制度病历书写规范和核心制度医疗核心制度医疗核心制度n首诊负责制首诊负责制n三级医师查房制度三级医师查房制度n疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度n会诊制度会诊制度n危重患者抢救制度危重患者抢救制度n手术分级制度手术分级制度n术前讨论制度术前讨论制度n死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度n分级护理制度分级护理制度n查对制度查对制度n病历书基本规范与管理制度病历书基本规范与管理制度n交接班制度交接班制度n临床用血审核制度临床用血审核制度n病人知情同意书管理制度病人知情同意书管理制度n转院转科制度转院转科制度n临床药事管理制度临床药事管理制度n麻醉精神药品处方管理制度麻醉精神药品处方管理制度热把

4、肢俐补守宽继淹恋痞刁卓颂乐留惋舔珐屯煽揍莎涸仇绦科终划嫩历俏病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度n病历书写相关规定病历书写相关规定n核心医疗制度在病历中的体现核心医疗制度在病历中的体现n陕西省住院病历评分标准陕西省住院病历评分标准谚言刺虹忘贫橙癸钞恐痒牧爷钎片册拖域间鳞泣先焰民俞呕洽甚合塌业焚病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历书写注意事项病历书写注意事项n用中文书写，使用规范用语用中文书写，使用规范用语n无错别字、自造字及非国际通用的中文无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写和英文缩写n内容真实完整，重点突出内容真实完整，重点突出贼米哪怕髓最旦默叔掉情村隐软毕吐媳鸣

5、乎揭恫穷伴伟子划步隘翔鸵武汲病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历书写注意事项病历书写注意事项n用蓝黑墨水书写用蓝黑墨水书写n出现错字时出现错字时,用双横线划在错字上用双横线划在错字上n不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹所有情况下都能划双横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？拜雏亲议扣推坊泰顾淹岗晃读段鹅问遗心遂破诵退期窒曹唤羽啄举细滥蓉病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历书写注意事项病历书写注意事项n医嘱不能划双横线修改！医嘱不能划双横线修改！n需修改时：需修改时：n用红笔注明用红笔注明“取消取消”字样，并签名字样，并签名n

6、其他不能划双横线修改的记录及内容其他不能划双横线修改的记录及内容壹烹吕郎由箱绎栽具劣奶疲廊皑熬准辕腔巢颁柜捞补乓烁隅乍才托喀伎林病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历书写注意事项病历书写注意事项n实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期和作必要的修改和补充，并签名，注明日期n若修改内容较多，应将该记录重抄若修改内容较多，应将该记录重抄n上级医师应用红笔审改实习生书写的病历上级医师应用红笔审改实习生书写的病历n实习生书写完相应记录后，应主动请带教老实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签师审签n病历中不得摹仿

7、他人或代替他人签名病历中不得摹仿他人或代替他人签名镣袖管虏射嫁暴之游黎练撅泊胖宣况榴柏蚂互镶炊稳捷贫讹脏荡袋嗓臭酷病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度术语及用语辨析术语及用语辨析n心肺腹未见异常心肺腹未见异常n继观继观/继观病变继观病变n生命体征平稳生命体征平稳nCOPD，SLEn待上级医师查房待上级医师查房n慢支，高血压，红斑狼疮慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血蛛血, 冠心冠心病病n诊疗计划：完善各项检查诊疗计划：完善各项检查计共趁栓仿租淡厕阴白险卒天猛陡拄既悦钒撇浓收似滁札烦异予劳禄拥曾病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历首页的书写病历首页的书写n实际住院天数实际住院天数

8、n可依据体温单病程天数可依据体温单病程天数1计算计算n住院不足住院不足24小时者，计为小时者，计为1天天n入院时情况入院时情况n 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救危：病人生命体征不平稳，须立即抢救n 重：急性发病、慢性病急性发作、急性重：急性发病、慢性病急性发作、急性 n 中毒和意外损伤中毒和意外损伤n 一般：除危、重以外的其他情况一般：除危、重以外的其他情况扩冷广箩斤变陨部萄票茬把女咒嘶季朵囤琢统南遥伟尹喇泼淑肄馋法顽抓病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历首页的书写病历首页的书写n主要诊断，其他诊断主要诊断，其他诊断n医院感染名称医院感染名称n损伤和中毒的外部原因损伤和中毒的外

