血气分析与呼吸机参数调节

1、2021/8/51血气分析与呼吸机参数调节湛江中心人民医院重症医学科劳永光2013.8.22021/8/52如何看血气分析2021/8/53血气分析六步法 摘自北京协和医院摘自北京协和医院ICUICU主任杜斌主任杜斌 2021/8/54n根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 n H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- n如果 pH 和 H+ 数值不一致，该血气结果可能是错误的 2021/8/55举例：举例：npH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/Ln根据H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- H+ =

2、 24 30 / 14=51.43 核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间 而该患者pH 7.29，该血气分析内在一致2021/8/56npH值正常范围为7.35-7.45 pH 7.45 碱血症n通常这就是原发异常 n即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 n核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙 2021/8/57第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱npH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？n在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 2021/8/582021

3、/8/59第四步：原发异常是否产生适当的代偿第四步：原发异常是否产生适当的代偿n通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45） 2021/8/510npH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/Ln判断： PaCO2和HCO3-均减低，pH7.29应考虑为代酸n应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO3+82=1.514+82nPaCO2代偿范围为2731mmHgn而实际PaCO2 30mmHgn得出结论：单纯代酸n如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 举例：举例：2021/8/511第五步：计算阴离子间隙（如果第五步

4、：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）存在代谢性酸中毒） nAG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 n正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L n对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L n低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）2021/8/512第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子 间隙升高与间隙升高与 HCO3- 降低的关系降低的关系n计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3

5、- 改变（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- n如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间 n如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 n如果 AG / HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 2021/8/513病例分析病例分析n患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dln患者为何种酸碱失衡？2021/8/514n第一步第一步:评估血气数值的内在一致性评估血气数

6、值的内在一致性 H+=24 (PaCO2)/HCO3- 24156=60,血气数值是一致性n第二步第二步:是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.35， 酸血症n第三步第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH 7.35，pH ，PaCO2 ， 所以该病人为代谢性酸中毒。n第四步第四步:针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？ PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 ( 1.5 x 6 ) +8 2=15，与PaCO2相符，说明该患 者是原发性代谢性酸中毒。2021/8/515n第五步第五步:计算阴离子间隙（如果

7、存在代谢性酸中毒）计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2n128-94-6=28，所以是高AG的代酸。 AG =28-12=16； HCO3- = AG + HCO3- =16+6=22， AG / HCO3- 1.0，所以是高AG的代酸。2021/8/516n第六步第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与隙升高与 HCO3- 降低的关系。降低的关系。 计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值：n AG =16， HCO3-=18n AG / HCO3-=1

8、6/181n如果 AG / HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 2021/8/517血气分析在机械通气中的意义血气分析在机械通气中的意义n判断呼吸功能n指导机械通气模式及参数调节的重要依据2021/8/518血气分析指标血气分析指标2021/8/519血气分析指标血气分析指标PaO2 （80100）SaO2 （95以上）PaCO2 （3545）PH （7.357.45）HCO3-（2226）BE （-33）气体交换指标酸碱平衡指标2021/8/520反映机体氧合、通气指标反映机体氧合、通气指标2021/8/521动脉氧分压（动脉氧分压（PO2 )2021/8/522PaO2的临床意义的

9、临床意义2021/8/523肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差 (AaDO2)n肺泡水平气体交换障碍 AaDO2n作为临床判断肺换气功能nAaDO2=PAO2PaO2n反映肺泡水平气体交换情况n造成AaDO2的因素有：n通气与血流比n气体弥散能力n肺内分流n正常1015mmHg，随年龄增加而增大。2021/8/524肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)n患呼吸器官疾患时AaDO2更大。肺炎、阻塞性肺疾患、间质性肺炎、肺纤维化等患者通气血流比值失调，或同时存在弥散障碍，AaDO2值增大。 ARDS、广泛肺不张(早期)，分流增大，AaDO2显著增大。2021/8/525肺泡动脉血氧

10、分压差肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)n在吸入不同的氧浓度时， Pa02 不同， AaDO2的值变化较大，不好对呼吸功能作准确的判断。这时可计算呼吸指数、氧合指数，对病人呼吸功能的判断更有帮助。2021/8/526呼吸指数与氧合指数呼吸指数与氧合指数n呼吸指数AaDO2/Pa02 氧合指数Pa02/FiO2n用Pa02/FiO2、AaDO2/Pa02 这两个指数作为肺氧合能力的指标，使FiO2不同时仍有可比性。n呼吸指数(0.10.37)越大，说明肺氧合功能越差。n氧合指数越小，说明肺氧合功能越差。氧合指数小于300mmHg，常常是急性肺损伤的表现；氧合指数小于200mmHg，是诊断ARDS的

