上消化道出血(进修班)课件

1、上消化道出血(进修班)上消化道出血的上消化道出血的 诊断和处理诊断和处理消化内科消化内科 汪春莲汪春莲上消化道出血(进修班)一、定义一、定义指屈氏指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血亦属这一范围。的空肠病变所致出血亦属这一范围。大量出血一般指短期内失血量超出大量出血一般指短期内失血量超出1000ml 或循环血容量的或循环血容量的20%。上消化道出血(进修班)二、病因分类方法二、病因分类方法1、依据出血发生部位的分类、依据出血发生部位的分

2、类2、依据是否静脉曲张分类、依据是否静脉曲张分类3、依据出血的机制分类、依据出血的机制分类上消化道出血(进修班)（一）依据出血发生部位的分类（一）依据出血发生部位的分类1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病：食管、胃、十二指肠、：食管、胃、十二指肠、空肠病变空肠病变2.上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿隔肿瘤或脓肿3.全身性疾病全身性疾病 :血管性、血液病、尿毒症、血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、结缔组织病、急性感染、stress ulcer等等上消化道出血(进修班)（二）依据是否静脉曲张

3、分类（二）依据是否静脉曲张分类1、静脉曲张性上消化道出血：静脉曲张性上消化道出血：各种原因导各种原因导致的门脉高压皆可造成食管胃底静脉曲致的门脉高压皆可造成食管胃底静脉曲张，其中张，其中95%为各种原因的肝硬化所致，为各种原因的肝硬化所致，其他可见于肝癌、门静脉闭塞、脾静脉其他可见于肝癌、门静脉闭塞、脾静脉血栓及肿瘤压迫、各部位血栓及肿瘤压迫、各部位 的动的动-门静脉瘘、门静脉瘘、Budd-Chiar综合征、缩窄性心包炎等。综合征、缩窄性心包炎等。上消化道出血(进修班)（二）依据是否静脉曲张分类（二）依据是否静脉曲张分类2、非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血：是消化道：是消化道出

4、血的另一类型，原因众多，常见的有出血的另一类型，原因众多，常见的有溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜撕裂、肿溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜撕裂、肿瘤及内镜治疗术后并发出血，其中最常瘤及内镜治疗术后并发出血，其中最常见的为消化性溃疡出血。见的为消化性溃疡出血。上消化道出血(进修班)（三）依据出血的机制分类（三）依据出血的机制分类1、炎症与溃疡性疾患炎症与溃疡性疾患：炎症、溃疡等：炎症、溃疡等2、血管性疾患血管性疾患：食道胃底静脉曲张破裂出血；：食道胃底静脉曲张破裂出血；肠黏膜血管栓塞；肠黏膜血管栓塞；Dieulafoy病；病；3、肿瘤性疾患肿瘤性疾患：息肉；平滑肌瘤；癌肿等；：息肉；平滑肌瘤；癌肿等；4、全

5、身性疾患全身性疾患：血液病；尿毒症等；：血液病；尿毒症等；5、机械性疾患机械性疾患：Mallory-Weiss综合征；胆道结综合征；胆道结石出血等石出血等6、内镜治疗并发症内镜治疗并发症：胃息肉电切术后；套扎术：胃息肉电切术后；套扎术后溃疡形成并发出血等。后溃疡形成并发出血等。上消化道出血(进修班)常见病因的发生率（一）常见病因的发生率（一）1. 消化性溃疡消化性溃疡:40%-50%，3/4球部溃疡球部溃疡2.食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血：20%-25%3.急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害： 10%-30%，包括急性应包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两激性溃疡病

6、和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。膜肌层。4.胃癌胃癌:2%-7%上消化道出血(进修班)常见病因的发生率（二）常见病因的发生率（二）5.其他其他：占：占10%-30%，食道贲门黏膜撕，食道贲门黏膜撕裂综合征（裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）:0.3%-10%;术后吻合口溃术后吻合口溃疡疡:1%-2%;食管食管Ca:0.3%-1%;胃血管异常：杜氏病胃血管异常：杜氏病（ Dieulafoy病），病），食道损伤、

7、食道异物、溃疡、肿瘤等、食道损伤、食道异物、溃疡、肿瘤等、血管畸形等血管畸形等上消化道出血(进修班)肠血管畸形肠血管畸形：过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按忽视的原因。按Moore 将血管畸形分为将血管畸形分为血管扩血管扩张张（telan giectasis）、）、血管发育不良血管发育不良 （a

