冠脉介入诊疗术外周并发症防治

1、PCI第一阶段PCI第二阶段PCI第三阶段第三阶段PCIPCI三个阶段三个阶段医院医院医生医生PCIPCI成功成功率率支架植入支架植入率率并发症发并发症发生率生率1985-19961985-1996年年 5151家家国家重点医院国家重点医院极少医生极少医生91.9%91.9%51.3%51.3%高高1997-20011997-2001年年 112112家家各省级医院各省级医院少数医生少数医生97.0%97.0% 80% 80%3%97.0 %97.0 % 90% 90%1%7070岁，糖尿病、肥胖l周围血管病变严重、如钙化、动脉瘤、血管迂曲 l应用鞘管大、留置时间长 l抗凝时间长、过早活动l压

2、迫止血方法不正确，未压住动脉穿刺部位，压迫时间短l伴有其它免疫功能疾病（白塞氏病）假性动脉瘤识别: :l局部出现血肿样变化 l血肿较硬 触痛 有搏动感l收缩期杂音l瘤体破裂后突然出现血肿加大剧痛lUCGUCG可确诊假性动脉瘤处理: :根据瘤体的大小、扩展速度是否需抗凝来决定l 2cm2cm2cm的假性动脉瘤可以采取以下措施人工或机械再次压迫凝血酶注射（7575患者在15s15s内形成血栓）外科手术假性动脉瘤动静脉瘘定义及发生率: : l血管穿刺过程中动脉和静脉同时穿透，拔除鞘管后形成动静脉交通，造成动静脉瘘。l股动脉穿刺发生率0.10.1-1.5-1.5，桡动脉穿刺较少，并不罕见。 动静脉瘘易

3、发因素: l多次穿刺l穿刺位置不当l解剖变异（动脉、静脉上下重叠或紧贴）l凝血功能不好l压迫方法不当动静脉瘘 识别: : l 穿刺部位出现连续性杂音l UCG UCG 可见血流分流l 严重者可出现肿胀、疼痛 处理: :l 重新试行压迫l 随诊观察( (8484可自行愈合) )l 手术修补胸部血肿Superfical Hematoma胸壁内小动脉破裂可导致胸壁血肿。胸壁内小动脉破裂可导致胸壁血肿。早期发现并及时有效加压包扎是处理局部血肿的最有效方法。早期发现并及时有效加压包扎是处理局部血肿的最有效方法。通常局部压痛最明显的地方就是血管损伤处，有条件时可行通常局部压痛最明显的地方就是血管损伤处，有

4、条件时可行血管造影明确出血部位，便于直接压迫出血点血管造影明确出血部位，便于直接压迫出血点 危险因素：围术期出血危险因素：围术期出血出血与血肿定义及发生率: :l 局限于血管附近积血, ,最后扩散至周围组织l 发生率相差很大0.50.5-21-21易发因素:l 解剖因素l 操作因素l 血液因素前臂血肿常因导引钢丝误人桡动脉分支血管引发穿孔所致。亲水涂层导引钢丝更易进入小的残余动脉，此时如强行送入指引导管则可使血管撕脱，导致前臂出血、血肿。桡动脉迂曲或使用血小板糖蛋白ba受体拮抗剂时，前臂血肿发生率增高。icg2009预防：预防：在透视下推送导引钢丝或导管；如遇到阻力时，不能强行在透视下推送导引

5、钢丝或导管；如遇到阻力时，不能强行推送，必要时应作桡动脉造影推送，必要时应作桡动脉造影处理：处理：前臂血肿的识别至关重要，用弹力绷带或血压计袖带进行前臂血肿的识别至关重要，用弹力绷带或血压计袖带进行压迫止血、抬高息肢、外敷冰袋压迫止血、抬高息肢、外敷冰袋操作因素l 反复穿刺 l 血管后壁穿透l 血管鞘大l 手术时间长 l 留置鞘管时间长 l 导丝、导管推送不当l 压迫止血位置不当（掌弓循环）血液因素l 多种抗血小板制剂应用 l 抗凝剂l 溶栓剂 l 有基础血液疾患 l 血小板减少l 贫血 l 高血压预防血肿发生的措施l 穿刺前密切询问有关病史l 穿刺前认真了解穿刺部位 l 熟悉易发因素 l 正

6、确穿刺及导管技术( (部位、角度、鞘管选择) )l 正确掌握压迫技术出血血肿的处理l严密观察血肿大小、出血程度、血流动力学状态l局部处理直接用手或机械夹再次压迫l加压包扎，弹力绷带，血压计袖带l血肿大者可用手挤压血肿中的血液向周围组织扩散、促进吸收l手臂肿胀严重者必要时减压治疗张力性水疱张力性水疱l外伤造成组织的挫伤，使肢体、皮肤过度肿胀，皮肤形成水疱，称“张力性水疱”l重度肢体皮肤肿胀的表现l肢体肿胀程度的临床分级0级：无肿胀级：较正常皮肤肿胀，但有皮纹级：皮肤肿胀伴皮纹消失但无水疱级：皮肤肿胀出现张力性水疱张力性水疱张力性水疱 形成机制l外伤造成组织的挫伤l血管损伤出血l局部炎症反应性渗出