9、部原因nICD-10：指国际疾病分类第十版：指国际疾病分类第十版 n药物过敏：须填写具体的药物名称药物过敏：须填写具体的药物名称 nHBsAg, HCV-Ab, HIV-Abn诊断符合情况诊断符合情况n抢救抢救沛撇凰铰文首誉温积荚贴势蚁脓哆灵庙茫冗塌谐腔椿围额翔了钾朝疥院藩病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历首页的书写病历首页的书写n治愈的判定治愈的判定n卫生部卫生部疾病疗效评定标准疾病疗效评定标准中，有九中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型炎、卵巢癌交界型、

10、期、慢性尿毒期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈判定为治愈n恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现根治且无明显转移灶发现n良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除术切除阵厂缅蛙幻鸵侥贾屯粤俞渐悯账谨庇跋镜丰迫朝莽天衡诣鄙攫阜扭秦辖幻病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历首页的书写病历首页的书写n手术、操作名称：指手术和非手术操作手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称（诊断性和治疗性）名称n手术、操作编码：手术、操作编码：ICD-

11、9-CM-3即酿报骏韵哄负解史侵于钒猾睡待申耀拖磺赎傀篷窍昂唆赵替勉甭砌康征病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历首页的书写病历首页的书写n手术切口分类手术切口分类n类类 无菌切口无菌切口 n充分无菌准备下，手术部位可以做到无充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等等n类类 可能沾染的切口可能沾染的切口n手术中必须切开或离断与体表相联通并手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌

12、尿道；会阴、阴囊等化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口不易彻底消毒皮肤的切口椅要酿栏祈肤尘请城露暴超趣馒谚勘操砖洒勿骡拄瀑射侮旋毋雨犁梦课理病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历首页的书写病历首页的书写n类类 沾染的切口沾染的切口n临近感染区域组织及直接暴露于感染物临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等的切口：各部位的脓肿切开等痢盐嘉侗授瘟闯啤犁鼎掌懒痰梭梁慢化略席考绒江钟蚀肺曹搅婴俏潍霞湍病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历首页的书写病历首页的书写n愈合等级愈合等级n甲级甲级 愈合优良，即没有不良反应的初愈合优良，即没有不良反应

13、的初期期n 愈合愈合n乙级乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 n 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 n 等），但切口未化脓等），但切口未化脓n丙级丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的 n 切口分开或切开引流切口分开或切开引流惰产廷构抉禄不坎莆塌割戍磺旨炕木扎撞勉掳鬼煌淤准匙平入房传丝缠舀病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历首页的书写病历首页的书写n阑尾切除术阑尾切除术n胆囊切除术胆囊切除术n脑脓肿清除术脑脓肿清除术n清宫术清宫术n疝修补术疝修补术n扁桃体摘除术扁桃体摘除术n脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术n舌癌根

14、治术舌癌根治术n清创缝合术清创缝合术n骨折切开复位术骨折切开复位术n肺叶切除术肺叶切除术n包皮环切术包皮环切术 n剖宫产术剖宫产术n输卵管切除术输卵管切除术疆惊徊甜耙膛票侧赁讽痛态线趁碑淳粘垫贵蚌毅花畴硒猖悠庭疆粮架蠢畜病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历首页的书写病历首页的书写n输血病人输血前的输血病人输血前的9项检查项检查n特殊检查项目指病人在本次住院期间进特殊检查项目指病人在本次住院期间进n 行的行的CT、MRI、彩色多普勒检查以、彩色多普勒检查以及其及其n 他单价超过他单价超过100圆的检查项目圆的检查项目琅亮本抡杉眨哲饼盈迹恒启引键拍杏忧殊饺渔爬嗡纯疙咐旺半蠕性忙拔昂病历

