咳嗽、咳痰概述

1、2021/3/271咳嗽与咳痰2021/3/272定义定义 咳嗽咳嗽: :是一种是一种保护性生理性反射动作保护性生理性反射动作, ,通通过咳嗽能达到过咳嗽能达到: : （1 1）阻止吸入异物）阻止吸入异物, ,对气道有保护作用对气道有保护作用; ; （2 2）有助于痰液或分泌物排出体外。）有助于痰液或分泌物排出体外。 而频繁或剧烈的则为病理性或病态咳嗽而频繁或剧烈的则为病理性或病态咳嗽2021/3/273咳嗽对机体的利弊有利因素有利因素: : 防止异物进入下呼吸道防止异物进入下呼吸道 清除气道内异物或过多分泌物。清除气道内异物或过多分泌物。不利因素不利因素: : 反射减弱或消失反射减弱或消失:

2、 :达不到防御、清除作用达不到防御、清除作用 频繁或反复发生频繁或反复发生: :提示疾病已发生提示疾病已发生, , 可发生各种并发症可发生各种并发症2021/3/274咳嗽主要机理咳嗽主要机理: : 是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一种神经反射是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一种神经反射过程。过程。 是爆发性的呼气动作。是爆发性的呼气动作。（一）咳嗽（一）咳嗽 2021/3/275气管气管、支气管的分泌物、支气管的分泌物肺泡渗出物肺泡渗出物 （不包括口、鼻、咽喉的粘液）不包括口、鼻、咽喉的粘液）（二）咳痰（二）咳痰刺激呼刺激呼吸道吸道粘膜充血、水肿分泌亢进粘膜充血、水肿分泌亢进粘膜下粘液腺分泌亢进粘膜

3、下粘液腺分泌亢进毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高感染的坏死组织感染的坏死组织分泌物增加形成分泌物增加形成痰痰2021/3/276常见病因常见病因 一、呼吸系统疾病:是常见病因之一,从鼻咽部到小支气管受到刺激均可引起1. 感染 细菌、病毒等2. 变态反应 哮喘等3. 肿瘤 支气管癌、肺癌4. 理化因素 异物、刺激性气体等呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。二、胸膜疾病:各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽 2021/3/277 三、心血管疾病: （1）左心衰竭时）左心衰竭时,因肺泡及支气管内有浆液性因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物或血性渗出物,二尖瓣狭窄等所致左心功能不全二尖瓣狭窄等所致

4、左心功能不全所致肺淤血所致肺淤血（肺水肿（肺水肿）引起咳嗽。引起咳嗽。 （2）右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞（）右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞（肺栓塞肺栓塞）时可引起咳嗽。）时可引起咳嗽。四、中枢神经因素:从大脑皮质发出冲动传至延从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢髓咳嗽中枢,人可随意引起咳嗽反射或抑咳反射人可随意引起咳嗽反射或抑咳反射。 2021/3/278（1）详细询问病史,包括咳嗽的特征;（2）完整的体格检查;（3）对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。咳嗽诊断步骤2021/3/2791、咳嗽的时间与规律（病程（病程）（1）突发性咳嗽突发性咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结可见于百

5、日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。哮喘）等。（2）长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽,多见于慢性支气管炎、支气多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肺结核。管扩张症、肺脓肿及肺结核。（3）夜间咳嗽夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者常见于左心衰竭和肺结核患者,可可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。诊断要点2021/3/2710轻咳:提示呼吸道和肺部病变轻;剧烈性咳嗽:呼吸道和肺部有严重的病变,慢性支气管炎急性加重期,肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等;长期剧烈持久的干咳:

6、而体检时无哮鸣音,可为某些哮喘患者的突出症状。2、咳嗽的程度:2021/3/2711（1）干咳或刺激性咳嗽干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发胜肺动脉高压物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发胜肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。以及二尖瓣狭窄等。（2）咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽,常见于慢性支气常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞型肺管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。结核等。3、咳嗽的性质:2021/3/2712咳嗽

7、声音呈金属调:纵隔肿瘤,主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管;声音嘶哑:喉炎、声带炎症肿胀、喉癌,支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经;无声或声音低微:极度衰竭、声带水肿或有溃疡;呛咳：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。4、咳嗽时音调:2021/3/2713痰的性状、颜色、气味和量1、痰的性状正常为白色粘痰, 粘液性慢性炎症。 浆液性渗出 脓性感染;分层痰 血性支扩、肺结核、肺癌、心脏病。 粘液脓性 浆液脓性 上层上层泡沫粘痰泡沫粘痰 中层中层浆液浆液 下层下层脓及坏死组织脓及坏死组织 2021/3/27142、痰的颜色、痰的颜色 黄色绿色黄色绿色大量脓细胞大量

