11 朱元方凶险性前置胎盘的诊治

1、凶险性前置胎盘的诊治 南昌大学第一附属医院妇产科 朱元方 凶险型前置胎盘定义 高危因素 病案分析 术前准备 国内外发病情况 危险性（母亲、胎儿） 诊断要点 处理措施 凶险性前置胎盘的定义 ? 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘 ? 胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入 1990年由 Chattopadhyay提出 近几年发病率 高危因素 剖宫产病史剖宫产病史 多胎妊娠多胎妊娠 胎盘发育异常（副胎盘）胎盘发育异常（副胎盘） 受精卵发育迟缓受精卵发育迟缓 危险性危险性-母亲母亲 1 2 3 大出血大出血 胎盘植入胎盘植入 子宫切除子宫切除 DIC 4 5 6 休克休克 羊水栓塞羊水栓塞 危险

2、性-胎儿 1 早产早产 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 1 新生儿死亡新生儿死亡 3 病案分析 1、病情摘要：患者，女，28岁，停经36+4周，B超提示前置胎盘、胎盘植入入院。末次月经2013-01-11，预产期2013-10-18。既往健康，孕4产1，人流1次，自然流产1次，剖宫产1次，无过敏史，孕期多次无诱因阴道流血史。 2、体格检查 T：36.2 P：88次/分 R：20次/分 BP：120/68mmHg,腹隆，下腹可见长约10cm手术瘢痕，宫高剑下三指，未及宫缩，胎心率142次/分，专科情况：外阴已婚已产式，内诊未行。 3、辅助检查：2013-09-23B超：BPD9.0CM，羊水深度7.1

3、CM,子宫下段肌层最薄处0.14CM，胎盘前壁、后壁完全覆盖宫颈内口。2013-09-23MRI:晚期单台妊娠，头先露，子宫前壁下端瘢痕子宫，凶险性中央型前置胎盘并宫颈内少量积血，考虑胎盘植入。血常规：HB88g/L,AFP 152.2ng/ml，THCG 0.10mIU/mL,输血四项，肝肾功能，凝血功能等大致正常。 诊断 病史：1、剖宫产及人流史2、辅助检查提示胎盘位置 症状：孕期无诱因阴道流血，血常规提示贫血。 体征：贫血貌，腹软，无压痛及反跳痛，胎头高浮，跨耻征阴性。 辅助检查B超、MRI 术前准备 1、完善相关检查、完善相关检查 2、纠正术前状态、纠正术前状态 3、准备充足的血源、准

4、备充足的血源 4、建立静脉通道、建立静脉通道 5、人员准备、人员准备 术前准备 思想思想 准备准备 物质物质准备准备 技术技术准备准备 思想准备医务人员 风险评估 谈话到位（出血/子宫切除/费用感染） 体现协议书上 高危手术 技术力量 能否到位、多久 科主任、院领导知晓 产妇去向 物质准备 准备治疗准备治疗费用费用 检查：血型，凝血功能，血常规，血糖心电图 术前术前 准备准备 血源到位时间、血交叉-教训，供血量700ml 大出血倾向建立通道 技术准备 1 2 3 4 切口选择：避开胎儿及胎盘 预防及减少出血：缩宫素及欣母沛，预防性子宫动脉上行支结扎 胎盘处理：不强行剥离视情况而定 控制出血：缝

5、合止血，宫腔纱条填塞，子宫切除 凶险性前置胎盘处理要点 充分谈话、降低期望值充分谈话、降低期望值 纠纷纠纷 效果期望值效果期望值 满意满意 感谢感谢 胎盘因素 凶险性前置胎盘处理要点凶险性前置胎盘处理要点 CVP为主的通道 粘连处理、注意肠管缝合 麻醉方式 胎盘处理、子宫动脉阻断 腹壁、子宫切口选择 膀胱处理、输尿管三角 血源等待 子宫的去留 ? 照片 357.MOV ? 照片 359.MOV 手术要点 A B C D 层次清楚分离膀胱、输尿管 （大出血、裂伤、破裂） 疤痕子 宫菲薄、 不全破 裂加固 叠层缝合 加强宫缩 凝血功能障碍 前提强烈促子宫收缩 凝血酶原复合物、纤维蛋白原 多见于妊娠合并重症肝病 早识别、早治疗、早转运 及时、足量输注血制品纠正障碍 预防出血处理（结扎动脉、填纱条、次全子宫切除） 产后出血其它注意点 尽量准确估计 失血量 抗生素预防 钙剂、热敷的应用 病情通报 输血输液速度 要点 早期发现 出血端倪 产后