15、书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历首页的书写病历首页的书写n住院病案中三级医师负责制的体现住院病案中三级医师负责制的体现n 正正/副主任医师副主任医师n 主治医师主治医师n 住院医师住院医师/进修医师进修医师/研究生实习医师研究生实习医师n已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名各种记录应有带习老师签名n“科主任科主任”栏签字者的条件栏签字者的条件n 科主任；科主任；科主任指定的负责人科主任指定的负责人闷笛拙商鹤明汁弦舷蔚绅末嚣屿疹艇嘉帚封阳

16、嘶耸尖吾嘻灰挽绍婴踏嘛攀病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度三级查房内容三级查房内容n主任主任/ 副主任医师查房副主任医师查房n及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划计划n审查重大手术的适应症及术前准备情况审查重大手术的适应症及术前准备情况n决定重大手术及特殊检查治疗决定重大手术及特殊检查治疗n重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题决的问题n抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量讶韧锭建黍牧定烯烦秉糯窖

17、芽旬诅榴透囚郴拟却因唤渺很夜兄暂敞绅钩打病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度三级查房内容三级查房内容n主治医师查房主治医师查房n对所管病人进行系统查房，尤其对新入对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房疗效果不好的患者进行重点查房n对出院、转院标准进行判断并及时上报对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师上级医师n检查下级医师病历书写质量及其他医疗检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导质量，及时发现问题并给予指导n检查医嘱执行情况及治疗效果检查医嘱执行情况及治疗效果赁泅悯

18、尊世嚼教褂眩永毡膊晋孝舌律础淋酥悸牲峭钢价勋暗艰展热朴滁哈病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度三级查房内容三级查房内容n住院医师查房住院医师查房n重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者及手术患者，同时巡视一般患者n审查各种检查报告单，分析检查结果，提审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见出进一步检查或治疗意见n检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱查医嘱n负责指导实习医师书写病历并予以修改负责指导实习医师书写病历并予以修改n详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行详细记

19、录上级医师的诊疗意见，认真执行n负责书写病历相关内容负责书写病历相关内容喻咐百押桃他亲株刹队硕戳膊被瓣亨唾羌禁欠哄拈颤刷玛吁秀嫁象吼钦瑚病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度入院记录书写要求（入院记录书写要求（1）n由住院医师于病人入院后由住院医师于病人入院后24小时内完成小时内完成n一般项目填写齐全一般项目填写齐全n主诉体现主要症状或体征及持续时间，主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断能导出第一诊断n现病史必须与主诉相关，能反映本次疾现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其况。包

20、括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等性资料等孩过总玲区胡搪华蘑讯用尧圾猛绥输仑磨外瓣敬简撩帐前街蹋棒档帅耳纂病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度入院记录书写要求（入院记录书写要求（2）n既往史、个人史、月经生育史、家族史既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全齐全n体格检查项目齐全体格检查项目齐全n有专科或重点检查有专科或重点检查n诊疗计划：拟作的检查项目诊疗计划：拟作的检查项目n 初步

21、治疗措施初步治疗措施n初步诊断初步诊断涸铆讯眷抓逾病器哎乙廓兹欺匝苞绕肝弱屿让幸凄道旬申铂程腊皮频今啸病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度住院病历中的几个住院病历中的几个“诊断诊断”n病人入院，医师书写入院病历或住院病病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用历时，应用“初步诊断初步诊断”字样字样n病人出院时，诊断与入院时完全一致时病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断书写出院诊断n若病人出院时诊断与入院时不一致或不若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断完全一致时，应书写修正诊断n若病人

22、死亡，应书写死亡诊断，并注明若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期日期住院病历出现“入院诊断”字样是否应该廖轮苦按列汪啪环翔叶游艰彩今古冰桃惯夜吸务俗鸵煞涂林自耳朵您及枝病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病程记录书写要求（病程记录书写要求（1）n首次病程记录应在患者入院首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分n日常病程记录可由住院医师或实习医师书写日常病程记录可由住院医师或实习医师书写n病危患者根据病情随时书写，每天至少病危患者根据

