心脏骤停病例

1、再次入院或多次入院记录 姓名:李盈福 出生地:湖南宁乡县灰汤镇性别:男民族:汉族年龄:71岁职业:农民婚姻:已婚住址:湖南宁乡入院时间：2012年02月23日09时29分记录时间：2012年02月23日病史陈述者:患者本人及家属入院方式:平车推送主诉:胸闷、气促10余年，加重2天现病史:患者自诉于2011年8月4日因反复胸闷10年、胸痛1年余，加重伴气促、 咳嗽3天入院，完善相关检查，诊断为"1）冠心病缺血性心肌病型心脏扩大频发室早 心功能皿级2）慢性支气管炎3）腰椎骨质增生"，给予抗心衰、抗炎、护心、降压等对 症支持治疗；患者病情好转，于 2011年8月10日出院。/）

2、I x出院后一直坚持在家服药治疗， 病情仍有反复，2011年10月26日因反反复胸闷、 气促10年，加重2天再次入院住院治疗，完善相关检查，诊断为 "1）冠心病缺血性 心肌病型心脏扩大频发室早心功能皿级 2）慢性支气管炎3）腰椎骨质增生",予以抗心 衰、护心、利尿、抗炎对症支持治疗，病情好转，于 2011年11月1日出院。出院后一直坚持在家服药治疗（拜阿司匹林 100mgqd ;福辛普利钠片10mgqd ; 辛伐他汀片20mgqn。），病情仍有反复，于2012年01月15日因反复胸闷、气促 10年，加重2天第三次入院治疗，完善相关检查，诊断为"1 ）冠心病缺血性心

3、肌病 型心脏扩大心房颤动心功能3级，2）慢性支气管炎并肺部感染，3）腰椎骨质增生", 予扩冠护心、调脂、护胃、抗感染等对症支持治疗，病情好转，于2012年01月20日出院。出院后，患者在家静养休息，并规律服药治疗，病情控制一般。2天前因受凉后再次出现胸闷、气促，症状较前加重，于轻微活动下即可出现气促，伴有咳嗽，少量白 痰，无畏寒、发热、胸痛、心悸、头晕、头痛、腹痛、腹泻，遂于今日再次来我院 诊治，门诊以"冠心病"收住我科。患者此次病情加重以来，睡眠欠佳，食欲精神较差， 大、小便正常。既往史、个人史、婚育史、家族史：详见第一次入院记录体格检查T36.8 C, P10

4、5次/分，R24次/分，BP110/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，端坐体位，急性病容。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆约3.5mm大小,对光反射灵敏，无鼻翼煽动,无外耳道流脓，口唇发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉 怒张，气管居中，双侧甲状腺不肿大。双侧胸廓对称，呼吸运动自如，触觉语颤正£./ x常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏 动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处，无震颤，心界向左下扩大，心率125 次/分，律不齐，第一心音强弱不得，二尖瓣区可闻及 SM2/

5、6吹风样杂音。腹平， 未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 扪及，双肾未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音 5次/分，音调不高。肛门外生殖器 未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度浮肿，右下肢肌力4级，双膝反射存在，克布氏征阴性，巴彬斯基征未引出。专科情况:心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧第 6肋间隙锁骨中线腋前线处，无 震颤，心界向左下扩大，心率 125次/分，律不齐，第一心音强弱不得，二尖瓣区 可闻及SM2/6 吹风样杂音。辅助检查结果：无入院诊断:1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生医师签名:曹应

6、坤首次病程记录2012年02月23日10时28分1. 病例特点：临床表现:胸闷、气促10余年，加重2天体格检查:T:36.7 C, P:105次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg神志清楚，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及 少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率 125 次/分，律不齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、 肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。.、I辅助检查:无zI I2. 拟诊讨论：诊断依据：(1) 老年男性，72岁，病程10年。(2) 因反复胸闷、气促10年，加重

