工伤赔偿协议书范本

1、工伤赔偿协议书范本工伤赔偿协议书范本用人单位：劳 动者：姓名： ,身份证号： ,电话： 根据中华人 民共和国劳动法、中华人民共和国劳动合同法、中华人民共和国劳动争议调 解仲裁法、工伤保险条例、西安市人民政府办公厅关于实施工伤保险条例 和陕西省实施工伤保险条例若干规定的通知等法律、法规的规定，用 人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议， 以共同遵守、履行。第一条 年 月 日 时左右， 在 ，做工作时，发生。 年日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用 人单位参照有关标准给予劳动者相应的一

2、次性补偿。第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其 如下工伤待遇：(1)医疗费及后续治疗费用为： ;(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：；(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残 医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为： ；(4)前述费用计人民币：o对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延；劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他 人，应提供经公证的授权委托书。第四条 自年 日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何

3、其他债权、 债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起 3日内办理解除劳动关系的相关手续 (如工作交接等)。第五条 劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿 费用全额退还给用人单位。第六条 本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同 意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿， 也不再以此为由妨碍用人 单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。第七条 本协议自双方签章之日起生效。第八条 本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效 力。第九条因本

4、协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲 裁。第十条 本协议于年 日签订于甲方办公室。用人单位（盖章）：劳动者（签字）：经办人（签字）：工伤事故一次性赔偿协议书范本甲方（单位）：地址：法定代表人：乙方（工人）：身份证号： 家庭住址： 乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方 受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支 付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主 张前述

5、期间发生的任何费用。2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、 解除劳动关系 一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用 （以下合并 简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ） 03、本协议签订后 日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计 元（大写:）,乙方账户号：4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形 式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何

6、责任。6 、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金， 则每迟延一日甲方应 向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次 性补助金总额的20%7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后， 又以任何理由向甲方提出任何费用 和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%勺违约金。8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、 合理。9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误， 甲乙双方明白违反本协议 所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法 律效力。11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行 合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方签章： 乙方签字： 时间：时间：见证人：附：乙方身份证复印件工伤事故死亡赔偿协议书范本甲方：xxxx有限公司（用工企业名称）法定代表人：委托代理人：乙方：xxx ,系受害人xxx之xx（写明与受害人的关系）。现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理xxx死亡的相关善后事 宜。居民身份证号码：甲方单位职工xxx,因工作原因于xxxx年xx月xx日在厂区内（或其他起点）

8、受伤，经抢救无效死亡。xxx于xxxx 年xx月xx日生，供养亲属情况：父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址为妥善处理xxx死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保 险条例等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿 达成如下协议：一、甲方赔偿乙方丧葬补助金xxx元；二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 xxx元；三、甲方一次性赔偿死亡补助金 xxx元；四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行

9、补偿乙方xxx元。上述一、二、三、四项合计人民币 xxx元；四、付款方式和付款时间；五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。甲方：（盖印）委托代理人：乙方：xxxx 年 xx月 xx 日工地工伤事故赔偿协议书范本用人单位（以下简称“甲方” ）: 法定代表人： 住 所：劳动者（以下简称“乙方” ）：身份证号码：联系方式：住址：鉴于：乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于 在 工地发生工伤事故。甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，

10、达成如下协议，以资信守：第一条 本协议是根据国务院工伤保险条例、上海市工伤保险条例、最 高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 及其他相关规 定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容， 清楚乙方工伤 的赔偿项目及数额。第二条 乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经 医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币 元。第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币 元， 乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、 住院伙食补助费、必要的

11、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活 费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费， 并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿 款。第四条各方的身份情况及保证情况：（一）甲方向各方陈述和保证如下：1 、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；2、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订 和履行本协议；3 、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。（二）乙方向各方陈述和保证如下：1、具有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协 议；2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况 下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后， 不以任何理由向甲方或其他任 何人主张其他任何补偿；3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务 ；第五条 保