传染科诊疗指南培训记录

1、潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-1-9培训地点：传染科三楼会议室主讲人：贾德兴主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：布氏杆菌病培训内容:1 .人的布病有哪些主要表现：(1)发热：患布病后，首先出现的症状是发烧，体温可达3840度，不同人发烧的热型差别较大。有的人体温并不太高，波动于3738度之间，持续时间长，处于长期低热状态；有的人体温呈波浪状，即高热几天，体温降下来几天，又开始高，反复多次，所以布 病又称波浪热。(2)多汗：多汗也是布病患者的一个主要症状，尤其是急性期更为明显，晚上汗更 多，汗质粘稠，多出现在头胸部等，使患者感到紧张、烦躁、甚至影响睡眠。大量出汗可导

2、致虚脱。(3)乏力：大多数患者均有乏力这一症状，乏力的程度轻重不一，所以有人把此病 称为“懒汉病”，病人通常在午后出现疲劳的感觉，大量出汗后更为严重。(4)骨关节和肌肉疼痛：患者还经常出现骨关节疼痛、肿胀等。发病初期不明显， 体温逐渐下降时骨关节症状相继出现。疼痛或骨关节活动障碍的部位多见于大关节。如，腰、舐、雕、肩、肘、膝等关节。常易误诊为风湿病。(5)某些部位淋巴结肿大(部、腋下、鼠蹊部等)，肝、脾肿大等。2 .如何诊断布病：诊断人的布病主要根据三个方面：第一是布病的流行病学接触史，第二是病人临床表现，第三是对布病的特异性的试验检查。(1)布病流行病学接触史：病人的职业、与牲畜接触的机会如

3、何；是否到过布病疫 区，与牲畜皮毛接触机会多少，有无喝生奶吃不熟的肉类等习惯。(2)特异性试验检查：如平板凝集实验、虎红平板凝集实验、补体结合试验(CRT、酶联免疫吸附试验(ELISA)及抗球蛋白试验(Coomb s)等。从病人标本中分离培养到布 氏菌菌株可作为确诊指标。记录人：杨红园潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-1-14|培训地点：传染科三楼会议室主讲人：李月波主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：发热伴血小板减少综合征培训内容：一、临床表现潜伏期尚不十分明确，可能为1周2周。急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38 c以上，重者持续高热，可达 40 c以上，部分

4、病例热程可长达 10 天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻 等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结月中大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好，既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。二、实验室检查（一） 血常规检查。外周血白细胞计数减少，多为 1.0-3.0 X10 9/L,重症 可降至1.0X109/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常；血小板降低， 多为30-

5、60 X109/L,重症者可低于30 X10 9/L 0（二）尿常规检查。半数以上病例出现蛋白尿（+ ）,少数病例出现尿潜血或血尿。（三）生化检查。可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高 为主，常有低钠血症，个别病例 BUN升高。（四）病原学检查。1 .血清新型布尼亚病毒核酸检测。2 .血清中分离新型布尼亚病毒。（五）血清学检查。1 .新型布尼亚病毒IgM抗体（尚在研究中）。2 .新型布尼亚病毒IgG抗体。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准。依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等 或发病前2周内有被婢叮咬史）、临床表现和实验室检测

6、结果进行诊断。1 .疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白 细胞降低者。2 .确诊病例：疑似病例具备下列之一者：（1）病例标本新型布尼亚病毒核 酸检测阳性；（2）病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急 性期4倍以上增高者；（3）病例标本分离到新型布尼亚病毒。（二）鉴别诊断。应当与人粒细胞无形体病等立克次体病、 肾综合征出血热、登革热、败血症、 伤寒、血小板减少性紫瘢等疾病相鉴别。四、治疗本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热量，保证水、电解质

7、和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者补充。高热者物理降温，必要时使用药物退热。有明显出血或血小板明显降低（如低于 30 X10 9/L）者，可输血浆、血小板。中性粒细胞严重低下患者（低于1X109/L）,建议使用粒细胞集落刺激因子。体外实验结果提示利巴韦林对该病毒有抑制作用， 临床上可以试用。继发细菌、真菌感染者，应当选敏感抗生素治疗。同时注意基础疾病的治疗。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用。五、出院标准体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，可出院。记录人：肖婷潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-2-10|培训地点：传染科三楼会议室主讲人：褚瑞

