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文档简介
1、百度文库韩国冷冻仓库爆炸事故的调查报告、事故概况2008年1月17日上午10时,位于韩国京畿道利川市一处建好不久的冷冻仓库在进行氨基甲酸酯发泡作业时发生爆炸并引起大火,在冷库地下室作业的57名人员中有40人死亡,10人受伤,其中12名中国公民在事故中死亡,另有一名中国公民受重伤。发生爆炸的冷冻仓库是一处物流中心,属于一名为“韩国2000”的物流公司,位于韩国首都首尔以南80公里的利川市,当地时间7日上午45分左右,仓库地下室发 生大火,这座冷冻仓库去年 7月动工,11月基本竣工。仓库为钢架结构,建筑面积接 近3万平方米,地上地下共3层,其中地下面积2万平方米。从现场画面看,仓库地 上部分的一大
2、块被烧的只剩钢结构,原本覆盖在顶上与外墙上的银色金属薄板片片剥 落。火灾发生后,当地政府紧急出动200辆消防车和600多名消防官兵,2个警察中队 的以及交通机动对,展开灭火和救援工作,但由于建筑物内部存放的化学物质引起不 断爆炸,导致灭火进展不顺利,直到当天夜间,地下室仍有浓烟冒出。大火被彻底扑 灭时,距离事故发生已有5个小时。二、事故经过及原因分析1事故过程描述经过现场勘查、查阅资料、人证询问和研究讨论可知,造成此次爆炸事件是有地下室一层的机械室内引发的,在上个月底地下室进行氨基甲酸酯的发泡作业,有大量的挥发性气体,同时有电器调作业试引发爆炸,地下室内堆放了发泡作业的15瓶200公升的氨基甲
3、酸酯燃料,立即引发大火,由于地下室内存放的大量可燃性气体和可燃原料,随后发生了接连几次的爆炸。大火持续了5个多小时,于当日下午3时大火才被得到控制。事故过程模型如图2.1 02起火点的确定据事故生还者和目击者的问询记录(附件2.1),火灾于上午10时50分前后在地下一层的机器室内发生,事故发生时,在堆满易燃物的仓库里,工人们对排管设备进行焊 接工作,电火花在引燃挥发性气体后发生爆炸,火苗和油蒸汽接触后,引发了连环爆 炸,四处飞溅的火花点燃了建筑物内部的装修材料夹心板以及工作之后剩下的聚氨酯泡沫板,地下室内有很多的破碎泡沫板和聚氨酯泡沫板的残余(附件2.3 )。可以确定 起火地点为地下室一层的机
4、械室。3起火时间的确定据火灾发现人金七武提供的证词,在 10时许地下一层的机械室发生爆炸,一次 爆炸后,引发大火,地下室内的灭火系统和自动喷淋系统都未启动,火势越发越重,随即引起连环爆炸。以上可以推断起火时间为1月7日10时。图2.1中百商厦特大火灾事故模型4起火原因的确定经吉林市公安部门查证,火灾现场并无人为纵火痕迹,排除人为破坏可能。当事 人于洪新的问询记录表示(附件1.2 ),库门上锁,钥匙为其本人控制,9点进入仓库 一次后,再无人员进入。库内存放大量包装纸板、纸盒,通风良好。因此认为仓库存 放物自燃和微小火源引燃可燃物起火的可能性很大,理由如下:(1) 经调查问询得知,于洪新于当日9时
5、,送包装纸板最后一次进入仓库,中途点燃一支香烟,将纸板扔在仓库地面,后将香烟扔掉,并有用脚踩灭香烟的动作后离开。 但据大量实验资料表明,手捻、脚踩烟头,不可能将烟头彻底窒息、熄灭,所留下部 分仍是潜在的火源。(2) 经相关资料表明,香烟烟丝燃烧为一种阴燃,表面温度为200-300 C,供热速度较慢。(3) 文献相关资料记载,纸张燃点为130C,低于烟头表面温度,受烟头表面作用时,会发生热分解、炭化,继而吸氧生热,使其自身温度升高。另外纸张疏松多孔, 易于保温。因此,在上述情况下,烟头、纸张的引燃体系会不断升温,达到自燃温度, 便开始阴燃,随阴燃进行,使燃烧体系温度不断上升,最终可发展为明火燃烧
