儿科发热处理原则ppt课件

1、ppt课件.1ppt课件.2+来之美国加州洛杉矶大学（来之美国加州洛杉矶大学（UCLAUCLA）的经验）的经验 每年有每年有37,000 37,000 个急诊病人个急诊病人 每年有每年有5,5005,500个儿科病人个儿科病人 每年有每年有1,4001,400个儿科病人个儿科病人- 3 - 3 岁以下并且发热岁以下并且发热+在美国在美国,1/3,1/3儿科门诊儿科门诊患儿以主述发热就诊患儿以主述发热就诊ppt课件.3ppt课件.4+3 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断不会说话不会说话由家长代述病史由家长代述病史免疫系统未健全免疫系统未健全机体不能很好局限病灶

2、机体不能很好局限病灶体检常缺失典型症状体检常缺失典型症状ppt课件.5u发热的定义发热的定义u发热的原因和利弊发热的原因和利弊u发热患儿的临床评估发热患儿的临床评估u发热的临床处理原则发热的临床处理原则u美国儿科学会发热处理的临床指南美国儿科学会发热处理的临床指南 u不明原因发热的临床处理指南不明原因发热的临床处理指南 u感染性疾病的新进展感染性疾病的新进展ppt课件.6+体温体温38 38 C C+经直肠测定经直肠测定+无过度包裹的无过度包裹的+4-64-6小时内未服过退热剂小时内未服过退热剂 +近日无免疫接种史近日无免疫接种史ppt课件.7+正常体温正常体温38 38 C C直肠直肠36.

3、937.9 36.937.9 C C(Core Temperature)(Core Temperature)口腔口腔36.637.6 36.637.6 C C腋下腋下36.237.2 36.237.2 C Cppt课件.8+生物钟昼夜节律，日生物钟昼夜节律，日差差1 1 C C ，最高点，最高点6PM,6PM,最低点最低点6AM. 6AM. + 4% 6 4% 38.3 38.3 C C 1 1（1341 1341 个例）个例）+ 10.5% 3-2410.5% 3-24月的婴儿月的婴儿最高体温最高体温38.2 38.2 C C 2 2 （ 1068 1068 个例）个例）6am 6pm 6a

4、mppt课件.9+准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上+经直肠测定：最精确，可作权威标准经直肠测定：最精确，可作权威标准+经食道测定：精确，但不实用经食道测定：精确，但不实用+经耳测定：快速，经耳测定：快速， 3 3 岁以下不准确岁以下不准确+经体表或腋下：经体表或腋下：不准确，受环境温度影准确，受环境温度影响响ppt课件.10+过度包裹过度包裹= 5 = 5 条褥子加条褥子加1 1个帽子个帽子 +2020个过度包裹婴儿的平均体温个过度包裹婴儿的平均体温+ 0.56 + 0.56 C C +2020个对照组婴儿的平均体温个对照组婴儿的平均体温 - 0.04 -

5、0.04 C C +其中其中 2 2个婴儿的平均体温达个婴儿的平均体温达 38.0 38.0 C C, , Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238ppt课件.11SP elevated调定点上移调定点上移Heat production ppt课件.12散热散热 (0.5 C)T SP(0.5 C)ppt课件.13+无局部病灶的发热无局部病灶的发热 (FWS)儿童持续发热儿童持续发热1 1周或少于周或少于1 1周周, ,详细询问病史详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释和全面查体之后仍无恰当的解释+不明原因的发热不明原因的发热 (FUO) (FUO)儿童发热超过儿

6、童发热超过38C至少至少8 8天天, ,在医院或门诊在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断有明确诊断ppt课件.14+机体炎症反应中的组成部分，在抗感机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用染方面起一定作用+在体温在体温38-4038-40C C时，白细胞吞噬功能最时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。强，并杀灭大部分细菌。+中性粒细胞制造更多的过氧化离子，中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。更具活性的干扰素。+细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。ppt课件.15+发热的不利发热的不利

7、 代谢率增加代谢率增加 氧耗增加氧耗增加 二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加 对心血管和呼吸系统需求增加（由其对对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）休克或心肺异常的儿童则是个问题） 加重脑损害加重脑损害 使病人不舒服使病人不舒服 易致高热抽搐易致高热抽搐ppt课件.16ppt课件.17+诊断要点诊断要点 年龄年龄 中毒性表现中毒性表现+详细问病史详细问病史+仔细查体征仔细查体征+选择性化验选择性化验ppt课件.18The guideline is stratified by age groups:0 - 28 days29 - 90 days3 - 36 m ont