8、海主任医师培训对象：传染科全体医护人员内容训记录人：谭炳芹一 襄治疗期(6人8子3- - 病因诊断期(扬子耳还- -加强治疗期d潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-2-20|培训地点：传染科三楼会议室主讲人：闫振武主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：猩红热的规范化治疗培训内容：临床表现本病多见于小儿）尤以5 15岁居多！潜伏期1T大！ 一般为g大！临床表现 差别较大： 普通型在流行期间大多数患者属于此型.临床主要表现为：发热：多为持续性!体温可达左右1可伴有头痛、全身不适等全身中毒 症状；咽峡炎：表现为咽痛，吞咽痛。局部充血并可有脓性渗出液D颌下及颈淋 巴结呈非化脓性炎症

9、改变；皮疹：皮疹是猩红热最显著的症状。典型皮疹为均匀分布的弥漫充血性针 尖大小的丘疹I压之褪色J伴有痒感。皮疹一般于帕小时达高峰I然后按出疹先 后开始消退! 2天内退尽疹退后开始出现皮肤脱屑。近年来门由于患者很早使 用抗菌素 1 干扰了疾病的自然发展 归出现症状轻者多见|!常仅有低热R轻度咽痛 等症状I皮疹二脱屑等症状较轻I但仍可引起变态反应性并发症!损害心脏 '肾 及关节。皮疹特征：I发热后取小时内开始发疹；n始于耳后t颈部及上胸部g然后迅速蔓及全身；皿病程初期舌覆白苔!红月中的乳头突出于白苔之外称为 草莓舌2天 后白苔开始脱落.卜舌面光滑呈肉红色，乳头仍凸起，又称为 扬梅舌飞IV

10、“口周苍白圈”如颜面部仅有充血而无皮疹口鼻周围充血不明显正相比 之下显得发白卜称为口周苍白圈V “帕氏线”（在皮肤皱褶，皮疹密集或由于摩擦出血称紫色线状，称为 线 状疹”或帕氏线）记录人：魏文杰潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-3-2培训地点：传染科三楼会议室主讲人：贾德兴主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：自身免疫性肝病治疗方案培训内容：(1)成人AIH患者治疗方案：泼尼松联合硫晚喋吟治疗：其中，泼尼松初始剂 量为30 mg/d,并于4周内逐渐减量至10 mg/d;硫口坐喋吟为50 mg/d或欧洲学者习 惯按12 mg/kg体重计算用量。优先推荐联合治疗方案，特别适用

11、于同时存在下 述情况的AIH患者：绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、座疮、情绪不 稳及高血压患者。大剂量泼尼松单用：初始剂量为4060 mg/d,并于4周内逐渐减量至20 mg/d。 单药治疗适用于合并血细胞减少、 琉基喋吟甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性月中瘤以 及疗程小于6个月的AIH患者。注：泼尼松龙可等剂量替代泼尼松(I类， A级)。(2)儿童AIH患者治疗方案：泼尼松联合硫晚喋吟治疗。其中，泼尼松剂量为1 2 mg/ (kg?d),最大剂量60 mg/d;硫晚喋吟为12 mg/ (kg?d)或6-琉基喋吟 1.5 mg/ (kg?d) ( I 类，瞰)。(3)需长期接受糖皮质激素治疗

12、的AIH患者，建议治疗前做基线骨病检测并每年 监测随访(H a类，C级)。(4)骨病的辅助治疗包括：坚持规律的负重锻炼、补充维生素于口钙质，以及适时给予骨活性制剂如二磷酸盐治疗(R a类，C级)。(5)未行甲型和乙型病毒性肝炎疫苗接种或对上述病毒易感的AIH患者均应在治疗前接种上述疫苗(Ra类，C级)。通常提倡泼尼松龙和硫晚喋吟的联合治疗， 从而减低糖皮质激素的用量和不良反应。泼尼松单剂治疗时也可选择起始剂量 3040 mg/d。治疗应强调个体化处理。总体原则是，糖皮质激素剂量较大时可 每周减量10 mg,至20 mg/d以下时，每周减量2.55.0 mg为宜。另一方面，应 注意观察患者的治疗