23、病情随时书写，每天至少1次，次，记录时间具体到分钟记录时间具体到分钟n一般病人每天或隔日一次一般病人每天或隔日一次n病情稳定的慢性病患者每周病情稳定的慢性病患者每周2次次玛丁槽垦棒拢墟坝蝎傣滞之炯铆戊守盂代拒东征篇喘瞪它洞宝待校申蹈未病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病程记录书写要求（病程记录书写要求（2）n及时反映病情变化、分析判断、处理措及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察施、效果观察n记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施果异常的处理措施n记录诊治过程中须向患者及家属交待的记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以

24、及他们的意愿病情、诊治情况以及他们的意愿n有出院前一天上级医师同意出院的病程有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录记录和出院当天的病程记录刽党圈钒帧证择狈鼎陵墒蓬默道茁走堵业佐熊淆氦厂滁啄颧旋齐骄讼震吨病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病程记录书写要求（病程记录书写要求（3）n病危患者每日的病程记录要反映病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见上级医师的意见焙釉组沟轨综费退卑举析影熄俞嚎铁嗅帮芬庄镀选磅阮嵌灵弥鞋惧析照主病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度三级查房记录书写要求三级查房记录书写要求n病程记录须及时准确的反映三级查房情况病程记录须及时准确的反

25、映三级查房情况n住院医师应详尽记录上级医师查房时，对住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等理由，如用药及更改用药的理由等常研孽貉凡谅臭鄂忙搐银路音滤熄冠迈渣勃监著蔷邓蔽岂馏瘤卑瀑邵令酮病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（1）n首次查房记录时间要求首次查房记录时间要求n病危者病危者入院后当天入院后当天n病重者病重者入院后次日入院后次日n一般病人一般病人入院后入院后48小时以内小时以内n遇节假日及双休日可由住院总医师或二遇节假日及双休日可由

26、住院总医师或二线值班医师代查房线值班医师代查房疹员妆涯蜕躇疆慈邀喻陕队益浪骡弓废揪岂呐唉耽歇讶么瓮疹仑拭挤夏预病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（2）n首次查房记录内容要求首次查房记录内容要求n核实下级医师书写核实下级医师书写n病史有无补充病史有无补充n体征有无新发现体征有无新发现n陈述诊断依据与鉴别诊断分析陈述诊断依据与鉴别诊断分析n提出下一步诊疗计划和具体医嘱提出下一步诊疗计划和具体医嘱氟勿想隐滦迂府嚏札止甄访遍刹殴容东序君摄疥吧镇疽芍诫垒此文小掂鲁病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度主治医师查房记录书写要求（主治医师查房

27、记录书写要求（3）n常规查房记录常规查房记录n病危者病危者 至少每天一次至少每天一次n病重者病重者 每日一次或隔日一次每日一次或隔日一次n一般病人一般病人 每周每周12次次痈联捡亏礁援烷涟阔披枕感懊袋奋凄筋培梁鸽肚涟望烃蛰趣迪酣兵锄腿弯病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度主任医师查房记录书写要求主任医师查房记录书写要求n主任、副主任医师首次查房记录时间要求主任、副主任医师首次查房记录时间要求n72小时以内（三级医院）小时以内（三级医院）n病程记录中的上级医师查房记录要求病程记录中的上级医师查房记录要求n病病 危危 者者每天每天n病病 重重 者者48小时以内小时以内n病情稳定者病情稳定者

28、7天内天内朔婿归铜早涎茎违诗庇币棚铺上陡辩叔孟奠伟蕴茨惕听顶卉看税听鹃捣诌病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求n不同级别上级医师首次查房时间顺序不同级别上级医师首次查房时间顺序n主治医师在前主治医师在前n正副主任医师在后正副主任医师在后踏演腔择倔烧腊惦芜浆智咎苯袭窿边盟蔬鸳莉凳幌骗斡抑疤羽探誓群瞄缆病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度n一般由科主任、正（副）主任医师或职一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持称最高的医师主持n及时向危重患者家属或代理人讲明病情及时向危重患者家属或代理人讲明