6、。(4) 经试验资料记载,在自然通风的条件下,燃着的烟头扔进普通纸张中,经60-90分钟阴燃便出现火苗。经沈阳航空工业学院安全工程学院火灾模拟实验室进行的模拟40%勺可实验(附件2.1 )得出,将燃着的烟头扔在与火灾现场相似的纸板环境中,有 能经70-100分钟,纸板开始燃烧;将经一般情况下脚踩后的烟头扔在与上述相同的环 境中,有20%勺可能经100-130分钟,纸板开始燃烧。(5) 经现场勘查,3号仓库燃烧残存物为大量的纸质物,发现于洪新指认的烟头掉落区地面有明显的烟熏痕迹(附件 3.3 )。对照烟头阴燃相关资料,符合阴燃特征。(6) 火灾发生时间为11时,于洪新扔烟头时间为9时许,中间相隔
7、近120分钟。经以上分析说明3号仓库内烟头阴燃,引燃包装纸板是造成起火的直接原因。三、事故综合原因分析1直接原因经分析,认为是由于烟头引燃3号仓库的纸板、纸盒引起的火灾。2间接原因火灾发生,造成严重伤亡、财产重大损失的综合原因如下:(1) 商厦排烟系统和通风设施差,超过半数窗户被封死,不通风。二层的布匹、服装燃烧产生的大量的有毒气体,但无法及时排出,却向三、四层蔓延,致使三楼浴池 和四楼的舞厅的大量人员窒息、死亡。这是火灾造成严重人员伤亡的最主要原因。(2) 商场灭火系统形同虚设。中百商厦有报警器,但没有中央控制室,报警器未起任何作用,违反了 GB116-88火灾自动报警系统设计规范第 3.2
8、.2条规定。经勘查, 商厦每层仅有两个消火栓,数量过少。大型商厦每层面积超过一千平方米,设置的防 火分区过大,且没有安装防火卷帘。违反了 GB50045-95高层民用建筑设计防火规范第5.1.1、544等条规定。这是引起火势扩大的主要原因之一。(3)商场管理人员和业主火灾灭火应急救援意识缺乏。大火燃烧半个小时,商厦只顾自己灭火,无任何人报警;据公安部门对 49名伤者进行调查,有37个人不同程度的反映当时没有指挥疏散者,且商厦管理人员并无组织救援行动,死亡54人中有52名为顾客。可见商厦未充分履行引导顾客疏散的法定义务,是引起火势扩大和大量伤 亡的主要原因之一。(4)消防通道不通畅。商厦仅有两个
9、出口,一个正门,一个偏门,其中右侧原有的偏门被改为商铺而堵死(附件3.6)。商厦整个楼层未贴有紧急疏散示意图。商场东西两 侧均为建筑工地,后侧道路狭窄 (附件3.7),消防车、举高车无法靠近,违反了GB50045-95的第432、4.3.3等条规定。另外,一、二楼窗户 34个,共有30个装有铁栅栏封死,无紧急打开装置(附件3.8),且许多窗户被胶合板封死,没有把安全防范 与安全共同考虑。(5)消防部门灭火工作存在失误。距离火灾现场最近的消防中队是吉林市公安消防支队解放路中队,跟火灾现场同样位于解放路西侧,距离大约1公里。接到报警后消防部门只动用了该中队的两辆消防车,且没有举高车和云梯,导致三、