7、2天入院，查体：T:36.7 C, P:105次/分, R:24次/分，BP:110/70mmHg神清，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧 胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛， 肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。鉴别诊断：须与扩心病鉴别：后者无胸痛，ECG常有多种心律失常，B超室壁运动普 遍减弱，胸片和心脏彩超可见全心扩大。入院诊断:1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰

8、椎骨质增生3. 病例分型:D型4. 诊疗计划：1. 下病危，完善相关检查2. 予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。医师签名:曹应坤/ I 1 x012年02月23日11时01分上级医师查房记录随罗海燕主任医师查看患者，患者老年男性，因胸闷、气促10余年，加重2天入院。 查体：BP:110/70mmHg神志清楚，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于 胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛，肠鸣音 3-5次/分。双下肢无水肿。罗 主任

9、指示：患者曾多次住入我院我科。目前诊断考虑 "1.冠心病缺血性心肌病型心脏 扩大心房颤动心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生"明确。嘱完 善相关检查，予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。上级医师签名：罗海燕医师签名：曹应坤 中间几日病情尚稳定2012年02月25日22时10分抢救记录患者于21时40分突然无明显诱因出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失， 心电监护示室颤，立即胸外心脏按压处理，并于21时42分给予200J电除颤一次, 患者神志转清，心电监护示房颤，频发室早。体格检查：P：65次/分，R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清

10、楚，双肺可闻及少量湿罗音；心率 92次/分，心律不齐，心音强弱不等。嘱给予胺碘酮 300mg加入5%葡萄糖250ml静滴处理，急查电解 质，密切观察患者病情变化，患者随时有可能再次出现上述情况危及生命，予患者 家属交代病情。医师签名:欧新锋2012年02月25日23时17分患者病情暂稳定，刚才电解质回报 K+3.28mmol/l患者有低钾血症，暂给予补钾处/1 x理。医师签名:欧新锋.” I2012年02月26日10时07分抢救记录患者于08时50分突然无明显诱因出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失， 心电监护示室颤，立即胸外心脏按压处理，并于08时52分给予200J电除颤一次, 患者神志

11、转清，心电监护示房颤，频发室早。体格检查：P：98次/分，R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率 98次/分，心律不齐，心音强弱不等。嘱给予胺碘酮 300mg加入5%葡萄糖250ml静滴处理，急查电解 质，密切观察患者病情变化，患者随时有可能再次出现上述情况危及生命，予患者家属交代病情 医师签名：曹应坤患者于11时57分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监 护示室颤，为粗颤，立即胸外心脏按压处理，并于11时58分给予200J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查：P：79次/分，R:20次/分，BP

12、:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率79次/分，心律不齐，继续予胺碘酮抗心律失常处理。医师签名:主治医师：李庆军，手2012年02月26日14时25分抢救记录患者于14时23分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监 护示室颤，为粗颤，立即胸外心脏按压处理，并于14时24分再次给予200J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:76 次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率76次/分，心律不齐，继续予胺碘酮抗心律失常处理。医师签名:李庆军. I2012年02月26日16时0

13、2分抢救记录患者于15时55分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监 护示室颤，为粗颤，立即胸外心脏按压处理，并于14时56分再次给予150J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:86 次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率86次/分，心律不齐，继续予胺碘酮抗心律失常处理，复查电解质。医师签名:李庆军2012年02月26日16时26分抢救记录患者于16时15分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监 护示室颤，为粗颤，立即胸外心脏按压处理，并于16时15分再次给予150J

14、电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:80 次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率80次/分，心律不齐，复查心电图示窦性心律，多发单源性室性早搏，呈二联律， 阵发性III度房室传导阻滞，交界性逆搏心律，病情危重，心室颤动发作越来越频繁， 预后差，动员患者家属转ICU重症监护病房，患者家属拒绝，要求继续在我科抢救 治疗。医师签名:李庆军2012年02月26日16时40分抢救记录患者于16时36分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监 护示室颤，为粗颤，立即给予 150J电除颤一次，患者神志