13、反应，如患者应答良好，可按计划减量。如在某一剂量水平 患者血清转氨酶水平下降不明显时， 可以该剂量延长治疗12周再考虑减量。硫 口坐喋吟的剂量一般以50 mg/d为宜，偶可加量至75 mg/d,注意观察血象改变。6治疗相关的不良反应(1)治疗前需与患者共同评估糖皮质激素治疗可能带来的潜在不良反应(I a 类，C级)。(2)鉴于妊娠期间服用硫晚喋吟的风险尚不明确，建议孕妇尽可能停用(田 类,C级)。（3）美国食品药物管理局（FDA将硫晚喋吟定为妊娠Da,故建议尽量在妊娠 期间停用（田类，C级）。（4）鉴于产后AIH病情可能发生恶化，可在分娩前2周重新予以标准化治疗。并 且产后每3周监测1次血清A

14、STEAL冰平，至少随访3个月（H a类,C级）。（5）硫晚喋吟治疗前或治疗过程中出现血细胞减少的 AIH患者，建议检测其血琉 基喋吟甲基转移酶活性（H a类,C级）。我们在临床上确有妊娠后初发AIH的患者。对于AIH患者妊娠分娩的处理尚缺乏系统观察。在准备妊娠和妊娠期的育龄期患者应避免使用硫唾喋吟。琉基喋吟甲基转移酶活性检测尚未在临床常规开展。记录人：魏文杰潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-3-20|培训地点：传染科三楼会议室主讲人：李月波主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：自身免疫性肝病培训内容：治疗终点和效果评价(1)疗程中每36个月检测1次血清AST£

15、ALT、总胆红素和1球蛋白或IgG水平, 以观察是否有所改善(H a类，C级)。(2)治疗应维持AST£ALT；总胆红素、丫-球蛋白或IgG水平降至正常值，并且 肝组织学恢复正常、无炎症活动的表现(H a类，C级)。(3)建议免疫抑制治疗至少持续24个月，停药前一段时间内患者的生化指标应 已达到缓解(H a类，C级)。(4)骨病的辅助治疗包括：坚持规律的负重锻炼、补充维生素 于口钙质，以及适 时给予骨活性制剂如二磷酸盐治疗(R a类，C级)。(5)未行甲型和乙型病毒性肝炎疫苗接种或对上述病毒易感的AIH患者均应在治疗前接种上述疫苗(H a类，C级)。通常提倡泼尼松龙和硫晚喋吟的联合治

16、疗， 从而减低糖皮质激素的用量和不良反 应。泼尼松单剂治疗时也可选择起始剂量 3040 mg/d。治疗应强调个体化处理。 总体原则是，糖皮质激素剂量较大时可每周减量 10 mg至20 mg/d以下时，每周 减量2.55.0 mg为宜。另一方面，应注意观察患者的治疗反应，如患者应答良 好,可按计划减量。如在某一剂量水平患者血清转氨酶水平下降不明显时，可以该剂量延长治疗12周再考虑减量。硫唾喋吟的剂量一般以 50 mg/d为宜，偶可 加量至75 mg/d ,注意观察血象改变。6治疗相关的不良反应(1)治疗前需与患者共同评估糖皮质激素治疗可能带来的潜在不良反应(I a 类，C级)。(2)鉴于妊娠期间

17、服用硫晚喋吟的风险尚不明确，建议孕妇尽可能停用(田 类,C级)。(3)美国食品药物管理局(FDA将硫晚喋吟定为妊娠Da,故建议尽量在妊娠 期间停用(田类，C级)。(4)鉴于产后AIH病情可能发生恶化，可在分娩前2周重新予以标准化治疗。并 且产后每3周监测1次血清ASTEALTK平，至少随访3个月(H a类，C级)。(5)硫晚喋吟治疗前或治疗过程中出现血细胞减少的 AIH患者，建议检测其血琉基喋吟甲基转移酶活性（H a类，C级）。我们在临床上确有妊娠后初发AIH的患者。对于AIH患者妊娠分娩的处理尚缺乏系统观察。在准备妊娠和妊娠期的育龄期患者应避免使用硫唾喋吟。琉基喋吟甲基 转移酶活性检测尚未在

18、临床常规开展。记录人：王永勤潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-4-31培训地点：传染科三楼会议室主讲人：褚瑞海主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：肠道病毒感染培训内容：一、临床分期根据发病机制和临床表现，将 EV71感染分为5期。第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑 丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现 为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例， 绝大多数病例在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害， 多发生在病程1-5天内，表现为精神差

19、、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体 抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓 炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干 炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫 性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、 四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（ WBC）升高，心脏射血分数 可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现

20、并正确治疗， 是降低病死率的关键。第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水月中、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫纲，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现， 肺水月中不明显，出现频繁抽搐、严 重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。二、重症病例早期识别E