10、四层被困人员 未能及时得到救援,从而造成大量伤亡。消防现场指挥开始时并没有正确判断火势情 况,等水用完时,发现火势越来越大,才调来了其他消防中队的消防车和举高车、云 梯,此时已大大耽误了灭火的最佳时期,这是火灾造成严重人员伤亡的主要原因之一。(6)报警不及时。11时许发生火灾,但据吉林市消防调度指挥中心电脑记录(附件 4.1 ),直到11时28分,才接到路过商厦的吉林市勘测设计院员工吕焱华的手机报警 电话。贻误了救人和救火的最佳时间,是引起火势扩大和大量伤亡的主要原因之一。(7)公安消防部门监督不到位。消防部门对中百商厦进行检查发现上述消防隐患, 下发整改通知书后,并未有效监督、检查其整改结果
11、。对商厦是否依法履行消防安全 监督责任,是否落实消防安全责任制等检查力度不够。四、结论和建议事故发生后,中百商厦将进行重新修复,继续使用。下面提出几点整改意见,以 防同类事故的再次发生。(1)加强通风、防烟设施的建立。针对商厦许多窗户封死的情况,修复时,应建立 健全的通风系统;鉴于一、二层许多可燃物如塑料、布料等燃烧时会产生大量的有毒 气体,修复时,应按高层民用建筑设计防火规范设置合理的防烟分区和排烟系统。(2)商厦应将自身消防设施重新完善。包括火灾报警系统、自动喷水系统,合理设置防火分区,安装防火卷帘,增加消火栓、灭火器数量等,做到符合高层民用建筑 设计防火规范的相关规定。并保持所有的灭火设
12、施真正有效,要按期检查、维修。(3)健全应急措施。商场应建立详细的应急疏散程序,建立应急救援预案。确保 紧急疏散和救援时,各通道有专人负责指挥。商厦各级管理层和职工应明确职责,密 切配合,平时应进行应急疏散演习和相关安全教育。(4)消防通道应保持通畅。包括出口、楼梯、楼道等都要保持数量、宽度的合格,并保持时刻通畅,无阻挡。一、二层窗户的铁栅栏应设置有紧急打开装置。商厦建筑 外部应有合理的消防车道,使消防车通畅进出。全面做到商厦消防疏散通道符合建 筑设计防火规范的相应规定。(5) 提高管理人员的管理水平和职工的安全、消防意识和相关知识。管理者通过教育培训提高管理水平,完善管理制度,日常工作中健全
13、安全、消防措施,维护安全、 消防设施,加强对职工的安全教育和培训。商厦职工应加强安全、消防意识,提高主 人翁精神,维护商厦安全、消防设施,紧急情况下担负起组织疏散、救援的责任,坚 决不做违反安全规章的行为。(6) 消防部门完善灭火、救援措施,改进灭火战术。消防部门应加强消防员的灭火、救援的知识、技能学习、训练,提高战斗力;应加强对消防指挥人员的灭火战术、技 能等的提高,避免发生因对火场勘查、认识不足,做出错误判断,实行不当的灭火措 施而造成扩大伤害。(7) 公安消防部门切实落实监督责任。公安消防部门应对所管区域的消防措施、设施进行定期的检查,并落实监督整改,加强对区域的安全、消防教育。五结论3
14、号仓库烟头引燃包装纸,是中百商厦特大火灾事故的直接原因。报警不及时, 商厦消防、疏散、通风设施不完善,管理者组织疏散、救援不到位,灭火战术不当等 是使火势扩大、造成严重伤亡结果的主要原因。这起火灾事故造成的直接经济损失为 426万,但是事故后的间接损失远远超过直接损失。损失后,商厦修复资金、伤者治疗费用、伤亡者抚慰金,功效损失等间接经 济损失将是直接经济损失的好几倍。另外,事故造成的社会影响,伤亡者亲人的精神 伤害,国家政府的负面影响,和中百商厦的企业声誉等带来的非经济损失将无法用金 钱来衡量。事故的代价是惨重的,让我们做好事故调查工作,从教训中得到认识,完善事故预防工作,防止事故的再发生,做