8、hsFever without source.and by clinical appearance:Toxic infantNon-toxic infantFever without sourceppt课件.19+年龄是诊断要点年龄是诊断要点1) 1) 致病原不同致病原不同2) 2) 临床检查不同临床检查不同3) 3) 免疫系统能力不同免疫系统能力不同因此，因此，ppt课件.20ppt课件.21+免疫功能不全，易感染扩散免疫功能不全，易感染扩散+临床体征常不可靠临床体征常不可靠+新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10% 10% 体检正常，只有体检正常，只有15%15%前囟凸出，前囟凸出， 10-15%

9、10-15% 颈项强直，颈项强直， 约约20%20%不以发热为前驱症状不以发热为前驱症状+高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点ppt课件.22重症细菌感染的前驱症状：重症细菌感染的前驱症状： 拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶 低热或体温不升低热或体温不升 嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁 呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难 黄疸黄疸 血压偏低血压偏低 腹部膨胀，腹泻腹部膨胀，腹泻 抽搐抽搐ppt课件.23+大部分新生儿发热系非特异性病毒感染大部分新生儿发热系非特异性病毒感染+12%12%系重症细菌感染系重症细菌感染(SBI)(SBI)+常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染+常导致严重

10、感染结果常导致严重感染结果+B B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎炎(39%),(39%),脑外病灶脑外病灶 (10%), (10%), 败血症败血症 (7%)(7%)+最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症ppt课件.24ppt课件.25早产儿早产儿胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 Apgar score 6 Apgar score 6贫穷或年龄贫穷或年龄2020岁岁1/3-1/21/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！

11、新生儿感染并非有危险因素！ppt课件.26筛查指标筛查指标: : +白细胞白细胞5000 20,000, 20,000, +多核细胞多核细胞 4000, 10,000 +血小板血小板100,000, 1, 1, +肝功能指标升高肝功能指标升高 ( (提示单纯疱疹病毒感染提示单纯疱疹病毒感染) )ppt课件.27任何新生儿任何新生儿 天，如果肛温天，如果肛温 +入院入院+血培养血培养+尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺+腰穿腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量量+静脉抗生素静脉抗生素氨卞青氨卞青 + + 庆大霉素庆大霉素( (或头孢噻肟或头孢噻肟), ),

12、 慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦ppt课件.28+大部分儿童发热是自限性病毒感染或大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染可明确来源的细菌感染+患儿发热患儿发热3939C C细菌性占细菌性占 3-11%3-11%肺炎链球菌肺炎链球菌 70%70%嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌 15% 15%大肠杆菌大肠杆菌 11% 11%非细菌性非细菌性( (病毒病毒?)?)占占 89%89%ppt课件.29外表健康外表健康, ,血检白细胞血检白细胞15,00015,000，尿检，尿检阴性，脑脊液白细胞记数阴性，脑脊液白细胞记数88否否是是血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸部胸部X线片线片,如果疑有肺

13、炎如果疑有肺炎静脉应用抗生素静脉应用抗生素门诊处理门诊处理选择其一选择其一选择选择1 1血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养头孢曲松钠头孢曲松钠50mg/kg50mg/kg2424小时后重新评估小时后重新评估选择选择2 2血、尿培养血、尿培养2424小时后重新评小时后重新评估估入院入院ppt课件.30婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键v婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表收住院收住院全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治静脉抗生素，氨卞青静脉抗生素，氨卞青 + + 头孢噻肟头孢噻肟, ,v婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无

14、中毒性外表满足满足Rochester Rochester 标准标准 门诊治疗较为门诊治疗较为“安全安全” ” 1-2.9% 1-2.9% 仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染, , 0.7%0.7%败血症败血症, , 0.14%0.14%脑膜炎脑膜炎. . ppt课件.31+无毒性外表无毒性外表最关键亦最困难最关键亦最困难+既往健康既往健康, , 足月儿，出生体重足月儿，出生体重2 2.5.5公斤公斤+检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎+白分正常白分正常 5,000-15,000/mm 5,000-15,000/mm3 3 +杆状核杆状核1500/mm15