21、V71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：（一）持续高热：体温（腋温）大于 39 C,常规退热效果不佳。（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水月中。（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。（五）外周血 WBC计数升高：外周血 WBC超过15X109/L,除外其他感 染因

22、素。（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于 8.3mmol/L可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、 心率、血压等，并及时记录。记录人：刘艳菊潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-4-28培训地点：传染科三楼会议室主讲人：闫振武主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：肠道病毒感染培训内容：治疗要点EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以 上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病 理生理过程，采取相应救治措施。第1期：无须

23、住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心 观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对 持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因 素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性， 及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌 情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机

24、，进行正压通气或高频通 气。肺水月中和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）;不宜频繁吸痰。低 血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心 肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复 治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。四、治疗措施（一）一般治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唾仑、苯巴比妥等抗惊厥;吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）液体疗法。EV71感染重症病例可出现脑水月中、肺水月中

25、及心功能衰竭，应适当控制液体 入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/ （kg d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/ （kg h）。注意维持血压稳定。第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠 正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏 指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。（三）脱水药物应用。应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水月中患者， 液体管理以脱水剂和

26、限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、 补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：1 .高渗脱水剂:（1） 20%甘露醇 0.5-1.0 g/ （kg 次）q4-8h , 20-30min 快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持 3-6h。严重 颅内高压或脑疝时，可加大剂量至 1.5-2 g/ （kg 次）2-4h 一次。（2） 10%甘 油果糖0.5-1.0 g/ （kg 次）q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利 尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用， 3-4h使用一次。2 .利尿剂：有

27、心功能障碍者，可先注射速尿 1-2 mg/kg ,进行评估后再确 定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。3 .人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水月中，且半衰 期长，作用时间较长。用法：0.4 g/ （Kg 次）常与利尿剂合用。记录人：杨红园潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-5-10培训地点：传染科三楼会议室主讲人：贾德兴主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：肠道病毒感染培训内容:(四)血管活性药物使用。1 .第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷

28、量50-75闻/kg ,维持量 0.25-0.75闻/ (kg min ), 一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明 1-20闻/ (kg min ),或硝普钠0.5-5闻/ (kg min ), 一般由小剂量开始逐渐增 加剂量，逐渐调整至合适剂量。附：儿童严重高血压定义血压<7天8-30 天<2岁3-5 2收缩压(mmHg)>106>110>118>118舒张压(mmHg)>82>842 .第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩 张剂，可使用正性肌力及升压药物。

29、可给予多巴胺(5-15闻/kg min )、多巴酚 丁胺(2-20闻/kg min)、肾上腺素(0.05-2闻/kg min)、去甲肾上腺素(0.05-2 闻/kg min)等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的 最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦(起始以12-24闻/kg负荷剂量静注，而后以0.1闻/kg min维持)、血管加压素(每4小时静脉缓慢注射20闻/kg ,用 药时间视血流动力学改善情况而定)等。(五)静脉丙种球蛋白(IVIG)应用。在病毒感染VB疗中应用IVIG ,主要是针对严重脓毒症。从 EV71感染重症 病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的

30、损伤导致交感神经系统兴奋， 发生神经源性肺水月中和心脏损害，但 EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚， 而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。基 于文献报道和多数临床专家经验，第 2期不建议常规使用IVIG,有脑脊髓炎和 高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状 态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心 率增快140-150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/ （kg d）（连续应用2天）应 用。第4期使用IVIG的疗效有限

31、。目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体 的IVIG，但尚未应用于临床。（六）糖皮质激素应用。糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠 泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。 多数专家认为，糖皮质激素 有助于减轻EV71感染所致的脑水月中和肺水月中，但尚缺乏充分循证医学证据支持。第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治 疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/ （kg d）,氢化可的松3-5 mg/ （kg d）,地塞 米松0.2-0.5 mg/ （kg d）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素

32、 冲击治疗还存在争议。（七）抗病毒药物应用。目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为 10-15 mg/ (kgd),分2次静脉滴注，疗程3-5天。记录人：崔建芳潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-5-25培训地点：传染科三楼会议室主讲人：李月波主任医师 培训对象：传染科全体医护人员 培训主题：肠道病毒感染培训内容：（八）机械通气应用。1 .机械通气时机。早期气管插管应用机械通气，尤其是 PEEP寸减少肺部渗出、阻止肺水月中及 肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征为：（1）呼吸急促、减慢

