下肢深静脉血栓课件

1、下肢深静脉血栓（DVT）：临床常见，后果严重，主要后果：深静脉血栓后综合征、PE、致命PE肺栓塞（PE）与DVT密切相关：几乎50%50%的DVT可发生PE；其中10%10%为致死性PE；几乎80%80%的PE被发现患有DVT，多源于深静脉。目前在美国， PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率极高的疾病。DVT DVT 与与 PE PE 的关系的关系DVT与与PE是同一种疾病进展中的不同阶段是同一种疾病进展中的不同阶段流行病学资料流行病学资料 DVT & PTE是严重威胁人类健康的疾病是严重威胁人类健康的疾病美国每年有75万-90万的PE患者；因PE而死亡的人数为12万-15万；

2、而部分的PE患者最终发展为肺动脉高压。亚洲DVT发生率与美国无明显差异，但预防工作远远不足。流行病学研究发现，脑卒中，骨科，妇科，创伤，偏瘫患者容易发生DVT。住院病人中PE发生率比一般人群高10倍。总体发病率：总体发病率： 以往教科书均分别叙述下肢深静脉血栓以往教科书均分别叙述下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（）和肺栓塞（PE） 逐渐认识到逐渐认识到DVT和和PE是一种疾病不同部位是一种疾病不同部位的两种表现，的两种表现，PE常与临床静止性常与临床静止性DVT并存，并存，DVT每可与临床静止性每可与临床静止性PE并存，已有学者并存，已有学者将其称为将其称为DVTPE Meignan报告报告2

3、000例例DVT中，中，silent PE 占占40-50 PE来自来自DVT占占81.7%，尤其是近端，尤其是近端DVT，60%无无DVT症状症状 住院病人住院病人 DVT 检出率检出率 外科外科 内科内科 疾病疾病 方法方法 DVT 发生率发生率 疾病疾病 方法方法 DVT 发生率发生率 创伤创伤 髋部骨折髋部骨折 V 40-49% 胫骨骨折胫骨骨折 V 45% 多处外伤多处外伤 V 35% 外科手术外科手术 全腹全腹 LS/V 3-51% 脾切除术脾切除术 LS 6% 胸廓手术胸廓手术 LS 20-45% 妇科手术妇科手术 LS 7-45% 前列腺切除（开放）前列腺切除（开放）LS 29

4、-51% （闭式）（闭式）LS 7-10% 脑外科脑外科 LS 29-43% 半月板切除半月板切除 V 8% 膝部手术膝部手术 V 17-57% 膝置换术膝置换术 V 84% 髋置换术髋置换术 V 30-65% 产后产后 LS/V 1-3% 心肌梗塞心肌梗塞 LS 10-38% 经静脉起搏经静脉起搏 LS 25% 偏瘫偏瘫 LS/V 33-53% 截瘫截瘫 LS/V 59-89% 重症监护重症监护 LS 13-29% 静脉淤积 高凝状态 静脉损伤。 长期平卧比目鱼肌静脉窦的淤滞 预防：手术中头低脚高位 15 手术后足背屈运动 遗传性的高凝状态遗传性的高凝状态 抗凝血酶III因子缺乏 C蛋白缺乏

5、 S蛋白缺乏 C蛋白活性抵抗 V因子 R506Q条带突变 高半胱氨酸血症 凝血素基因突变（2021A） 纤维蛋白溶酶原不足 血纤维蛋白原异常 获得性高凝状态的原因获得性高凝状态的原因 吸烟 妊娠 口服避孕药 激素替代治疗 肝素相关性血小板减少症 抗磷脂综合征 恶性肿瘤 抗肿瘤药物 骨髓增殖性综合征 肾上腺皮质机能亢进病 炎性肠病 深静脉血栓：腿的疼痛，肿胀和皮肤变薄 肺栓塞：胸痛，呼吸困难，偶有咯血 无创：多普勒超声首选 大腿部的阳性率 90%，小腿部 50% 有创：静脉造影多普勒超声的补充 动脉血气：血氧的降低 心电图：心率失常和ST段的压低或T波倒 置，III，AVF，V1，V4和V5导联

6、 D-Dimer：阴性的作用 VT/VQ：特异性诊断 肺动脉造影：金标准出血倾向，静脉血栓高危病人机械性预防，如弹力袜 15-30mmHg。无需阿斯匹林预防静脉血栓。LMWH，fondaparinux和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰）等经过肾脏清除，在应用时应考虑肾受损程度，必要时UFH替代。神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需谨慎。（1C+) 未预防（未预防（%） 预防（预防（%）危险因素危险因素 近端近端DVT 致死性致死性PE 近端近端DVT 致死性致死性PE 髋置换术髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2膝置换术膝置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2髋部骨折髋部

7、骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4大的创伤大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1腹部或盆腔腹部或盆腔癌症手术癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1冠脉搭桥术冠脉搭桥术 5-7 0.5 1 0.1内科制动病内科制动病人年龄人年龄40岁岁 5 0.5 1 0.1 SurgeryTrauma (major or lower extremity)Immobility, paresisMalignancyCancer therapy (hormonal, chemotherapy, or radiotherapy)Previous VTEIncreasing agePregnan

8、cy and the postpartum periodEstrogen-containing oral contraception or hormone replacementtherapySelective estrogen receptor modulatorsAcute medical illnessHeart or respiratory failureInflammatory bowel diseaseNephrotic syndromeMyeloproliferative disordersParoxysmal nocturnal hemoglobinuriaObesitySmo

9、kingVaricose veinsCentral venous catheterizationInherited or acquired thrombophilia Medical patients 1020 General surgery 1540 Major gynecologic surgery 1540 Major urologic surgery 1540 Neurosurgery 1540 Stroke 2050 Hip or knee arthroplasty, hip fracture surgery 4060 Major trauma 4080 Spinal cord in