8、ngiodysplasia）及及遗传性出血性毛细血管遗传性出血性毛细血管扩张症扩张症Osler-Weber-Render syndrome）等等三型三型。这些病例往往是经过常用检查手段，而。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者仍然原因未明的消化道出血患者上消化道出血(进修班)常见病因的发生率（三）常见病因的发生率（三）其中其中肝硬化肝硬化患者每年约有患者每年约有8%发生食管静发生食管静脉曲张，脉曲张，1年后有年后有10%-20%从小的静脉从小的静脉曲张发展成大的静脉曲张，曲张发展成大的静脉曲张，2年中出血的年中出血的危险性为危险性为20%-30%，首次出血，首次出血1

9、周内的周内的死亡率为死亡率为25%-50%。上消化道出血(进修班)诊断：判断上、下消化道出血（一）诊断：判断上、下消化道出血（一）1、鼻胃管抽吸检查的应用、鼻胃管抽吸检查的应用2、对呕血和黑便的分析、对呕血和黑便的分析3、对便血来源进行分析：、对便血来源进行分析：1）少量鲜红色血便或鲜红色血附着于粪便表面者，多）少量鲜红色血便或鲜红色血附着于粪便表面者，多为直肠或左半结肠疾病出血，如痔、肛裂、直肠息肉为直肠或左半结肠疾病出血，如痔、肛裂、直肠息肉或癌等。或癌等。2）排便后有鲜红色血液滴下，甚至呈喷射状出血者：）排便后有鲜红色血液滴下，甚至呈喷射状出血者：多见于痔、肛裂，也可见于直肠息肉及癌。多

10、见于痔、肛裂，也可见于直肠息肉及癌。3）血与粪便相混杂，且伴有黏液者，多为慢性结肠炎、）血与粪便相混杂，且伴有黏液者，多为慢性结肠炎、息肉或癌。息肉或癌。上消化道出血(进修班)诊断：判断上、下消化道出血（二）诊断：判断上、下消化道出血（二）4）黏液血便或脓性黏液血便者，应考虑溃疡）黏液血便或脓性黏液血便者，应考虑溃疡性结肠炎、痢疾、肠道血吸虫病等。性结肠炎、痢疾、肠道血吸虫病等。5）便血伴有腹痛者，应考虑溃疡性结肠炎、）便血伴有腹痛者，应考虑溃疡性结肠炎、憩室炎、出血坏死性肠炎等。憩室炎、出血坏死性肠炎等。6）便血伴有腹部包快者，应考虑肠道肿瘤、）便血伴有腹部包快者，应考虑肠道肿瘤、肠梗阻、肠

11、套叠、肠结核等。肠梗阻、肠套叠、肠结核等。7）便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血者，）便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血者，需考虑血液系统疾病、急性传染病、重症肝病、需考虑血液系统疾病、急性传染病、重症肝病、慢性肾功能衰竭等。慢性肾功能衰竭等。上消化道出血(进修班)失血量的判断：临床指标失血量的判断：临床指标1.大便隐血阳性：大便隐血阳性：5-10ml /天，天，2.黑便黑便 ：50-100ml/天天,3.胃内积血量在胃内积血量在250-300ml可呕血可呕血,4.一次出血量一次出血量1000ml或为全血量或为全血量20%时时,可出现循环衰竭表现可出现循环衰竭表现,或较基础压或较基础压下降下降25

12、%,心率心率120min.上消化道出血(进修班)失血量的判断：休克指数失血量的判断：休克指数休克指数休克指数=脉搏脉搏/收缩压收缩压(mmHg)正常为正常为0.54;休克指数休克指数=1：失血量约：失血量约1000ml;休克指数休克指数=1.5：失血量约：失血量约1500ml;休克指数休克指数=2.0：失血量约：失血量约2000ml。上消化道出血(进修班)循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量程程度度失失血血量量 全全身身症症状状轻轻度度 1 15 50 00 0m ml l 低低 B Bp p 眩眩晕晕晕晕厥厥 休休克克上消化道出血(进修班)出血是否停止的判断出血是否停止的判断下列情况应下