33、或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出 现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度 （SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7） 面色苍白、紫荆；血压下降。2 .机械通气模式。常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用 高频振荡通气。3 .机械通气参数调节。（1）目标：维持PaO2在60-80mmHg 以上,二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg ,控制肺水月中和肺出血。（2）有肺水月中或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100% , PIP 20-30

34、cmH 2O （含 PEEP）, PEEP 6-12 cmH 2O , f 20-40 次/分，潮气量 6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未 改善，可每次增加PEEP 2cmH 2O , 一般不超过20cmH 2O,注意同时调节PIP, 确保潮气量稳定。（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度 21%-40% , PIP 15-25cmH 2O （含 PEEP）, PEEP 4-5cmH 2O , f 20-40 次/分，潮气量 6-8ml/kg 。（4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。止匕

35、外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪口坐安定0.1-0.3mg/ (kgh), 芬太尼1-4闻/ (kg h);预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。4 .撤机指征。(1)自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；(2)氧合指数(OI=PaO 2/FiO 2X100 ) >300mmHg ,胸片好转；(3)意识状态好转；(4)循环稳定；(5)无其他威胁生命的并发症。(九)体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation , ECMO ) 应用。虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗 EV71感染重症病 例的经验很少。当EV71感染重症病例经机

36、械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO o而脑功能衰竭患者不宜应用 ECMO o记录人：刘燕潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-7-2|培训地点：传染科三楼会议室主讲人：贾德兴主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：肝癌局部消融治疗规范培训内容：治疗原则1 .射频治疗前须充分评估患者病情及其肿瘤生物学行为（预测可行性及效果，确 定消融治疗及联合治疗的措施、步骤）。2 .治疗前行充分影像学评估，根据肿瘤浸润范围、位置等制定治疗方案、策略， 保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。3 .选择适合的影像引导路径，并监控治疗过程。4 .制定适

37、宜的综合治疗方案及科学合理的随访计划。适应证和禁忌证适应证1 .单发月中瘤，最大直径5 cnr1或者月中瘤数目个，最大直径3 cvm2 .没有脉管癌栓、邻近器官侵犯。3 .肝功能分级为Child-Pugh A或B,或经内科治疗达到该标准。4 .不能手术切除的直径5 cm的单发月中瘤或最大直径3 cm的多发月中瘤，局部 消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。禁忌证1 .月中瘤巨大，或者弥漫型肝癌。2 .伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯。3 .肝功能分级为Child-Pugh C ,经护肝治疗无法改善。4 .治疗前1个月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血。5 .不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有

38、严重出血倾向。6 .顽固性大量腹水，恶液质。7 .活动性感染，尤其是胆道系统炎症等。8 .严重的肝、肾、心、肺、脑等主要脏器功能衰竭。9 .患者意识障碍或不能配合治疗。此外，第一肝门区月中瘤为相对禁忌证；月中瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包 膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的病灶不应被视为禁忌， 仍然可 以采用局部消融治疗控制肝内病灶情况。术前准备1 .治疗前完善检查：血常规、生化常规、凝血功能、月中瘤标志物、心电图、胸片、 超声检查，必要时进行心肺功能检查。2 .采用超声（有条件者尽量选择超声造影检查）、肝三期CT/MRI等检查评价月中 瘤情况，并选择合理的引导方式和消融治疗仪器

39、。3 .明确诊断，必要时行穿刺活检（诊断标准参照中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年制定的诊断标准）。4 .手术区和穿刺部位备皮。5 .消融仪器的准备：治疗前先检查消融治疗仪器是否处于工作状态、能否正常工作、电极或线路是否准备好等。6 .签署手术知情同意书：手术治疗前每位患者签署知情同意书，告知手术过程、 风险及预后可能，充分知情同意。治疗程序肝癌局部消融治疗可以经皮、经腹腔镜或开腹术中进行。记录人：魏文杰潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-7-22|培训地点：传染科三楼会议室主讲人：李月波主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：肝癌局部消融治疗规范培训内容:经皮肝癌局部消融

40、治疗（超声或 CT引导）1 .术前禁食8小时，行详细超声检查（或阅读 CT片），明确肝脏病灶情况，制 定合理的进针路径和布针方案。2 .麻醉方案应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和 气管麻醉等镇痛麻醉方式。3 .手术区域常规消毒、铺巾。4 .进行再次全面超声或CT扫描检查，确定进针点、进针角度和布针以及布针方 案；尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入月中瘤。5 .尽量选择肋间进针，在超声/CT引导下，尽量选择先经过部分正常肝脏，再进 入月中瘤；穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺，导致月中瘤种植、损伤邻近组织或 月中瘤破裂出血等；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在