15、00/mm3 3 +尿常规及革兰氏染色正常尿常规及革兰氏染色正常+如果腹泻，必为非血性，白细胞如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf. WBC5/hpf.+如果有呼吸系统症状，胸片必为正常如果有呼吸系统症状，胸片必为正常P阴性预测率阴性预测率98.9%98.9%ppt课件.32+如能满足如能满足Rochester Rochester 标准标准, , 院外观察院外观察1)1)血血, , 尿培养，腰穿尿培养，腰穿, ,头孢曲松头孢曲松50mg/kg50mg/kg肌注，肌注， 2424小时内复查小时内复查2)2)血血, , 尿培养，尿培养， 24 24小时内复查小时内复查+家庭条件：成熟，具

16、判断力的父母，能够在家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在3030分钟内急诊，家中有体温表和电话分钟内急诊，家中有体温表和电话+如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状状ppt课件.33+如果所有培养阴性如果所有培养阴性: : 体温正常体温正常, ,无毒性外表，无毒性外表，继续仔细随访观察继续仔细随访观察+如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松+如果血培养阳性：收住院，全套

17、婴儿感染系如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗统诊治，全疗程静脉抗生素治疗+如果尿培养阳性如果尿培养阳性: :如患儿继续发热，收住院，如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常儿体温正常, ,无毒性外表，抗生素院外治疗无毒性外表，抗生素院外治疗ppt课件.34+一般情况一般情况 舒服程度：安静，焦虑，害羞舒服程度：安静，焦虑，害羞 健康状态：正常，有病表现，萎靡不振健康状态：正常，有病表现，萎靡不振 活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁 外表：整洁，不整洁外表：整洁，不

18、整洁 行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗 体质：超重，体重低，个子矮，个子高体质：超重，体重低，个子矮，个子高 营养状况：营养不良，正常，肥胖营养状况：营养不良，正常，肥胖ppt课件.35+整体表现整体表现 呼吸方式呼吸方式Breathing patternBreathing pattern 皮肤颜色皮肤颜色Skin colorSkin color 中毒或病态表现中毒或病态表现Toxic or ill Toxic or ill appearanceappearance 心率心率Heart rateHeart rate 呼吸频率呼吸频率Respiration

19、 rateRespiration rate 毛细血管再充盈毛细血管再充盈Capillary refillCapillary refill 神志状态神志状态Mental statusMental statusppt课件.36+注意病人的自主体位注意病人的自主体位完全安静地躺在检查床上完全安静地躺在检查床上言语上有反应言语上有反应试着变换体位时有退缩表现，可能试着变换体位时有退缩表现，可能表明急腹症表明急腹症取坐直前倾位表明哮喘加重取坐直前倾位表明哮喘加重ppt课件.37+注意哭的程度和强度注意哭的程度和强度狂暴的使劲的大哭，可以放心狂暴的使劲的大哭，可以放心虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病虚弱的倦怠

20、的哭，表明严重疾病高调尖叫，表明颅内压增高高调尖叫，表明颅内压增高ppt课件.38+清醒清醒+对声音有反应对声音有反应+只对疼痛有反应只对疼痛有反应+无反应无反应更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化ppt课件.39ppt课件.40+正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖和足底是粉红色且温暖+如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色苍白、网纹甚至灰色+当心博出量下降时，皮肤从外周末梢当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端开始变凉，延伸至近心端pp

21、t课件.41+抬高肢体在心脏水平之上来评估小动抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血+轻压使甲床变白轻压使甲床变白+去掉压力，计算甲床颜色恢复时间去掉压力，计算甲床颜色恢复时间+正常正常 3 39.5C 白细胞总数15000或或 中性粒细胞绝对值 10,000ppt课件.55+如果婴儿达到该如果婴儿达到该3 3项标准，项标准，3%3%可能会发展成肺可能会发展成肺炎，如未及时治疗，炎，如未及时治疗， 3%3%可能会发展成脑膜炎可能会发展成脑膜炎+8-128-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄月婴儿是菌血症发病高峰年龄+肺炎链球菌菌血症发病高峰在肺