7、l血液、淋巴循环受阻局部肿胀持续高压力组织液体溢于皮内张力性水疱张力性水疱张力性水疱 TRI前臂张力性水疱的预防l预防前臂水肿l一旦局部组织水肿，立即局部组织冷敷l脱水，抗渗出治疗l弹力绷带加压适中包扎血肿l避免使用普通纱布绷带包扎l切务使皮肤折叠被挤压l及时松懈止血带张力性水疱张力性水疱 TRI前臂张力性水疱的处理l小的不再发展的水疱，可不处理，让其自行吸收可保持皮肤的完整性减少感染的机会l较大、高张力的水疱严格消毒局部皮肤，从水疱最低位置的边缘，用皮肤注射针抽出液体抗生素预防感染暴露皮肤创面骨筋膜室综合征严重并发症，但较少发生。当前臂血肿快速进展引起骨筋膜室内压力增高至一定程度时，常会导致

8、桡、尺动脉及正中神经受压，进而引发手部缺血、坏死。因此一旦发生本征，应尽快外科手术治疗。前臂骨筋膜室综合症表现与体征: :l前臂肌肉组织张力增高，有压痛l伸拇指、食指无力，被动运动时疼痛明显l有时存在感觉麻木l5 5“P P”症:PAIN:PAIN（疼痛） PALLORPALLOR（苍白） PARESTHESIAPARESTHESIA（感觉异常） PULSELESSNESSPULSELESSNESS（无脉） PARALYSISPARALYSIS（肌肉瘫痪）l超声多普勒检查可出现肢体血循环受阻图像前臂骨筋膜室综合症前臂骨筋膜室综合症 预防:l避免反复、多次、透壁穿刺l鞘管、导丝、导管操作规范l合

9、理抗凝、抗血小板治疗前臂骨筋膜室综合症脑血管栓塞l发生率：较少l原因：导丝或导管通过升主动脉或头臂干动脉时斑块脱落，导丝送入颈动脉或更远l预防：操作轻柔，透视下操作纵隔、胸腔血肿l发生率：较少见，阜外医院两例l临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、颈部发胀、肿胀感l确诊:CT、血管造影、UCGl原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、肝素l处理：密切观察，中和肝素、栓堵、外科手术（出血点不易找到）穿刺处硬结l发生率：较多见l临床表现：穿刺部位难愈合,愈合后局部纤维样组织增殖、类似疤痕形成过度，痒感l原因：体质、鞘管涂层脱落异物反应l预防：皮肤切开应充分“如果您将做对的事情与做错的事如果您将做对的事

10、情与做错的事情分开，您从失败中学到的东西情分开，您从失败中学到的东西要比成功中学到的东西多很多要比成功中学到的东西多很多”感谢！感谢！桡动脉痉挛的预防和处理l缓解紧张情绪，必要时给于安定和吗啡l减少桡动脉刺激，导管室温度不要太低，穿刺一针见血，鞘管内盐水冲洗不应太多、温度太低l选用亲水涂层、导管、弯曲血管选用长鞘l导丝、导管推送轻柔，必要时透视下观察走行l适当应用抗痉挛药物、硝酸甘油、钙拮抗剂l严重痉挛导致导管或鞘管不易撤出时可暂留置，待痉挛消失后再试行撤出发生率及危害：l 早期2-10%2-10%，近年来发生率下降l 手功能障碍, ,但罕见. .机制：l 血管损伤，内膜增生l 血栓形成: :压迫止血不当，肝素应用不足 易发因素: :桡动脉穿刺发生非常罕见，偶有报道l女性7070岁，糖尿病、肥胖l周围血管病变严重、如钙化、动脉瘤、血管迂曲 l应用鞘管大、留置时间长 l抗凝时间长、过早活动l压迫止血方法不正确，未压住动脉穿刺部位，压迫时间短l伴有其它免疫功能疾病（白塞氏病）假性动脉瘤易发因素: :桡动脉穿刺发生非常罕见，偶有报道l女性7070岁，糖尿病、肥胖l周围血管病变严重、如钙化、动脉瘤、血管迂曲 l应用鞘管大、留置时间长 l抗凝时间长、过早活动l压迫止血方法不正确，未压住动脉穿刺部位，压迫时间短l伴有其它免疫功能疾病（白塞氏病）假性动脉瘤张力性水疱张力性水