41、原位消融 后，再退针重新定位，避免月中瘤种植；一般情况下，应先消融较深部位的月中瘤， 再消融较浅部位的月中瘤。6 .参照各消融治疗仪的说明，进行消融治疗，逐点进行。为确保消融治疗的效果， 消融范围应该力求达到0.5 cm的安全边界，一针多点的重叠消融方式可以保证 消融范围和减少漏空的发生；消融完成后，争取在拨针时进行针道消融，防止术 后出血和月中瘤沿针道种植。7 .治疗结束前进行再次超声/CT来全面扫描肝脏，确定消融范围已经完全覆盖月中 瘤，力求有0.51.0 cm的安全消融边界，并排除月中瘤破裂、出血、（血）气胸 等并发症的可能。术后注意事项术后常规禁食、监测生命体征 4小时，卧床6小时以上

42、，注意监测血常规、肝 肾功能等；并给予护肝、预防感染、镇痛、止血等处理，预防并发症的发生；发 生并发症后应进行积极处理。并发症的预防和处理并发症的分级局部消融并发症可分为轻度并发症和重度并发症。轻度并发症(minor complication )A级：无需治疗，无不良后果；B级：需少许治疗，无不良后果，包括仅需一夜 的观察。重度并发症(major complication )C级：需要治疗，住院时间延长 48小时；D级：需要大量治疗、增加了医护级别、住院时间延长 48小时；E级：导致了长久的后遗症；F级：死亡。据文献报道，射频消融具有很高的安全性。文献报道，死亡率为01%,并发症发生率为012

43、%。其中，轻微并发症的发生率约为 4.7%,主要有发热、疼 痛、皮肤浅II度烧伤、少量胸腔积液、少量气胸等；而严重并发症的发生率约为 2.2%,主要有感染、消化道出血、腹腔内出血、月中瘤种植、肝功能衰竭、肠穿 孔等。充分术前准备、严格操作规范、准确定位和减少消融次数是降低并发症发 生率的重要方法。记录人：王永勤潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-8-3|培训地点：传染科三楼会议室培训主题：肝癌局部消融治疗规范培训内容: 并发症的种类消融后综合征 主要表现为发热、疼痛等，少见的有血尿、寒战等，具体原因不 明。处理主要是术后加强监护，输液，止痛，对症处理，定期检测肝肾功能。感染 主要有

44、肝脓月中、穿刺点感染等。预防措施包括严格无菌操作，术后应用抗 生素预防感染。消化道出血 主要原因是食道下段静脉曲张出血或者应激性溃疡出血。预防和治 疗包括对伴有严重门脉高压的患者， 术前先行处理门脉高压；术后常规使用制酸 剂，预防应激性溃疡出血。出血后治疗包括检测生命体征，禁食，积极扩容、输 液、止血、输血、制酸、升压等，必要时行内镜下止血。腹腔内出血 临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状。出血量大时，常有 腹胀、腹痛，严重时有冷汗、血压下降及休克症状。原因主要是肿瘤较为表浅， 穿刺后月中瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝脏穿刺点出血。预防措施包括严格掌 握适应证，对肝硬化凝血功能差的患者，行

45、纠正后再治疗；对于表浅病灶，最好 采用腹腔镜下或者开腹直视下进行； 经皮射频治疗时，尽量减少穿刺次数；针道 消融结束后应行再次超声或者 CT扫描，排除有无月中瘤破裂、出血等表现。治疗 包括检测生命体征，积极扩容、输液、止血、输血、升压等，必要时行手术探查 止血。月中瘤种植月中瘤种植主要是由于反复多次穿刺造成。预防措施包括穿刺应准确定 位，避免反复多次穿刺；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原 位消融后，再退针重新定位。肝功能衰竭 肝功能衰竭的主要原因是治疗前肝硬化程度重，患者肝功能差；或 者发生严重并发症（如感染、出血等）。预防和治疗措施包括严格掌握适应证， 肝功能Child-Pu