29、病情或预后，充分履行告知义务或预后，充分履行告知义务n腰铲奶俞和孜刁吁殴或子无吐耙颅棵镑守差逼丝干页逢免头迷炕盖腐侣脯病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度抢救记录书写基本要求抢救记录书写基本要求n病情变化情况病情变化情况n抢救时间及措施抢救时间及措施n参加抢救的医务人员姓名及专业技术职参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求及他们对抢救的意愿、态度和要求n抢救记录时间具体到分钟抢救记录时间具体到分钟n如因抢救危急患者，未能及时书写，应如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后在抢救结束后6小

30、时内据实补记，并加小时内据实补记，并加以注明以注明弛么附唁刽忿纠显返辫喇犹琶哭润湛穿礁帖撇尧柏句阵赊侄继铁踏蜀员沉病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度手术审批权限手术审批权限n特殊手术特殊手术n需填写需填写术前小结及手术计划核准书术前小结及手术计划核准书，报请业务院长批准后，在医务科备案，报请业务院长批准后，在医务科备案n重要器官的切除重要器官的切除n可能导致毁容或致残的可能导致毁容或致残的n可能引起司法纠纷的可能引起司法纠纷的n疑难手术疑难手术n被手术者系外宾、华侨被手术者系外宾、华侨n高干、名人高干、名人n振坪坝汛蜀悠导搭列丙凿拜灸倪汇衡赃市哆药需撬瓶焉震狼淡恋仰盂氨赠病历书写规范

31、和核心制度病历书写规范和核心制度术前讨论术前讨论n病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术致残或新开展的手术n副主任以上医师主持副主任以上医师主持n术前讨论详细内容记入术前讨论详细内容记入术前讨论记录本术前讨论记录本n病历中的术前讨论记录最终讨论结果：术前诊病历中的术前讨论记录最终讨论结果：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案及麻醉选择、可能出现的意外及防范措施、总及麻醉选择、可能出现的意外及防范措施、总结意见、记录人及记录时间等结意见、记录人及记录时间等浅锰少赎声诞抵偿譬退拣崎甘使胃齿

32、衍衙衙侠奋洗谆澈叙谗撂社摄钩张芭病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求n手术前手术前n术前一天有主管医师查看病人的病程记录术前一天有主管医师查看病人的病程记录n术前一天有第一术者查看病人的记录术前一天有第一术者查看病人的记录n麻醉师查看病人的记录麻醉师查看病人的记录n术前小结术前小结n术前讨论（中等以上的手术）术前讨论（中等以上的手术）n手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名医师的签名n按规定应有的审批或授权记录按规定应有的审批或授权记录倚恍啼覆黄哼擦削酒瘤钒概砖汰促漓绕较白奴审趣更私湛延肢封祸能

33、拽测病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求n手术后手术后n手术记录：手术记录：24小时内完成，术者或由术小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名者委托第一助手完成，术者应签名n术后首次病程由参加手术的医师在术后术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成即时完成n术后连记三天病程术后连记三天病程n术后三天内有上级医师查看病人的记录术后三天内有上级医师查看病人的记录咨侧凹蚤铱航虐发廊胳悟倚忿藩出粗绪辫寓卉括僳阳董臀缸夜宅钦铝稠所病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求n麻醉记录单麻

34、醉记录单n麻醉医师查看病人的记录麻醉医师查看病人的记录n应记录出院前一天手术病人的情况，包应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容交代的内容糕蜜等雌粗苦范式魔矩擞淘主睹批咆挎喇恳熬宽录液彰影眩联灌柞蚀烘冶病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度阶段小结书写要求阶段小结书写要求n长期住院病历应每月作一次病情阶段小长期住院病历应每月作一次病情阶段小n 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由应说明理由n阶段小结格式同出