8、脓细胞 黄绿色黄绿色铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 红色或红棕色红色或红棕色血液或血红素血液或血红素 粉红色粉红色肺水肿（肺淤血）肺水肿（肺淤血） 铁锈色铁锈色含铁血黄素（大叶性肺炎）含铁血黄素（大叶性肺炎） 果酱样果酱样肺组织坏死分解物肺组织坏死分解物 红褐色或巧克力色红褐色或巧克力色血和脓的均匀混合（阿血和脓的均匀混合（阿米巴性肺脓肿）米巴性肺脓肿） 黑色黑色大量灰尘大量灰尘2021/3/27153.气味 腐臭痰提示厌氧菌感染4.痰量 数毫升至数百毫升不等痰量增加病情进展痰量减少病情好转痰量减少,全身中毒症状加重, 支气管引流不畅,痰液潴留2021/3/2716咳嗽伴随症状:发热发热: :呼吸道

9、或肺部炎症呼吸道或肺部炎症; ;流清涕、打喷嚏和鼻塞等流清涕、打喷嚏和鼻塞等: :鼻后滴涕综合征鼻后滴涕综合征( PND )( PND ); ;呕吐呕吐: :百日咳等百日咳等; ;多痰多痰：支气管扩张：支气管扩张, ,肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；胸痛胸痛：剧烈咳嗽所致：剧烈咳嗽所致, ,单侧胸痛为胸膜炎单侧胸痛为胸膜炎, ,肺炎；肺炎；体位变换时咳嗽体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；伴呼吸困难伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、：喉水肿、喉肿瘤、COPDCOPD、重症肺炎、肺结核、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；大量

10、胸腔积液、气胸；喘鸣喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；异物；咯痰或咯血咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；烧心、返酸烧心、返酸：胃食道返流。：胃食道返流。2021/3/2717咳嗽的合并症: 剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高, ,减少减少静脉血回流静脉血回流, ,引起颅内一时性高压引起颅内一时性高压, ,可有咳嗽性可有咳嗽性晕厥或头痛晕厥或头痛; ; 白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神

11、经反射发生呕吐因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐; ;持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。使股疝、腹股沟斜疝病情加重。咳嗽时服药史咳嗽时服药史: : 追问服用追问服用 ACE ACE 抑制剂的病史。抑制剂的病史。2021/3/2718 查查 体体耳、鼻和喉耳、鼻和喉, ,有无鼻粘膜水肿有无鼻粘膜水肿, ,鼻后滴涕鼻后滴涕, ,咽喉壁的咽喉壁的卵石样改变，音哑卵石样改变，音哑; ;胸部表现胸部表现: :呼吸音（注意与对侧比较），有无附加呼吸音（注意与对侧比较），有无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）音（干啰音、湿啰音、哮鸣

12、音）; ;有无杵状指有无杵状指; ;心血管系统心血管系统: :包括心率、心律和杂音。包括心率、心律和杂音。注意痰的颜色和特征注意痰的颜色和特征2021/3/27191 1、作痰液检查（抗酸染色、作痰液检查（抗酸染色, ,培养、涂片及细胞学培养、涂片及细胞学检查）检查）2 2、必要时作纤支镜检查。、必要时作纤支镜检查。3 3、X X线检查线检查4 4、过敏原检查、过敏原检查5 5、心血管常规检查、心血管常规检查6 6、怀疑胃食道返流、怀疑胃食道返流: :应作食道钡餐造影应作食道钡餐造影; ;或或 24 24 小小时的食道时的食道 pH pH 监测等。监测等。, ,实验室检查实验室检查2021/3

13、/2720慢性支气管炎慢性支气管炎:支气管镜显示隆突慢性炎症。示意支气管镜显示隆突慢性炎症。示意图为支气管慢性炎症图为支气管慢性炎症2021/3/2721急性支气管炎急性支气管炎:支气管腔内炎症和分泌物支气管腔内炎症和分泌物;示意图显示意图显示受累的气管和支气管示受累的气管和支气管2021/3/2722胸主动脉瘤压迫支气管胸主动脉瘤压迫支气管2021/3/2723支气管肺癌支气管肺癌:支气管镜显示管腔内新生物支气管镜显示管腔内新生物;示意图示示意图示癌体与支气管和隆突的关系癌体与支气管和隆突的关系2021/3/2724支气管镜示左支气管腔内结核病变支气管镜示左支气管腔内结核病变,胸部胸部X线片