46、gh C级、大量腹水、严重黄疸等均为禁忌证；术后注意预防其 他并发症的发生，预防感染，行积极护肝治疗。邻近脏器损伤月中瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜 下等部位时，进行经皮穿刺路径下消融治疗容易热损伤邻近脏器或脉管。对于这些部位的月中瘤，应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下射频消融治疗，对邻近的脏器进行隔离保护。疗效评价及随访治疗后1个月复查肝三期CT/MRI ,或者超声造影，以评价消融疗效。完全消融(Complete Response , CR)肝脏三期CT/MRI或者超声造影随访显示，月中瘤所在区域为低密度(超声表现 为高回声)，动脉期未见强化。不完全消融(Inc

47、omplete Response , ICR)肝脏三期CT/MRI或者超声造影随访显示，月中瘤病灶内局部动脉期有强化，提 示有月中瘤残留。此外，对治疗后有月中瘤残留者，可以进行再次消融治疗，若两次消融后仍有月中瘤 残留，则确定为消融治疗失败，应该选用其他治疗手段。随访术后前2个月每月复查肝三期CT/MRI或者超声造影，以及肝功能、月中瘤标志物 等，观察病灶坏死情况和月中瘤标志物的变化。 之后每23个月复查月中瘤标志物、 超声造影或者肝三期CT/MRI (超声造影和CT/MRI间隔进行)。两年后每3 6个月复查月中瘤标志物，彩超造影或者肝三期 CT/MRI (超声造影和CT/MRI问 隔进行)。

48、根据随访结果判断月中瘤复发和进展情况如下。局部月中瘤进展 (local tumor progression )月中瘤完全消融后，在消融灶的边缘出现新的病灶，新病灶与消融灶相连。新病灶(new lesion )肝内其他部位新发生的病灶。远处转移(distant recurrence ) 出现肝外的转移灶。其他高风险部位月中瘤的射频消融月中瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位，均为危险部位。对这些部位的月中瘤进行射频消融治疗，存 在热损伤邻近脏器或脉管、月中瘤破裂、出血等风险，因此要特别小心。对于高风险部位的月中瘤，应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下进行消融 治疗，

49、以便对邻近的脏器进行隔离保护。也有报道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下行射频消融治疗的报道。尽管如此，文献报道射频消融治疗危险部位月中瘤的疗效与其他部位月中瘤相比没有 显著差异。大肝癌的射频消融目前应用的射频消融治疗仪一次消融能够达到的消融范围一般为3.05.0 cm ,所以对于5.0 cm瘤月中瘤，单点射频治疗较难达到完全消融。文献报道，采用 多面体几何模型多针多点治疗大肝癌的布针方案进行反复多次消融，可以使消融范围达到7.0 cm以上。射频联合其他治疗方法据文献报道，射频消融联合肝动脉栓塞化疗（TACE）、PEI等，可以提高疗效； 特别是对于月中瘤3 cm或者多个月中瘤，

50、联合治疗是最合理的选择。对于射频消 融治疗失败者，应选择其他治疗方式，如手术切除、TACE、分子靶向药物如索拉非尼等；对伴发远处转移者，应考虑联合应用有效的全身性药物治疗。记录人：刘艳菊潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-8-24|培训地点：传染科三楼会议室主讲人：闫振武主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：感染性休克培训内容： 对易于并休克的一些感染性疾病患者应密切观察病情变化， 下列征 象的出现预示休克发生的可能；体温过高（40.5 C）或过低（ 36C）；非神经系统感染而出现神志改变，如表情淡漠或烦躁不安；呼吸回忆伴低氧血下和（或）血浆乳酸浓度增高，而胸部X线摄片无异

51、常表现；心率增快、与体温升高 不平行，或出现心律失常；心率增快、体温升高不平行，或出现心律失常；尿量 减少（ 0.5ml/kg ）,至少1h以上，血压 12kPa（90mmHg|E姿位性低血压，血 象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少；不明原因的肝、肾功能损害等。休克为一严重、动态的病理过程。除少数病例外，最初反映往往是交感神经 活动亢进的表现，低血压可能只在较晚时出现。早期认识交感神经活动兴奋的症 状与体征，严密观察病情变化、制定相应治疗方案是抢救成败的关节。 为此必然 熟悉可反映微循环以及脏器组织功能状态的一些临床、血流动力学和实验室指 标。（一）临床表现1.意识和精神状态（反映中枢