15、好我们的安全工作。调查人:XXX2004年2月28日81234参考文献吴穹,许开立.安全管理学M北京:煤炭工业出版社,2002, 86-94罗云.安全经济学M北京:化学工业出版社,2004.3,132-133中华人民共和国公安部消防局防火手册M上海:上海科技出版社,2081蒋军成 事故调查与分析技术M北京:化学工业出版社,2004.1,103-165消防设计规范汇编M天津:消防科技编辑部公安部政治部.火灾调查M北京:警官教育出版社,1999.4,355-360附件附件1问询记录问询记录被询问人:李铁男询问人:XXX记录人:XXX3号仓里面往外冒烟。问:什么时间发现起火的? 答:11点的时候,我
16、发现 问:发现后,你做了什么? 答:我就找租用3号仓库的电器行的于洪新来开门,发现着火了。然后我 们就灭火。问:发现仓库冒烟前后有没有发现其他人经过附近? 答:没有,仓库这边一般没人,都上锁。问:你能确定起火时间吗?答:我是11点的时候发现冒烟的,但那时冒烟还不太大,应该是刚着。 问:找于洪新花了多长时间?答:大概3分钟。被询问人签字:李铁男2004年X月X日附件1.1李铁男问询记录百度文库问询记录被询问人:于洪新 询问人:XXX 记录人:XXX问:什么时间发现着火?答;大概11点的时候,锅炉房的李铁男来找我,说我们仓库里面在冒烟, 我就和他一起去了,打开门发现着火,我俩就忙着灭火。问答问答问
17、答问答问答仓库之前有人进去吗?应该没有,仓库存货,平时上锁。谁有库门钥匙?我和老板两个人,其他人没有。今天开过库门吗?我早晨进过一次,把装货的纸板送过来,扔地上,把门锁了就走了。 具体是什么时间?九点的时候。详细叙述一下进出仓库的过程?就是9点的时候,我抱着一堆纸板进去后,把纸板放地上,就走了,然后把门锁上。问:中间有没和别人说话?答:也没碰着几个人,就在路上和熟人打个招呼。来仓库就没碰着人了。问:答:问:答:再仔细想想这个过程中你有没有其它行为? 路上熟人递支烟给我,我就抽了 进仓库有没有抽?我一直抽到仓库,因为怕被老板看到不好,所以我就在仓库里待一会,抽差不多了就扔地上用脚踩灭了。但是那都
18、 时,而且我用脚踩灭了,不可能是因为烟头烧着的。9点的事了,差2个小被问询人签字:于洪新2004年X月X日附件1.2于洪新问询记录9百度文库附件2模拟实验报告实验报告附件2.1起火现场模拟实验报告10实验名称:烟头引燃纸板时间的测定沈阳航空工业学院安全学院火灾模拟实验室2007 年 7 月 2 日沈阳航空工业学院安全学院消防工程教研室实验地点:实验时间:实验单位:一实验目的模拟中百商厦特大火灾起火现场环境、物质条件。了解不同情况下烟头是否可以引燃纸板,测出引燃纸板所需时间。实验内容模拟现场2引燃时间测定(1)正常燃着的烟头实验次序12345678910引燃否否是否是否否是是否否时间(分钟)73929684(2)经踩过的烟头选择两位被测人,要求身材年龄与中百商厦火灾当事人于洪新相近,有吸烟习 惯,且平时有脚踩方式弄灭烟头的习惯。每人用平时习惯并按于洪新叙述的情况脚 踩烟头,然后将烟头丢入模拟现场环境。被测人甲乙实验次序1234512345引燃否否否是否否否否否是否时间(分钟)1231083实验修正及数据处理三实验结论实验结果显示,模拟中百商厦火灾起火现场环境、物质等条件的情况下,将燃着的烟头扔在与火灾现
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