10、jury 6080 Critical care patients 1080 恶性肿瘤患者的VTE发生率增加6倍，目前有文献报道最易导致VTE的肿瘤部位依次为：脑、卵巢、胰腺、结肠、胃、肺、前列腺和肾脏 肿瘤患者手术导致VTE较非肿瘤患者增加2倍，发生致命性PE增加3倍 肿瘤化疗也是形成VTE的危险因素 对于肿瘤患者的VTE预防如下； 肿瘤手术的患者，应常规采取预防措施，具体措施可根据出血风险决定（1A） 因肿瘤住院卧床患者，应常规采取预防措施，具体根据当时的出血风险决定（1A) 长期的肿瘤患者，不推荐常规预防措施（2B），尤其不推荐使用LWMH（2B），和华发令（1B） 5000-10000U

11、的静脉内负荷剂量 然后是每小时1000-1500U的维持量 100u-200u/Kg 根据APTT-R的调整 注意血小板的改变 优点：分子量小，分布均匀，吸收均匀 出血并发症少 效果和普通肝素基本接近 安全性高利于门诊使用 缺点：价格昂贵 没有监测指标 和普通肝素的等效剂量尚未见报道药物商品名DVT预防量急性DVT治疗量普通肝素2500-5000U Bid40-80U/kg,iv 负荷，然后是2-18U/kg/h iv低分子肝素 法安明2500-5000U（60-120mg）Qd皮下,从术前1天开始120U/kg q12h,用5天皮下 Lovenox30mg Q12h皮下1mg/kg q12h

12、皮下 Normiflo50U/kg q12h皮下130U/kg Q12h皮下 Orgaran手术前1-4天750U q12h，术后2h开始 750U q12h皮下血栓抑制因子 Lepirudin0.75mg/kg Bid5-7天 皮下抗纤维蛋白复合物 Arvin4U/kg ，继续以1U/kg4天1U/kg或2U/kg静脉滴注12h，维持量0.5U/kg或1U/kg 抑制肝脏合成Vit-K相关性的凝血因子（II,VII,IX,X） 观察指标：INR 、PT时间的延长 主要危险：出血 需要和肝素重叠 4天以上 维持3-6月 DVTDVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤

13、发展成DVT/PEDVT/PE 预防已形成的栓塞的播散预防已形成的栓塞的播散 对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m3m 对初次对初次DVTDVT建议用华法林建议用华法林3 36m6m，复发的可更长些，复发的可更长些 治疗时：先治疗时：先iviv肝素肝素稳定后稳定后始重叠始重叠popo华法林华法林两两药重叠数天使华法林真正起效药重叠数天使华法林真正起效一旦一旦PTPT值稳定在对值稳定在对照值的照值的1.31.31.51.5倍倍(INR 2(INR 23)3)则停肝素则停肝素 治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的

14、数量、情况、用药的效益风险比定情况、用药的效益风险比定Hoyt DB & Swegle JR: Deep venous thrombosis in the surgical intensive care unit. Hoyt DB & Swegle JR: Deep venous thrombosis in the surgical intensive care unit. Surg Clin N Am 1991; 71:811-830.Surg Clin N Am 1991; 71:811-830. 适应征：急性期血栓 72小时 威胁肢体的血栓：股青肿、白肿 禁忌征：急性或亚

15、急性脑血管事件（2月） 其它器官的活动性出血 链激酶 尿激酶 r-TPA 抗凝 溶栓 滤器植入 切开取栓级别临床表现肺动脉阻塞（）肺动脉压力（mmHg）处理I无20正常抗凝II呼吸急促20-3020抗凝，溶栓，滤器植入IV休克，血氧低5025-30抗凝，溶栓，滤器植入V肺塌陷5040抗凝，溶栓，滤器植入大面积PTE：rt-PA起效最快，推荐50mg负荷量非大面积PTE：建议使用SC LMWH或IV UFH（1A）大多数PTE不推荐使用机械性治疗方法（1C）不能接受溶栓的重症患者、病情严重没有充分时间进行静脉溶栓者，建议采用机械性治疗方法或（2C）大多数PTE不建议采用肺动脉血栓切除（1C）不能

16、接受溶栓病情严重者，病情严重没有充分时间进行静脉溶栓者，建议采用肺动脉血栓切除（2C） DVT预防预防PE的传统外科治疗为腔静脉阻断术的传统外科治疗为腔静脉阻断术 通通过手术阻断下腔静脉预防下肢静脉栓子脱落导致过手术阻断下腔静脉预防下肢静脉栓子脱落导致PE 方法有手术夹、伞状装置、折叠术等方法有手术夹、伞状装置、折叠术等腔静脉阻断术后，侧支循环管径可能增大，栓子也可腔静脉阻断术后，侧支循环管径可能增大，栓子也可通过侧支循环进入肺动脉通过侧支循环进入肺动脉 下腔静脉滤器（下腔静脉滤器（Vena Cava filter）的发明为预防）的发明为预防肺栓塞提供了一种微创治疗的选择肺栓塞提供了一种微创治疗的选择l 目前国际上对这种介入方法预防目前国际上对这种介入方法预防PE的的治疗尚无统一标准治疗尚无统一标准l 目前国内一些医院出现了只要有目前国内一些医院出现了只要有DVT就就放下腔静脉滤器的状况放下腔静脉滤器的状况1. 而滤器引发的并发症也逐渐增加，因而而滤器引发的并发症也逐渐增加，因而出现了滤器置入是否必要的争议。出现了滤器置入是否必要的争议。 不能溶栓者不能溶栓者 外伤外伤 妊娠妊娠 预防性放滤器在预防性