工伤赔偿承诺书

1、工伤赔偿承诺书一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系 终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。二、向公司由具各项费用及一次性补偿金的收款收据， 并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提 起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。四、本承诺书由# （与本人关系，身份证号码：#）代为书写，是本人真实意思的表示。承诺人：#代书人：#承诺时间：#年#月#日工伤事故责任承担承诺书本人向公司郑重承诺：1 、本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严 格按照工作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关 安全生产的各项规章制度。2

2、、承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生 产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直 接经济损失的赔偿责任。因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索 赔的，一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果 责任。4 、 如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司 不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。5 、承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中 发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责 任。6 、直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级（含）以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的 30%;造成无伤残等级 的，

3、直接责任人员须承担损失费用 （包括：医药费、护理费、 交通费等）总额的 50%7 、管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承 担公司支付的工伤津贴的15%;第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%;伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%8 、责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列 明，并报请总经理审批后送财务室执行。承诺人：年 月 日工伤保险承诺书为保障劳务施工企业职工因工作和意外安全事故安全事故伤害或患职业病能获得医疗救治和经济补偿，分散企业 风险。我单位慎重承诺，按照安全生产许可证条例、工伤保险条例的规定，为本单位全部职工办理社会劳动保障 部门的工伤保险手续并缴纳工伤保险费。（企业

4、签章）二OO年 月 日工伤事故赔偿协议书甲方：xx-x 乙方：xx-x甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：1 、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于 20xx 年5月19日在深圳市xx-xxx-xxx-xxx-x 工程施工时，由于 乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2-5指毁损伤）。后甲方及时送往深圳市 xx-xxx人民医院接受治疗， 治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治 疗期间的一切费用（含医疗费）。现已愈合由院。2 、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提由 离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给

5、乙方一次性工伤 赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和 就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用） 共计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事 故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法 律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另 行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上 述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。3 、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上 述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。4 、本协议自签订时生效。甲方（签字）乙方（签字按手模）20xx 年8月19日20xx年8月19日附：

6、乙方身份证复印件员工工伤一次性赔偿协议书甲方：性别：由生年月： 年 月日 身份证码：家庭住址：电话：乙方： 石家庄公司住所地：法人代表：鉴于甲方于 年 月日在石家庄工地由于违反安全操作 规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等 有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理 结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据工伤保险 条例，达成协议如下：一、赔偿金额：1 、甲、乙双方一致确认，乙方于 2015年6月1日前已 支付甲方两次住院医药费共计人民币¥元，乙方还已支付甲 方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等

7、部分赔 偿款¥元。2 、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同 意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助 金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医 疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药 费、医疗器具费等相关费用）共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。二、付款期限：本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币；2015年8月31日前付人民币；余款人民币于 2015年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付 上述款项，甲方的银行账户为：。三、甲、乙双方一致同

8、意：自本协议签订之日起，双方 劳动关系解除。四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生 的各项权利；六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任 何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关 系后所享有的仲裁、诉讼的权利。七、违约责任：款,、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余 并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利 息。2 、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行 的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取 证费、交通、通讯费、误工费 （每天50元）、公证费、律师 费。八、以上条款双方均自愿遵守

9、。九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协 议一式贰份，双方各执壹份。甲方： 乙方：年 月 日 年 月 日工伤赔偿协议书范本用人单位：劳动者：姓名： ,身份证号：,电话： 根据中华人民共和国劳动法、中华人民共和国 劳动合同法、中华人民共和国劳动争议调解仲裁法 、工 伤保险条例、西安市人民政府办公厅关于实施工伤保险 条例和陕西省实施工伤保险条例若干规定的通知 等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基 础上，就劳动者伤残补偿事宜， 达成如下协议，以共同遵守、 履行。第一条 年 月 日 时左右，在 ,做 工作时，发生。年 月 日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。第

10、二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤 残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的 一次性补偿。第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：(1) 医疗费及后续治疗费用为： ;(2) 误工费(含医疗期间及由院之后的康复期)为： ;(3) 其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残 补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等) 为： ；(4) 前述费用计人民币:对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起 日内全额支付给劳动者，不得拖延；劳动者本人应领取该补 偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证 的授权委托书

11、。第四条 自 年 月 日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同 时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动 者应当于本协议生效之日起 3日内办理解除劳动关系的相关 手续（如工作交接等）。第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任 何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议 的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用 人单位。第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者 在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他 费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经 营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损

12、失。第七条 本协议自双方签章之日起生效。第八条 本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执 一份，具有同等法律效力。第九条 因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动 争议仲裁委员会进行仲裁。第十条 本协议于 年 月 日签订于甲方办公室。用人单位（盖章）：劳动者（签字）：经办人（签字）：工伤事故赔偿协议书甲方（单位）：xx-xxx 有限公司，地址：法定代表人：乙方（工人）：xx , 男，xx 岁，住成都市 xx-xxx-xxx 身份证号：乙方于 年 月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平 等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1 、自乙方受伤之日

13、起截止本协议签订之日所实际发生 的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主 张前述期间发生的任何费用。2 、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤 残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金 等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补 助金”），合计人民币元（大写：）。3 、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写：），余款人民币 元（大写：）于付清。4 、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理， 自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分

14、 配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行 承担。5 、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时 乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向 甲方要求其他任何费用或承担任何责任。6 、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金， 则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3%。作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%7 、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理 由向甲方提由任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为 解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成 的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%勺违约金。8 、本协议为双方平

15、等、自愿协商的结果，是双方真实 意思的表示，并且公平、合理。9 、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲 乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意10 、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。11 、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此 为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今 后身体或精神由现任何问题均与甲方无关。甲方签章：乙方签字： 时间： 时间：见证人：工伤死亡赔偿协议书甲方：x x xx -X公司法定代表人：XX,职务：XX乙方：1、XX, XX之妻。身份证号码：。2 、x x , x x之子，身份证号

16、码：。3 、x x , xx之父。身份证号码：。4 、XX, XX之母。身份证号码：。乙方XX之夫XX系甲方工人，因工作原因于 XX-XX年 X月X日发生工伤事故，因医治无效于XX-XX年X月XX日死 亡。XX,性另 , 岁，身份证号码： XX-XXX-XXX-XXX-XXX-X , 供养亲属及直系亲属身份情况：父亲：XX,年龄：XX岁，由生日期：XX-X年XX月XX 日，家庭住址：；母亲：XX,年龄:XX岁，由生日期：XX-X年XX月XX日，家庭住址：；配偶：年龄：xx岁，由生日期：xx-x年xx月xx日, 家庭住址：；子女：年龄：xx岁，由生日期：xx-x年xx月xx日, 家庭住址：；为妥

17、善解决XX死亡善后事宜，甲、乙双方依据中华 人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，本 着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：一、赔偿金额：甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照工伤保险条例甲方应依法支付的全部费用，包括但不 限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等， 双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知 悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不 得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。乙方及其近-亲属自愿放弃基于 xx-x工伤死亡所产生的 各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事 宜向甲方提由任何形式的赔偿要求；不得向

18、有关政府部门投 诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的 全部款项。二、付款方式和期限：甲方于xx-xx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分 配方式为：xx-x 人民币 元，xx-x 人民币 元，xx-x 人民币 元, xx-x人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。三、违约责任：1 、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余 款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。2 、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行 的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取 证费、交通费、通讯费、律师费等。3 、