15、转清，心电监护示窦性 心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:95次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg 神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率 95次/分，心律不齐，继续观察。. I医师签名:李庆军2012年02月26日16时59分抢救记录患者于16时55分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监 护示室颤，为粗颤，立即给予 150J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性 心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:90次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg 神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率 90次/分，心律不齐,继续观察。请罗海燕 主任医师查看患者，

16、再次向患者家属交代病情，动员转ICU重症监护病房，请ICU会诊，今上午复查电解质示 K3.51mmol/I，现适当补钾，补镁，续观。医师签名：李庆军2012年02月26日19时00分抢救记录患者于18时58分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即给予100J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示快速型，频发多源性室早、房早。体格检查:P:90次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率112次/分，心律不齐。继续观察。医师签名：刘杰妮2012年02月26日19时15分抢救记录患者于19时14分突然再次出现神志不清，呼

17、吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即给予100J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示快速型房颤，频发多源性室早、房早。体格检查:P:90次/分，R:20次/分，I /(BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率 116次/分，心律不齐。继续观察。医师签名：刘杰妮.” I2012年02月26日19时37分抢救记录患者于19时36分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即给予100J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:106次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚

18、，双肺可闻及少量湿啰音；心率106次/分，心律不齐。继续观察。医师签名：刘杰妮2012年02月26日20时13分抢救记录患者于20时12分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即给予 100J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性 心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P：116次/分，R:20次/分,BP:90/60mmHg 神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率 116次/分，心律不齐。继续观察。医师签名：刘杰妮2012年02月26日21时20分上级医师查房记录刚随罗海燕主任医师查看病人，患者仍反复室颤发作，心电监护示窦性心律，85次/分，频发多源性室

19、早、房早，体格检查:P:85次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率85次/分，心律不齐。罗主任查看病人后指示：现患者反复室颤发作，考虑交感电风暴可能，现胺碘酮治疗在续，建议予加 用美托洛尔25mg 口服降低交感兴奋性，密切关注患者病情变化。遵执，密观。医师签名：刘杰妮上级医师签名：罗海燕£_/) I X2012年02月27日03时31分抢救记录患者于03时29分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监.” I 1护示室颤，为粗颤，立即给予 100J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性 心律，频发多源性室早、房早。体格检

20、查:P:106次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg 神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率 106次/分，心律不齐。继续观察。医师签名：刘杰妮2012年02月27日10时33分上级医师查房记录随罗海燕主任医师查看患者，患者自今晨3时半以来未再发室颤，感气促，心悸，胸前区除颤处灼痛不适。体格检查:P:60次/分，R:20次/分，BP:110/70mmHg 神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率60次/分，心律不齐，可闻及早搏。查ECG 示1.窦性心律2.1度AVB3.左前分支阻滞4.多源性室早，可见融合波。罗主任查看 病人后指示：1.现患者病情有所好转，静注利多卡因后室颤发作明显减少，

21、且心电图 示QT间期0.44秒，嘱停胺碘酮，予利多卡因抗心律失常；2.继续补钾、镁，可将 钾补到4.5mmol/l ； 3.改用头孢甲肟加强抗感染；4.暂停利尿，复查电解质；5.完 善床旁胸片、床旁B超等相关检查，遵执。密切关注患者病情变化。密观。上级医师签名：罗海燕医师签名：曹应2012年02月27日15时57分医师签名:曹应坤2012 年02月27日22时52分刚查房，患者自未再发室颤，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体格检查:P:61 次/分，R:20次/分，BP:105/65Hg 神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率 61/ 分，心律不齐，可闻及早搏。现硝普钠泵入抗心衰、利多卡因泵

22、入抗心律失常，继/1 X观。医师签名:徐迈.、I”2012年02月28日10时43分今日查房，患者自未再发室颤，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体格检查:P:61 次/分，R:20次/分，BP:105/65Hg 神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率 62/ 分，心律不齐，可闻及早搏。结果回报：电解质示钾3.74mmol/l 钠136.0mmol/l 现硝普钠泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常，继续补钾，今复查电解质，继观。 医师签名：2012年02月28日15时17分刚查房，患者自未再发室颤，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体查 ：P:75次 /分，R:20次/分，BP:90/60mm