13、列情况应考虑有继续出血：考虑有继续出血：1.心率增快心率增快;2.反复呕血与黑便反复呕血与黑便;3.经补液、输血等措施，周围循环衰竭表现无经补液、输血等措施，周围循环衰竭表现无改善，改善，4.红细胞、血红蛋白等持续下降，网织红细胞红细胞、血红蛋白等持续下降，网织红细胞升高；升高；4.补液足够、尿量正常情况下血补液足够、尿量正常情况下血BUN持续持续或再或再次升高。次升高。上消化道出血(进修班)出血的病因诊断出血的病因诊断（一）临床与实验实检查提供的线索（一）临床与实验实检查提供的线索化验检查：化验检查：重点化验应包括血常规、血重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血型、出凝血

14、时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。氮等。有条件应测血细胞压积。上消化道出血(进修班)（二）胃镜检查（二）胃镜检查为首选检查方法为首选检查方法 :急诊胃镜检查多在出血急诊胃镜检查多在出血后后24-48小时内进行小时内进行，其诊断正确率高达，其诊断正确率高达80%-94%，可明确出血病因和部位；区，可明确出血病因和部位；区分活动性出血或近期出血；还可根据病分活动性出血或近期出血；还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出变的特征判断是否继续出血

15、或估计再出血的危险性；更重要的可使用内镜进行血的危险性；更重要的可使用内镜进行立即止血。立即止血。上消化道出血(进修班)（三）三）X X线钡餐检查线钡餐检查:主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下的因未明，疑病变在十二指肠降段以下的小肠段，则有特殊诊断价值。小肠段，则有特殊诊断价值。一般在出一般在出血停止和病情基本稳定数天后进行血停止和病情基本稳定数天后进行。上消化道出血(进修班)（四）选择性动脉造影（四）选择性动脉造影（1 1）诊断率可达诊断率可达7.98%,适应

16、证：适应证：1）急诊内镜未发现病变或新鲜及近期出血灶）急诊内镜未发现病变或新鲜及近期出血灶者者;2）临床考虑内镜不能到达病变部位者；）临床考虑内镜不能到达病变部位者；3）内镜发现有出血，但难于作出定性和定位）内镜发现有出血，但难于作出定性和定位诊断者；诊断者；4）因各种原因不能接受急诊内镜检查，而又）因各种原因不能接受急诊内镜检查，而又需明确诊断者。检查时机应选择在活动性出血需明确诊断者。检查时机应选择在活动性出血期，期，出血量出血量0.5ml/分。分。上消化道出血(进修班)（四）选择性动脉造影（四）选择性动脉造影（2 2）选择性动脉造影的禁忌证选择性动脉造影的禁忌证：1、对造影剂过敏、对造影

17、剂过敏2、心力衰竭、心房颤动、心力衰竭、心房颤动3、严重休克状态、严重休克状态4、昏迷患者、昏迷患者5、进行性腹主动脉硬化、进行性腹主动脉硬化上消化道出血(进修班)（五）放射性核素检查放射性核素检查：经内镜及：经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射核素便可以显示出血部位。注射一次一次99m锝标记的

18、红细胞，可以监视病人消化锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。则选择性动脉造影检查亦往往阴性。此法简单、无创伤性，此法简单、无创伤性，常作为选择性腹腔动脉常作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查。造影的初筛检查。上消化道出血(进修班)（六）术中胃镜检查（六）术中胃镜检查：对于那些在手术时仍不能发现出血病：对于那些在手术时仍不能发现出血病灶灶 ，可作，可作术中胃镜检查。术中胃镜检查。可将胃镜通过可将胃镜通过病人口腔或于胃部切口插入胃内观察，病人口腔或于胃部切口插入胃内观察，尚可通过胃镜头端的灯光对肠壁

19、作透照尚可通过胃镜头端的灯光对肠壁作透照法检查，使血管网结构清晰显露，对确法检查，使血管网结构清晰显露，对确定血管畸形、小息肉等价值较大。定血管畸形、小息肉等价值较大。上消化道出血(进修班)（七）胶囊内镜检查（七）胶囊内镜检查（1 1）胶囊内镜（胶囊内镜（capsule endoscope，CE）又称又称（wireless endoscope）：）：有助于小肠病变有助于小肠病变出血的诊断。出血的诊断。适应证：适应证：1、无法解释的肠源性腹痛；、无法解释的肠源性腹痛；2、炎症性肠病；、炎症性肠病；3、缺铁性贫血；、缺铁性贫血；4、消化吸收不良综合征；、消化吸收不良综合征；5、肠道易激综合征；肠道