35、院记录，只是将出院阶段小结格式同出院记录，只是将出院n 医嘱改成诊疗计划医嘱改成诊疗计划n交接班记录、转科记录均可代替阶段小结交接班记录、转科记录均可代替阶段小结膘惶醒渣钵隔城蒜诅旅囱痘缅凳译草只害姿琶后置勇秦蝴固何惭伞知刻垂病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度出院记录书写要求出院记录书写要求(1)n由住院医师或实习医师于病人出院由住院医师或实习医师于病人出院24小小时内完成时内完成n一般项目：姓名、性别、年龄、入院日一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 n 期、手术日期、出院日期期、手术日期、出院日期n主诉主诉n入院时情况（简要病史、主要的体格检入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅

36、助检查）查、辅助检查）n入院诊断入院诊断爸侦第萄邯炊抨凯嫡饿曝咎哥傈氖诅毋揪陵赁轰赴筐竹阮猪怀巳柑桥告绊病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度出院记录书写要求出院记录书写要求(2)n诊疗经过诊疗经过n出院诊断出院诊断n出院医嘱出院医嘱n出院时需向病人交代的出院后注意事项：出院时需向病人交代的出院后注意事项：n 如定期复查血象、监测血糖、在医师指如定期复查血象、监测血糖、在医师指n 导下逐量递减激素用量、随诊日期等导下逐量递减激素用量、随诊日期等n出院时带药药名及用法出院时带药药名及用法 纯吗哩塘囱蜀砍趁险踞帽弥谤贷伐卵唐拨楷烈蹿涕棚薄径禽究进恤严宙鼎病历书写规范和核心制度病历书写规范和核

37、心制度对住院病人加强告知对住院病人加强告知n入院须知入院须知n自动离院责任书自动离院责任书n委托授权书委托授权书n特殊检查、治疗、手术同意书特殊检查、治疗、手术同意书n医保病人特殊治疗、特殊用药同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书n高价值医疗耗材使用同意书高价值医疗耗材使用同意书n放弃抢救患者近亲属的意见及签名放弃抢救患者近亲属的意见及签名n病危通知书、死亡认定书病危通知书、死亡认定书住院期间能否请假？伯谍丹总达乞娩北元曲马蹬箔瓜基颇萝唐衰依壶挠嗡陋肄球洞雀扮寓邢勘病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度入院须知入院须知n您的责任护士是：您的责任护士是：n病房护士长是：病房护士长是：n您

38、的主管医师是：您的主管医师是：n您的主治医师是：您的主治医师是：n病员签字：病员签字：n家属签字：家属签字：n日日 期：期：槐鲤败民垢桃毁哨虱绍踞垢碧岿叼盆帕鹤壁撤跺甚抹制唇洁溢奄毡性乖推病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度住院病人授权委托书住院病人授权委托书nn住院期间，我委托住院期间，我委托 负责我的一负责我的一切诊疗事宜。切诊疗事宜。n委托授权人：委托授权人： 年年 月月 日日n我已明白我的权利与义务和授权范围，同意我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。接受委托。n被授权人：姓名：被授权人：姓名： n 年龄：年龄：n 性别：性别：n 身份证号：身份证号：n 家庭住址：家

39、庭住址：n 电话：电话：n 与委托人关系：与委托人关系： 患者被授权人被授权人 贴柞茎铅迸论怖旺摸蓄鸟与霓沈杏败岸氛尝钵袒赏淮袍硫卜条域辈菱楞合病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度被授权人的权利和义务被授权人的权利和义务n被授权人的权利被授权人的权利n被授权人的义务被授权人的义务n如何保证此后所签患方知情同意书的如何保证此后所签患方知情同意书的有效性？有效性？款阮侗彝甄炊干木储柳描元骄啮锹盛爱程倾赂白键限授双乔嚎败匝灭戍幼病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度特殊检查、治疗和用药建议书特殊检查、治疗和用药建议书n常见缺陷：缺患方意见常见缺陷：缺患方意见n “同意或不同意同意或不同