23、Hg ，神清，双肺可闻及少量湿啰音，心率 75/ 分，心律不齐，可闻及早搏。现治疗在续，暂无特殊处理，继观。医师签名：刘杰妮2012年02月28日18时12分结果回报：电解质示 K3.45mmol/LNa133.4mmol/LP0.66mmol/L。继续补钾。医师签名:曹应坤2012年02月28日20时54分刚查房，患者自未再发室颤，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体查 :P:75次 /分，R:20次/分，BP:90/65mmHg ，神清，双肺可闻及少量湿啰音，心率 75/ 分，心律不齐，可闻及早搏。现治疗在续，暂无特殊处理，继观。医师签名:曹应坤I /（2012年02月29日10时12分

24、£_/） I X今日查房，患者自诉未再发室颤，偶感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体格检查:P:75次/分，R:20次/分，BP:100/65Hg 神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，.” I 1心率75/分，心律不齐，可闻及早搏。结果回报：床旁胸片示慢支炎、肺部感染；心影增大（主动脉心型），建议进一步检查。今复查电解质，余治疗同前，继观。医师签名:曹应坤患者自未再发室颤，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体查:P:75次/分，R:20 次/分，BP:90/65mmHg ，神清，双肺可闻及少量湿啰音，心率75/分，心律不齐， 可闻及早搏。现治疗在续，暂无特殊处理，继观。医师签名:徐迈

25、2012 年02月29日22时28分 患者病情稳定，自未再发室颤，能平卧，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体查:P:73次/分，R:20次/分，BP:93/65mmHg ，神清，双肺可闻及少量湿啰音，心率75/分，心律不齐，可闻及早搏。现治疗在续，继续予利多卡因抗心律失常治 疗，继观。医师签名:李庆军2012年03月01日10时05分上级医师查房记录随钟利兰副主任医师查看患者，患者未再发室颤，气促较前减轻，能平卧，胸前区除颤处灼痛减轻。体格检查:P:82次/分，R:20次/分，BP:105/65mmHg 神志清 楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率 82 次/分，心律不齐，可闻及早搏。结果回报：

26、电解质示 K3.90mmol/LNa138.4mmol/LMg1.1mmol/L钟主任指示：1.患者自27日早晨3时以来未再发室颤，利多卡因已用3天，今暂停；2.患者气促较前好转， 可试用倍他乐克，从小剂量开始，抑制交感活性，减轻心脏负荷； 3.复查电解质，继 续补钾；余治疗同前。密切关注病情变化。上级医师签名：医师签名:曹应坤.” I2012年03月01日14时27分患者病情稳定，未发室颤，精神尚可。体查:P:88次/分，BP:110/65mmHg，神清,双肺可闻及少量湿啰音，心率 88/分，心律不齐，可闻及早搏。现治疗在续，继观。医师签名:曹应坤2012年03月01日17时16分化验结果回

27、报：电解质：血 K4.34mmol/l ，血钠139.9mmol/l医师签名:曹应坤2012年03月02日07时31分患者病情稳定。体查：p：75次/分，R:20次/分，BP:95/65mmHg ，神清，双肺可闻及少量湿啰音，心率75/分，心律不齐，可闻及早搏。现治疗在续。医师签名:欧新锋中间略2012年03月03日16时57分化验结果回报：电解质：血 K4.62mmol/I ，血钠140.9mmol/l医师签名：2012年03月05日09时58分今日查房，患者诉未再发室颤，气促较前减轻，能平卧，胸前区除颤处灼痛减轻，已有结痂。体格检查:P:80次/分，R:20次/分，BP:100/70mmH

28、g神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率 80次/分，心律不齐，可闻及早搏。现患者病情稳定， 未再发室颤，要求暂停心电监护，改病危停病重，复查电解质，余治疗续前，继观。医师签名：2012年03月06日09时58分.I今日查房，患者诉未再发室颤，气促较前减轻，能平卧，胸前区除颤处灼痛减轻，已有结痂。体格检查:P:80次/分，R:20次/分，BP:100/70mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率 80次/分，心律不齐，可闻及早搏。化验结果回报：电解质：血 K4.14mmol/I ，血钠139.2mmol/l，今治疗续前，继观。医师签名:曹应坤2012年03月07日11时32分上级医师查房记录