20、易激综合征；6、小肠肿瘤、肠道息肉；、小肠肿瘤、肠道息肉；7、原因不明的消化道出血；、原因不明的消化道出血；8、血管畸形、毛、血管畸形、毛细血管扩张、血管瘤；细血管扩张、血管瘤；9、非类固醇抗炎药引、非类固醇抗炎药引起的肠道疾病。起的肠道疾病。上消化道出血(进修班)（七）胶囊内镜检查（七）胶囊内镜检查（2 2）胶囊内镜检查禁忌证：胶囊内镜检查禁忌证：1、有明显消化道动力异常者（主要是排、有明显消化道动力异常者（主要是排空迟缓和无蠕动者）；空迟缓和无蠕动者）；2、不完全性及完全性梗阻者、起博器或、不完全性及完全性梗阻者、起博器或除颤器安装者；除颤器安装者；3、检查不合作者。、检查不合作者。上消化

21、道出血(进修班)胶囊内镜检查上消化道出血(进修班)（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断小肠镜检查：适应症小肠镜检查：适应症1.原因不明的消化道出血。原因不明的消化道出血。2.克罗恩病（克罗恩病（Crohns disease）。）。3.小肠造影有异常。慢性腹疼，慢性腹小肠造影有异常。慢性腹疼，慢性腹泻，疑有小肠器质病变。泻，疑有小肠器质病变。4.多发性息肉症候群。多发性息肉症候群。5.小肠癌。小肠癌。上消化道出血(进修班)（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断小肠镜检查禁忌症小肠镜检查禁忌症1.有胃肠镜检查禁忌症者。有胃肠镜检查禁忌症者。2. 腹腔广泛粘连。腹腔广泛粘连。3. 急性胰腺炎或

22、急性胆道感染。急性胰腺炎或急性胆道感染。上消化道出血(进修班)A erosive hemorrhagic gastritis上消化道出血(进修班)Duodenal ulcer Duodenal ulcer bleedingbleeding上消化道出血(进修班)吻合口病变出血吻合口病变出血上消化道出血(进修班)食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张上消化道出血(进修班)Oesophageal varices break上消化道出血(进修班)Oesophageal varices break上消化道出血(进修班)DieulafoyDieulafoy病病上消化道出血(进修班)钛夹治疗钛夹治疗上消化道出血(

23、进修班)The stomach body bleeding上消化道出血(进修班) 血管性病变出血血管性病变出血上消化道出血(进修班) Gastric carcinoma 上消化道出血(进修班)一般治疗（一）一般治疗（一）1、一般急救措施：、一般急救措施：禁食、卧床休息、纠禁食、卧床休息、纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量出血及正电解质及酸碱平衡紊乱：大量出血及休克的病人由于组织灌注不足，常有不休克的病人由于组织灌注不足，常有不同程度的酸中毒，轻度酸中毒不需处理，同程度的酸中毒，轻度酸中毒不需处理，中毒需酌情补充碳酸氢钠溶液来纠正。中毒需酌情补充碳酸氢钠溶液来纠正。上消化道出血(进修班)一般治疗（二

24、）一般治疗（二）2、积极补充血容量、积极补充血容量 : 立即建立静脉输立即建立静脉输液通道，液通道， 紧急输血指标：紧急输血指标：（1）患者改变体位出现晕厥，血压下降）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。和心跳加快。（2）心率大于）心率大于120次次/分或（和）收缩压分或（和）收缩压低于低于90 mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%）。）。（3）血红蛋白低于）血红蛋白低于7g/l 或血细胞比容低或血细胞比容低于于25%。上消化道出血(进修班)非曲张静脉上消化道出血（一）非曲张静脉上消化道出血（一）（一）药物治疗（一）药物治疗1、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药血小板血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在血作用需在PH6.0时才能有效发挥时才能有效发挥,而新而新形成的凝血块在形成的凝血块在PH1.2cm)2、部分分流术部分分流术:小吻合口小吻合口(10-12mm),植入小口植入小口径径(8mm)导管移植物导管移植物3、选择性分流术：将门脉系统分为食管静脉、选择性分流术：将门脉系统分为食管静脉曲张减压部分和高压的肠系膜上静脉部分，脾曲张减压部分和高压的肠系膜上静脉部分，脾肾分流。肾分流。（二）断流性手术（二）断流性手术：脾切除术；食管横断术；：脾切除术；食管横断术；完全断流术。完全断流术。上消化道出血(进修班)门