周新内科感染性疾病经验治疗

1、n指南指南编写的基本考虑编写的基本考虑n主要内科感染性疾病经验性治疗要主要内科感染性疾病经验性治疗要点点n如何实践经验性治疗与病原治疗的如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？结合与转换？1n作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技核心技术文件术文件之一，为临床抗感染治疗提供更具体、更直之一，为临床抗感染治疗提供更具体、更直接的指导和参考；接的指导和参考；n体现体现中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的特点和临中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的特点和临床实践床实践，同时参考国际文献，包括桑福德抗微生物，同时参考国际文献，包括桑福德抗微生物治疗指南治疗指南热病

2、热病，但不是，但不是中国版热病中国版热病；n凡属于凡属于中国国家处方集中国国家处方集的药物按其适应证都予的药物按其适应证都予列入。列入。在省市抗菌药物遴选目录下为临床提供多种在省市抗菌药物遴选目录下为临床提供多种选择；选择；n反映抗感染治疗新进展，特别是基于反映抗感染治疗新进展，特别是基于PK/PD的研究，的研究，对对某些某些药物的应用方案（剂量、频次）作了新的推药物的应用方案（剂量、频次）作了新的推荐，与说明书、药典、教科书略有不同，符合当今荐，与说明书、药典、教科书略有不同，符合当今耐药时代合理、正确用好现有抗菌药物的要求。耐药时代合理、正确用好现有抗菌药物的要求。2时间（小时）时间（小时

3、）药药物物 浓浓 度度MIC0Peak:MICPeak:MIC 氨基糖甙氨基糖甙AUC:MIC(AUIC)AUC:MIC(AUIC) 氟喹诺酮、糖肽类氟喹诺酮、糖肽类糖肽类糖肽类Craig WA: Clin Infect Dis 26: 1-12, 1998.Ambrose PG, Owens RC, Grasela D: Med Clin North America. In-press.抗生素的药动学抗生素的药动学/ /药效学参数药效学参数TMIC 内酰胺类、大环内酯内酰胺类、大环内酯类类(除外阿奇除外阿奇)、糖肽类、利奈唑胺、糖肽类、利奈唑胺 抑菌效应抑菌效应 杀菌效应杀菌效应青霉素类青霉

4、素类 30%30% 50% 50%头孢菌素头孢菌素 353540% 6040% 6070%70%碳青霉烯类碳青霉烯类 20-30% 40-50%20-30% 40-50%AUCT3无血清浓度无血清浓度* 从诊断感染起从诊断感染起Scaglione F. IJAA-2002PK/PD指导抗生素临床应用指导抗生素临床应用总住院总住院天数天数*失败失败病死率病死率PK/PD 调整调整11 (7-16)39/223 (17.5%) P0.014.9 %PMICMDR洋葱伯克霍尔德菌40%100101MIC=16g/mL g/mLKuti, J.L., et al. Pharmacotherapy, 2

5、004; 24(11):1641-5.5Probability of Developing Resistance05101520020406080100Days from initiation of therapyThomas et al. Antimicrob Agents Chemother1998;42:521527Data from 107 acutely ill patients with nosocomial RTIs treated with 5 different antibiotic regimens (ciprofloxacin, cefmenoxime, ceftazid

6、ime, ciprofloxacin plus piperacillin, ceftazidime plus tobramycin)Probability of remaining susceptible (%)AUC024h:MIC 100AUC024h:MIC 1006铜绿假单胞菌敏感性折点没有改变铜绿假单胞菌敏感性折点没有改变8Jonh Hopkins2012-2013抗生素指南抗生素指南nMDR和产和产KPC酶耐碳青霉烯酶酶耐碳青霉烯酶GNB MEP 2.0 q8h 滴注滴注3h CFP 2.0 负荷量负荷量 30min,此后此后6.0持续滴注持续滴注 CZD 2.0 负荷量负荷量 3

7、0min,此后此后6.0持续滴注持续滴注 Pip/Tzb 3.375 q4h 滴注滴注4h;或或4.5 q6h,滴注滴注4h Colistin 5mg/kg 首剂，此后首剂，此后2.5mg/kg q12h Amp/Sulb 3.0 滴注滴注 q4h （MDR-A.b) Tigecyclin 100mg首剂，此后首剂，此后50mg q12h /amp10本指南关于剂量的推荐本指南关于剂量的推荐n安全性较高的药物适当放宽：如安全性较高的药物适当放宽：如 头孢他啶头孢他啶/吡肟吡肟 2.0IVgtt,q12-8hn安全性可能存在安全性可能存在