14、表线片表现为左上肺空洞现为左上肺空洞2021/3/2725左侧胸部左侧胸部X线胸片为支气管造影图线胸片为支气管造影图,显示典型的支气管扩显示典型的支气管扩张张;支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。2021/3/2726支气管镜显示管腔内铁锈样痰支气管镜显示管腔内铁锈样痰,示意图显示右中叶实变示意图显示右中叶实变。2021/3/2727支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液,为克雷伯肺炎为克雷伯肺炎患者的典型痰液患者的典型痰液;胸部胸部X线表现为右上肺炎线表现为右上肺炎。2021/3/2728支气管内为支原体肺炎的粘液样痰支气管内

15、为支原体肺炎的粘液样痰,左侧示左侧示意图为支气管周围炎的表现。意图为支气管周围炎的表现。2021/3/2729右上叶肺脓肿右上叶肺脓肿,内有粘液样脓性痰。内有粘液样脓性痰。2021/3/2730严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物,充充满支气管管腔满支气管管腔。2021/3/2731急性肺栓塞造成远端肺梗死急性肺栓塞造成远端肺梗死,显示支气管管腔有血液显示支气管管腔有血液,出血出血来自肺梗死部位。来自肺梗死部位。2021/3/2732咯 血2021/3/2733咯血的定义: 喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出。2021/3/2734一、病因

16、一、病因 引起咯血的原因很多,以呼吸系统和心血管疾病为常见。 1、支气管疾病:常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核和慢支炎。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管,使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。2021/3/2735 2 、肺部疾病:肺结核、肺脓肿、肺炎。 在我国,咯血的原因首推肺结核(尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎)。出血机制: (1)少量咯血:毛细血管通透性增高,血液渗出; (2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂; (3)大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的 动静脉瘘破裂。2021/3/2736 3、心血管疾病:风心病二狭、肺动脉高压(先心病房缺、动脉导管末闭)。

17、 4、其他出血性疾病:血小板白血病、血友病、急性传染病、支气管子宫内膜异位等。2021/3/2737二、临床表现 1、咯血量 小量:痰中带血,每日咯血量500ml或一次咯血300-500ml，多见于肺TB空洞、支扩、 慢性肺脓肿、支气管肺癌等。2021/3/2738 3、年龄 青壮年:肺TB、支扩、风心病二狭、 40岁以上有长期大量吸烟史(纸烟20支/日20年以上)者,要高度警惕支气管肺癌。2021/3/2739 2、咯血的颜色和性状 鲜红色:肺TB、支扩、肺脓肿、支气管 TB、出血性疾病。 铁锈色:大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡 出血。 粉红色浆液泡沫样血痰:左心衰肺水肿 砖红色胶冻样血痰：肺炎

18、杆菌性肺炎。 喑红色血痰：风心病二狭。2021/3/2740咯血咯血: :咳嗽、咳痰、咽痒感咳嗽、咳痰、咽痒感, , 血呈弱碱性。血呈弱碱性。有支气管和肺部疾病史。有支气管和肺部疾病史。呕血呕血: :恶心恶心, ,血呈酸性血呈酸性, ,暗红或咖啡渣样暗红或咖啡渣样, ,可混可混有食物，有时有黑便。有食管、胃、十二指有食物，有时有黑便。有食管、胃、十二指肠、肝病病史等。肠、肝病病史等。* * 与口腔、鼻腔出血的鉴别，口腔溃疡，牙与口腔、鼻腔出血的鉴别，口腔溃疡，牙龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血，龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血，可误认为是咯血。可误认为是咯血。咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴

19、别2021/3/2741咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等膜病变、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐上腹部不适、恶心、呕吐出血方式出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰性出血后痰性状状常有血痰数日无痰2021/3/2742 咯血伴随症状咯血伴随症状伴发热伴发热:肺炎、肺脓肿、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病肺出血型钩端螺旋体病,流行性出血流行性出血热等。热等。伴胸痛伴胸痛:大叶性肺炎、肺结核、肺大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。梗死、支气管肺癌等。伴脓血痰伴脓血痰:肺脓肿、空洞型肺结核、肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。支气管扩张症。2021/3/2743 伴呛咳伴呛咳:支气管肺癌等。支气管肺癌等。 伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血:血液病、流行性出血血液病、流行性出血热等。热等。 伴黄疸伴黄疸:大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。旋体病。 伴