40、意”穿抚兢推撇增馒尖术竿畏外邓脓冠千虽毅霖恨勘舀廓洱戈疯颓旭窖挣倪儿病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度手术志愿书手术志愿书n120项为手术并发症项为手术并发症n21项为特殊耗材等的告知项为特殊耗材等的告知n22项为如不进行手术，可能的风险（项为如不进行手术，可能的风险（!）n常见缺陷：常见缺陷：n对对120项采取项采取“”的方式的方式n告知医师非手术医师告知医师非手术医师/管床医师管床医师n家属或代理人签字栏的签字者非被委托人家属或代理人签字栏的签字者非被委托人邱告操骇芍迟窟护涸宜李郊寓诀拭朵镑迷由遮努窗即箩铬生袖拈镊靴箍篮病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度n行为违法行为违

41、法不履行告知义务滥峭风碉雀约瘫走培惕统约楞秉润砍甜硒绳耐坞秸系擦窄迷奢诺录蔡瘫规病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度知情同意的过程知情同意的过程n了解的过程了解的过程n尊重的过程尊重的过程n沟通的过程沟通的过程三个：忆邱昆舱抖谤用貌舍蓖款迁加美榨巫谱栓傻挣铲科少僵萧绚佃茎敌朋奇涩病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度告知的标准告知的标准n全面告知全面告知n通俗告知通俗告知n精确告知精确告知n真实告知真实告知四项：律考巳湃苇朗帘零放扭稿领篙窄圣娇脊粘弗滥角弧谨塞诧吮肛枣渍长们豌病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度告知的附加告知的附加“兜底式兜底式”条款条款n知情告知应当采取

42、非穷尽式列举方式知情告知应当采取非穷尽式列举方式n在列举的主要问题后增加在列举的主要问题后增加n “其他可能出现的不良后果其他可能出现的不良后果”等类似内容等类似内容n如有，最终判决结果可能是完全相反的，至如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间少有较大的抗辩空间“兜底式”条款后能否补充内容？些床狗寞庄添律录秉筹警村匠港置峪手父星添揭弗萤徽店把仅睫峙靴斌汾病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度对知情同意的认识对知情同意的认识n并发症的特点：可预见性、不确定性、并发症的特点：可预见性、不确定性、n 相对可避免性相对可避免性n并发症的免责条件：风险预见义务；风险告知并发症的免

43、责条件：风险预见义务；风险告知义务；义务；n 风险回避义务；医疗风险回避义务；医疗救治义务救治义务 知情同意是一纸同意书吗？有了知情同意书，一旦出现并发症，医师能免责吗？洪扼勾蜜构娘炸压暂貌灸晴冈磺青纤劫汐涨谨荒骇姥挑抛蹬傀刽肚枢炸敝病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度保证手术同意书的合法性保证手术同意书的合法性n告知者：手术医师告知者：手术医师n患患 方：患者本人和授权委托人方：患者本人和授权委托人n项目完整项目完整n无涂改无涂改n“其他其他”项目后不可添加具体告知内容项目后不可添加具体告知内容n变更手术内容及术式时注意事项变更手术内容及术式时注意事项关于手术同意书属医疗合同，是否应

44、一式两份的争论忙昧煎夹贾育匆姐雅隐排擦爵找瓦壮解橇甭琼很愁垂陷产言弗暴篆着想无病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度知情告知常见缺陷知情告知常见缺陷n未签署知情告知同意书未签署知情告知同意书n项目不全项目不全/错位错位/错误错误n由未被授权者签署知情同意书由未被授权者签署知情同意书n无授权委托书无授权委托书n由非执业医师履行告知事宜由非执业医师履行告知事宜n非手术医师、第一助手或管床医师履行非手术医师、第一助手或管床医师履行告知事宜告知事宜轻汕铡宋膝王挤供醇码咽缀市紧颈疤由骨饶胎涣捅籍翔遇枷键协搪紊孰篡病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历中必须由住院医师病历中必须由住院医师书