8、“隐忧隐忧”的药物取谨慎态度：如的药物取谨慎态度：如 左氧氟沙星暂未推荐左氧氟沙星暂未推荐750mg qd； 环丙沙星环丙沙星400mgIVgtt q12h(美国美国400mg q8h)； 阿米卡星阿米卡星0.2IVgtt q12-8h(美国美国1520/kg.d-1) 等剂量在本指南均未推荐等剂量在本指南均未推荐11n指南指南编写的基本考虑编写的基本考虑n主要内科感染性疾病经验性治疗概述主要内科感染性疾病经验性治疗概述n如何实践经验性治疗与病原治疗的结如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？合与转换？12呼吸系统感染呼吸系统感染n上呼吸道感染上呼吸道感染急性上呼吸道感染：病毒感染，无抗菌治

9、疗指征急性上呼吸道感染：病毒感染，无抗菌治疗指征急性咽炎急性咽炎/扁桃体炎：必须覆盖扁桃体炎：必须覆盖 溶血性链球菌，青霉素、大环溶血性链球菌，青霉素、大环 内酯类、头孢菌素，疗程不短内酯类、头孢菌素，疗程不短 于于10天（阿奇霉素除外）天（阿奇霉素除外）说明：普通感冒、鼻窦炎、中耳说明：普通感冒、鼻窦炎、中耳 炎置于耳鼻咽喉感染。炎置于耳鼻咽喉感染。感冒感冒/急性上呼吸道感染抗菌治疗指征急性上呼吸道感染抗菌治疗指征 症状持续超过症状持续超过1 1周周 白细胞增高白细胞增高黄脓涕黄脓涕/ /痰痰伴严重基础疾病，如伴严重基础疾病，如级以上级以上COPD13呼吸系统感染呼吸系统感染n社区获得性肺炎

10、（社区获得性肺炎（CAP）病情严重性评估，决定治疗场所（病情严重性评估，决定治疗场所（CURB65CURB65评分）；评分）；住院患者及时实施转换治疗；住院患者及时实施转换治疗；基本要求覆盖肺炎链球菌和非典型病原体：基本要求覆盖肺炎链球菌和非典型病原体： -内酰胺类内酰胺类+大环内酯类大环内酯类Vs呼吸喹诺酮类优劣存呼吸喹诺酮类优劣存在争议；在争议；住住ICUICU患者应区分有无铜绿假单胞菌危险因素，从患者应区分有无铜绿假单胞菌危险因素，从而选择不同治疗，并要求覆盖军团菌。而选择不同治疗，并要求覆盖军团菌。14 治疗场所选择：治疗场所选择：CURB-65CURB-65评分系统评分系统n患者评分

11、患者评分0-10-1分，死亡分，死亡率率2%22死亡风险更死亡风险更高高(19%)(19%)作为重症作为重症CAPCAP患者接患者接受入院治疗受入院治疗0 或或 123 +符合以下任一因素符合以下任一因素:C-意识障碍意识障碍*U-尿素氮尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速呼吸频速 30/minB-血压血压 (SBP 4次次/年）或近期（年）或近期（3个月）接受过抗菌药物治疗；个月）接受过抗菌药物治疗；病情严重（病情严重（FEV1100kg100kg者者 1.5IVgtt q12h)1.5IVgtt q12h)注：注：1.1.要重视血培养，要求在用药前要重视血培养，要求在用药前9090、303

12、0、0 min,0 min,各抽取各抽取1 1套套2 2瓶标本；瓶标本； 2.2.手术指征：心衰、手术指征：心衰、瓣周感染、多发栓塞、巨大（瓣周感染、多发栓塞、巨大（ 10mm)10mm)活动性赘生物、活动性赘生物、 耐耐 药菌感染、真菌感染药菌感染、真菌感染 3.MSSA3.MSSA感染选择耐酶青霉素或头孢唑林等，不用万古霉素感染选择耐酶青霉素或头孢唑林等，不用万古霉素22心脏与血流感染：心脏与血流感染：举例n感染性心内膜炎感染性心内膜炎 类型类型/ 伴随情况伴随情况 病原体病原体 首选治疗首选治疗 备选治疗备选治疗 人工瓣膜人工瓣膜 表葡、金葡；表葡、金葡； 万古霉素万古霉素+庆大庆大 达

13、托霉素达托霉素 早期（术后早期（术后22m m) ) 罕见肠杆菌科、罕见肠杆菌科、+ +利福平（注意利福平（注意 真菌真菌 肾功能）肾功能） 人工瓣膜人工瓣膜 后期（术后后期（术后255天天 的百分率的百分率43.343.345.10.900.90.003.0033030天再入院天再入院率率13.413.413.90.94Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-4434020406080100Garnacho-MonteroClechKollefRellolvarez-Ler