22、炎链球菌菌血症发病高峰在1 1岁，逐渐减少岁，逐渐减少+肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-53-5月月+经济状况与此发病高峰年龄无显著关联经济状况与此发病高峰年龄无显著关联+其他原因；婴儿玫瑰疹其他原因；婴儿玫瑰疹HHV6(15%), HHV6(15%), 尿路感染尿路感染（女孩（女孩3%3%，男孩，男孩0.6%),0.6%),流脑双球菌菌血症流脑双球菌菌血症(0.1%), (0.1%), 沙门氏菌菌血症沙门氏菌菌血症(0.2%),(0.2%),嗜血流感杆嗜血流感杆菌菌血症菌菌血症(0.05%), (0.05%), 肠道病毒（肠道病毒（7 7月至月至1010月）月）ppt

23、课件.56外表外表有无中毒性表现有无中毒性表现？是是否否血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸片：胸片：如果疑有肺部体征如果疑有肺部体征静脉应用抗生素静脉应用抗生素体温体温？尿培养：男孩尿培养：男孩6月，女孩月，女孩 2岁岁大便培养：脓血便，白细胞大便培养：脓血便，白细胞5/hpf胸片：胸片：如果疑有肺部体征如果疑有肺部体征血培养和用抗生素：血培养和用抗生素：所有体温所有体温所有体温所有体温2424小时后重新评估小时后重新评估入院入院否否是是ppt课件.57+尿常规加革兰氏染色镜检，尿常规加革兰氏染色镜检，+血常规加手工分类，血培养血常规加手工分类，血培养+腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，

24、中腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒性表现，立刻作腰穿毒性表现，立刻作腰穿+胸部胸部X X片：如有以下表现必须排除肺炎片：如有以下表现必须排除肺炎 氧饱和度氧饱和度 95% 39.5 39.50 0 C C 和白分和白分 20,000 20,000ppt课件.58+抗生素选择抗生素选择: : 如疑为中耳炎或肺炎如疑为中耳炎或肺炎: : 需针对肺炎链球菌，需针对肺炎链球菌，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌: : 采用阿采用阿莫西林加克拉维酸莫西林加克拉维酸, , 头孢曲松头孢曲松 如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球菌和流

25、脑双球菌，采用阿莫西林链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林(80-(80-100mg/kg/day), 100mg/kg/day), 头孢曲松头孢曲松 肺炎链球菌菌血症肺炎链球菌菌血症: : 尽快重新评估尽快重新评估, , 如果如果外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗ppt课件.59+如果所有培养阴性如果所有培养阴性: : 体温正常体温正常, ,无毒性外表，无毒性外表，继续仔细随访观察继续仔细随访观察+如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松+如果血培养阳性：

26、收住院，全套婴儿感染系如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗统诊治，全疗程静脉抗生素治疗+如果尿培养阳性如果尿培养阳性: :如患儿继续发热，收住院，如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常儿体温正常, ,无毒性外表，抗生素院外治疗无毒性外表，抗生素院外治疗ppt课件.6020% 3 20% 15,000)(15,000)未发现局部病灶未发现局部病灶ppt课件.63ppt课件.64+阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏感性和特异性均较高的检验，但是阳性预感性和特异

27、性均较高的检验，但是阳性预测率较低，因而血常规并不能区别发热却测率较低，因而血常规并不能区别发热却无局部病灶的婴儿是否有菌血症无局部病灶的婴儿是否有菌血症+血培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和血培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和假阳性率都较高，需费时假阳性率都较高，需费时2424至至4848小时，还小时，还有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。ppt课件.65+单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流脑双球菌和嗜血流感杆菌脑双球菌和嗜血流感杆菌+阿莫西林阿莫西林 80-90mg/kg/day 80-90mg/kg/day

28、 +阿莫西林阿莫西林+ +克拉维酸克拉维酸, , 复方新诺明，复方新诺明，+第第2 2代或代或第第3 3代头孢霉素，头孢曲松代头孢霉素，头孢曲松 50- 50-75mg/kg75mg/kg+至要关键是紧密随访至要关键是紧密随访ppt课件.66+八十年代初八十年代初, ,头孢曲松面市了头孢曲松面市了 长效第三代头孢霉素长效第三代头孢霉素 取代了氨苄西林和氯霉素取代了氨苄西林和氯霉素+19881988年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗+ 导致儿童发热的三大细菌导致儿童发热的三大细菌 肺炎链球菌肺炎链球菌( (肺炎肺炎, ,脑膜炎脑膜炎, ,中耳炎中耳炎) ) 大肠杆菌大肠杆菌( (尿路感染尿路感染) ) 嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌( (脑膜炎脑膜炎, ,中耳炎中耳炎) )减少了减少了 90-99%90-99%ppt课件