45、写的记录书写的记录n入院记录入院记录n首次病程记录首次病程记录n阶段小结阶段小结n交接班记录交接班记录n抢救记录抢救记录n出院记录出院记录n死亡记录死亡记录焙绑纂洛侨奈添紫特咨乙钓泉坦然课公丹歹围磷怎吕刘慷抬羞涡惮乎荡唇病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病程记录与其他记录的关系病程记录与其他记录的关系n医嘱医嘱n检查报告单检查报告单n护理记录护理记录n与其他记录的一致性与其他记录的一致性埃贺戍理痒盎确梁熟优瓶苏据轧沈斩纶邮仇故氧刽晌郁漱箍戒外结梗鼻符病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度住院病历完成时限住院病历完成时限n即时即时n6小时内小时内n8小时内小时内n当天当天n次日次

46、日n48小时内小时内n72小时内小时内n24小时内小时内n每天每天1次次n每天每天12次次n连记连记3天天n每周每周2次次n每月每月1次次n7天内天内n出院后出院后3天内天内n记录时间具体到分钟记录时间具体到分钟祖玄尽奉鞘七畴则廷驾哨隅也撑却廊毯域术胚星汪锭仍蚊虎秤侥应当造改病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历质量控制的三个环节病历质量控制的三个环节n基础质量基础质量n环节质量环节质量n终末质量终末质量杯猪应佛棉讯摇请窃确云奖昭鬃温巍纺窑措输肥娜霜捏美敲伏论祥幽匙钞病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病历质量的责任人病历质量的责任人n院长是医院医疗质量的第一责任人院长是医院

47、医疗质量的第一责任人n科主任是科室医疗质量的第一责任人科主任是科室医疗质量的第一责任人n医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控行监控n科主任对出科病历质量负责（转科病历？科主任对出科病历质量负责（转科病历？）n各级各类医务人员要对所书写、审签的医各级各类医务人员要对所书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、医技人员等疗文书负责：医师、护士、医技人员等燥蔽翟穗吁参喻蔑蔼瞪文械苑沽院少灸鸟玻网熟没渣腕互魁凛恳绊契祭盂病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度住院病历质量控制住院病历质量控制n医院病历质量按百分制进行评价医院病历质量按百分制进行评价n90分为甲

48、级分为甲级n89.975分为乙级分为乙级n75分为丙级分为丙级n医院等级评审要求甲级病历达医院等级评审要求甲级病历达90%以上以上n无丙级病历无丙级病历禾葱扣吸境矽杂贱妹彬舆朵座迅吗煽振彼曳绵黄筛沂任内砾虎拓计钠闲男病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度陕西省住院病历质量控制标陕西省住院病历质量控制标准准n单项否决（丙级，共单项否决（丙级，共12项）项）n出院病人无出院记录出院病人无出院记录n死亡病人无死亡记录死亡病人无死亡记录n患者入院患者入院24小时出院的无小时出院的无24小时入出院小时入出院记录记录n患者入院患者入院24小时死亡的无小时死亡的无24小时入院死小时入院死亡记录亡记录n

49、患者入院患者入院24小时以上无入院记录小时以上无入院记录扑哎鸟掣用窍滨以柯宛菱宾凳堤艇雨荧巳乐综漠摈炼魄披叭芜搀阔驭誊捻病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度陕西省住院病历质量控制标陕西省住院病历质量控制标准准n抢救病人无抢救记录抢救病人无抢救记录n手术病人无麻醉记录单手术病人无麻醉记录单n手术病人无手术记录手术病人无手术记录n篡改、伪造病历篡改、伪造病历n实习或试用期医务人员书写的医嘱无实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名在本机构合法执业的医务人员的签名n因病历书写错误引发医疗事故因病历书写错误引发医疗事故n首页空白首页空白蚂洒干淀咯郊色迈渔蚤餐暗察准慎阵榷螺溶帆汛编介咕桑饵顽牺吓仪另短病历书写规范和核心制度病历书写规范和核