11、依据之一。2021/8/527血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2)SaO2)2021/8/528氧饱和度与氧分压的关系氧饱和度与氧分压的关系nSaO2Hb与氧结合的程度。PO210090603060801000解离曲线的3、6、9法则PO2在60mmHg以下SaO2锐减PaO2提高到100以上并非有益2021/8/529氧解离曲线的移位氧解离曲线的移位PO210090603060801000H+TPaCO2 H+TPaCO2宁酸勿碱，组织更容易释放氧2021/8/530P50表示解离曲线移位方向和程度表示解离曲线移位方向和程度nP50指使50%Hb氧化所必需的氧分压n正常为27mmHgnP50高

12、曲线右移， P50低曲线左移。PO210050271000P502021/8/531动脉血氧含量（动脉血氧含量（aO2)aO2)2021/8/532临床意义临床意义n反映动脉血携氧量的综合性指标。高原缺氧、COPD患者，CaO2随PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；贫血、CO中毒、高铁Hb血症，虽PaO2正常，CaO2随Hb的降低而降低。n自aO2vO2估测组织代谢状况n根据Fick公式测心排血量（QT)n测肺内右左分流率2021/8/533PaCOPaCO2 2与肺泡通气与肺泡通气O2C02肋间肌肋间肌膈 肌2021/8/534有效的通气有效的通气肺泡通气肺泡通气n呼吸时从鼻到肺泡以上的气

13、道对气体交换来说是无用的空间，称为死腔。成人一般为150ml。n肺泡通气量分钟通气量死腔通气量（潮气量VT死腔量VD）Rf2021/8/535n浅而快的呼吸Vt300ml，Rf=20bpmVA(300-150)20 =3000ml/minn深而慢的呼吸Vt600ml，Rf=10bpmVA(600-150)10 4500ml/min死腔通气量肺泡通气量死腔通气量肺泡通气量2021/8/536肺泡通气过度肺泡通气过度PaCOPaCO2 2降低降低n中枢神经系统疾患：脑炎、脑卒中、脑膜炎、脑肿瘤。n精神因素：不安、癔症、疼痛等。n低氧血症：肺纤维化、肺梗塞、高原肺水肿、ARDS、左右分流。n其他：妊

14、娠、发热、甲亢、呼吸机通气过度、药物等。n代谢性酸中毒的代偿PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg2021/8/537肺泡通气不足肺泡通气不足PaCOPaCO2 2升高升高n中枢抑制（呼吸中枢病变、药物）、神经肌肉系统疾患（脊髓灰质炎、肌营养不良、重症肌无力）n呼吸器疾患：肺炎、肺气肿、哮喘、呼吸道梗阻。n循环系统疾患：充血性心功能不全、肺水肿n其他：呼吸机调节不当PaCOPaCO2 2 45mmHg45mmHg2021/8/538血气分析临床应用2021/8/539确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后2021/8/540 呼衰的病情分级及呼吸治

15、疗呼衰的病情分级及呼吸治疗项目 轻度 中度 重度PaCO2 50mmHg 70 90PaO2 60mmHg 50 80 80-40 40意识 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷紫绀 +-+ +呼吸治疗 一般吸氧 控制给氧 机械通气 2021/8/541影响氧合的呼吸机参数影响氧合的呼吸机参数n氧合：取决于平均气道压氧合：取决于平均气道压MAP和和FiO2 MAP = K(PIPTI + PEEPTE)/ (TI + TE) K:常数常数(正弦波为正弦波为0.5 ,方形波为方形波为1.0) ; TI :吸气时间吸气时间;TE :呼气呼气时间时间n提高提高PIP、PEEP及及TI中的任何一项均可以中的任何一项均可以MAP上升，上升，PaO2提高提高n注：注：PIP为为 吸气峰压吸气峰压=吸气压力吸气压力PI+PEEP2021/8/542n在考虑增大在考虑增大MAP时，须注意下列几个问时，须注意下列几个问题题: n增加PIP和PEEP会使气道压力增加，气压伤发生风险增加n过高的MAP可导致肺泡过度膨胀,静脉回流受阻，心搏出量减少，氧合降低，并可引起肺气压伤；n除增加MAP外，提高FiO2 也是直接而有效增加PaO2 的方法。2021/8/543nCO2 的排出：取决于每分肺泡通气