52、神经系统的血流量）经初期的躁动后转为抑郁淡漠、甚至昏迷，表明神经细胞的反应性兴奋转抑制，病情由轻转重。原有脑动脉硬化或高血压患者，即使血压降至 10.64/6.65kPa（80/50mmHg）左右时反应即可迟钝；而个别原体质良好者对缺氧的 耐受性较高，但为时亦极短暂。2 .呼吸频率和幅度（反映是否存在酸碱平衡失调或肺和中枢神经功能不全） 详见“休克的代谢”改变、酸碱平衡失调和重要脏器功能不全。3 .皮肤色泽、温度和湿度（反映外周围血流灌注情况）皮肤苍白、紫荆伴斑状收缩，微循环灌注不足。甲床毛细血管充盈情况亦可作为参考。 如前胸或腹 壁出现瘀点或瘀斑，提示有DIC可能。4 .颈静脉和外周静脉充勇

53、情况 静脉萎陷提示血容量不足，充勇过度提示心 功能不人或输液过多。5 .脉搏在休克早期血压尚未下降之前，脉搏多已见细速、甚至摸不清。随 着休克好转，脉搏强度往往较血压先恢复。6 .尿量（反映内脏灌流情况）通常血压在10.6kPa（80mmHg）h下时，平均尿量为2030ml/h ,尿量50ml/h ,表示肾脏血液灌注已足。7 .甲皱微循环玫眼底检查在低倍镜下观察甲皱毛细血管神数、管径、长度、 清晰度和显现规律，血色、血液流速、均匀度和连续性，红细胞聚集程度，血管 舒缩状态和神清晰度等。休克时可见甲皱毛细血管神数减少、管径细而缩短、显 现呈断线状、充盈不良，血色变紫，血流迟缓失去均匀性，严重者有

54、凝血。眼底 检查可见小动脉痉挛、小静脉淤张、动静脉比例可由正常的2: 3变为1:2或1: 3,严重者有视网膜水月中。颅压增高者可见视乳头水月中。(二)血流动力学改变 1.动脉压与脉压收缩压下降至10.64kPa(80mmHg) 以下，原有高血压者下降20%；上，月压 4kPa,并有组织低灌注表现者即可诊 断为休克。低血压程度每与休克程度相关，但也有例外。2.中心静脉压(CVP和肺动脉楔压(PAWP CVP正常为0.591.18kPa(6 12cmH2O)主要反映回心血量和右心室搏血功能， 也可作为了解容量血管张力的 参数，应结合血压加以判断。在心功能减损时，监测PAW时指导输液防止肺水月中较C

55、VP更为可靠。PAWPE常为1.061.6kPa(812mmHg)能较好地反映左心 室搏血功能，PAW酊高提示肺淤血， 2.4kPa(18mmHg时应限制输液。记录人：刘燕潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-9-2|培训地点：传染科三楼会议室主讲人：贾德兴主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：感染性休克培训内容：除积极控制感染外，应针对休克的病生理给予补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、消除血细胞聚集以防止微循环淤滞，以及维护重要脏 器的功能等。治疗的目的在于恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢。在治疗过程中，必须严密观察，充分估计病情的变化，及时加以防治。抗休克治

56、疗（一）补充血容量 有效循环血量的不足是感性性休克的突 出矛盾。故扩容治疗是抗休克的基本手段。 扩容所用液体应包括胶体和晶体。 各 种液体的合理组合才能维持机体内环境的恒定。 胶体液有低分子右旋糖酊、血浆、 白蛋白和全血等。晶体液中碳酸氢钠复方氯化钠液较好。休克早期有高血糖症， 加之机体对糖的利用率较差，且高血糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水， 故此时宜少用葡萄糖液。1.胶体液 低分子右旋酊（分子量24万）：能覆盖红细胞、血小板和血 管内壁，增加互斥性，从而防止红细胞凝聚，抑制血栓形成，改善血流。输注后 可提高血浆渗透压、拮抗血浆外渗，从而补充血容量，稀释血液，降低血粘度、 疏通微循环，防止DIC。在肾小管内发挥渗透发生性利尿作用。静注后 23h其 作用达高峰，4h后渐消失，故没速宜较快。每日用量为 10%50% 1500ml, 一般 为1000ml。有严重肾功能减退、充血性心力衰竭和出血倾向者最好勿用。偶可 引起过敏反应。血浆、白蛋白和全血：适用于肝硬化或慢性肾炎伴低蛋白血症、 急性胰腺炎等病例。无贫血者不必输血，已发生DIC者输血亦应审慎。细胞压积 以维持大3540%5合适。其他：羟乙基淀粉（706代血浆）能提高胶体渗透 压、增加血容量、副作用少、无抗原性，很少引起过敏反应为