29、随罗海燕主任医师查看患者，患者诉未再发室颤，气促较前减轻，能平卧，胸前区 除颤处灼痛减轻，已有结痂。体格检查：P:80次/分，R:20 次/分，BP:100/70mmHg 神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率 80次/分，心律不齐，可闻及早搏。罗主 任指示，患者未再发室颤，目前治疗有效。患者应用利尿剂及福辛普利等药物，密 切监测患者电解质变化，以防电解质紊乱导致再次室颤发作。今复查电解质，心电 图，遵执，继观。上级医师签名：医师签名:曹应坤2012年03月08日09时03分今日查房，患者诉未再发室颤，气促较前减轻，能平卧，胸前区除颤处灼痛减轻，已有结痂。体格检查:P:77次/分，R:20次/分

30、，BP:120/74mmHg 神志清楚，双 肺可闻及少量湿啰音，心率 77次/分，心律不齐，可闻及早搏。化验结果回报：电 解质全套均在正常范围内，今加用螺内酯利尿治疗，余治疗无特殊，继观。医师签名:曹应坤I / 2012年03月09日11时02分今日查房，患者诉未再发室颤，气促较前减轻，能平卧，胸前区除颤处灼痛减轻，已有结痂，稍咳嗽咳痰。体格检查：P：74 次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg.、I d神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率 74次/分，心律不齐，可闻及早搏。今予 以复查电解质、心电图，加盐酸溴己新化痰治疗，嘱其多食橙子等含钾多的食物。 余治疗无特殊，继观。医师签名

31、:曹应坤2012年03月10日10时39分今日查房，患者诉未再发室颤，活动后稍感气促，无胸闷，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等其他不适。体格检查:P:74次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg 神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率74次/分，心律不齐，可闻及早搏。化验结果回报：血K4.07mmol/I ，血钠137.9mmol/l，今治疗暂无特殊，继观。医师签名：曹应坤2012年03月12日10时18分上级医师查房记录今日查房，患者诉无明显气促，无胸闷，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等其他不适。体格检查:BP:120/84mmHg 神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率 70次/分， 心律不

32、齐，可闻及早搏。化验结果回报：血 K3.90mmol/I ，血钠143.5mmol/l 。罗主任指示：患者病情趋于稳定，服用福辛普利钠片10mg/g已达12天，无特殊不适，今可加大其用量至20mg/g，继观医师签名:曹应坤2012年03月15日11时19分随罗海燕主任医师查看患者，患者无明显气促，无胸闷，稍咳嗽、咳痰，一般情况I / I可。体格检查:P:80次/分，R:20次/分，BP:118/70mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率80次/分，心律不齐，可闻及早搏。罗主任指示：患者未再发 室颤，目前治疗有效。患者应用利尿剂及福辛普利等药物，密切监测患者电解质变.” I化，以防电解质紊

33、乱导致再次室颤发作。今复查电解质，余治疗同前，遵执，继观。医师签名：2012年03月18日13时44分上级医师查房记录随罗海燕主任医师查看患者，患者无明显气促，无胸闷，一般情况可。体格检查:P:73 次/分，R:20次/分，BP:108/70mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率73次/分，心律不齐，可闻及早搏。结果回报：电解质正常。罗主任指示，按指南4级心衰规范用药，注意将血钾维持在 4.0mmo/l左右，遵执，继观。上级医师签名：医师签名：曹应坤 中间略出院记录入院时间：2012年02月23日09时29分出院时间:2012年03月25日9时分住院天数:31天入院诊断:1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生入院时情况:患者老年男性，72岁，因胸闷、气促10余年，加重2天入院。查体：T:36.7 C, P:105 次/ 分，R:24 次/ 分，BP:110/70mmHg神清，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心 前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下£_/） I X扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。