14、maLuna020406080100Garnacho-MonteroClechKollefRellolvarez-LermaLunaLuna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748Clech C, et al. Intensive Xare

15、 Med 2004; 30: 1327-1333Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55 抗菌药物治疗不当对病死率的影响抗菌药物治疗不当对病死率的影响v 脓毒症低血压发生后第脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：内接受有效抗生素治疗者： 存活率存活率 79.9%v 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治疗早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间黄金时间 Crit Care Med 2006; 34:

16、15891596Mortality risktime36 当前病原学诊断中存在的问题当前病原学诊断中存在的问题n不重视，送检率低不重视，送检率低n标本采集不规范标本采集不规范n实验室设备和技术落后，观念陈旧实验室设备和技术落后，观念陈旧n临床与实验室缺少沟通临床与实验室缺少沟通n临床医师不会分析细菌培养和药敏临床医师不会分析细菌培养和药敏报告报告37Grams stain and culturen由于口咽部细菌污染，痰涂片和培养不可靠；由于口咽部细菌污染，痰涂片和培养不可靠；n许多多核白细胞和细胞的出现，并且形态与许多多核白细胞和细胞的出现，并且形态与培养分离到的细菌相一致，其预测力度提高；培

17、养分离到的细菌相一致，其预测力度提高；n质量良好的痰标本能够用来没有分离到质量良好的痰标本能够用来没有分离到MRSA或假单胞菌一类病原体能够用来缩窄或假单胞菌一类病原体能够用来缩窄抗菌治疗的抗菌谱；抗菌治疗的抗菌谱；n血培养阳性非常有帮助，但阳性率低。血培养阳性非常有帮助，但阳性率低。38Grams stain and culturen直接涂片阴性直接涂片阴性:- 先期抗菌治疗先期抗菌治疗- 类固醇药物使用类固醇药物使用 - 存在铜绿假单胞菌时存在铜绿假单胞菌时 1 n微生物学发现的临床意义主要根据两条规则：微生物学发现的临床意义主要根据两条规则： 1.出现胞内菌出现胞内菌 2. 革兰染色阳性

18、结果对初始抗菌治疗的药物选择很有帮助，革兰染色阳性结果对初始抗菌治疗的药物选择很有帮助，但是不能诊断肺炎但是不能诊断肺炎2n侵袭性诊断技术支气管镜或气管吸引物定量培养不影响降阶侵袭性诊断技术支气管镜或气管吸引物定量培养不影响降阶梯治疗的比率和病死率。梯治疗的比率和病死率。31. Eur J Microbiol Infect Dis 1994;13:5495582. Chest 2001;120:955703. Crit Care Med 2004;32:218390如何实施经验性治疗？如何实施经验性治疗？两个评估：两个评估：1.病原体及其耐药性病原体及其耐药性（流行病学、相关危险因素）（流行病

19、学、相关危险因素）2.病情严重程度病情严重程度两个参考两个参考1.指南指南2.所在医院、地方的资料所在医院、地方的资料40CAPCAP严重程度评估用哪个系统？严重程度评估用哪个系统？ 优 点 缺 点 PSI 很有价值，研究的有用工具 计算复杂；使用MV或 Vasopressor 者不适用 CURB65 实用，简单 使用MV或 Vasopressor 者不适用 CRB65 实用，简单，适用于社区 同上 SMARTCOP 预测使用MV或 Vasopressor 复杂 很有用 修正ATS 标准 预则入住ICU很有用 由于不同ICU之间的差异， 严重性测评欠准确；临床 ？ 43CURB-65CURB-

20、65评分系统评分系统0 或 123 +符合以下任一因素: 每项记1分C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 years组 1死亡率低 (1.5%)(n=324, 死亡=5)组2死亡率居中 (9.2%)(n=184, 死亡=17)组 3死亡率高 (22%)(n=210, 死亡=47)家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICUCURB-65 评分系场所选择* 对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et

21、al. Thorax. 2003;58:377-8244 20112011年年ERS/ESCMIDERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南下呼吸道感染治疗指南 均需入院均需入院治疗治疗疑似肺炎重度患者疑似肺炎重度患者(呼吸急促、心动过速、低呼吸急促、心动过速、低血压、意识模糊血压、意识模糊)抗菌治疗无效患者抗菌治疗无效患者老年患者存在相关合并症老年患者存在相关合并症(如糖尿病、心衰、如糖尿病、心衰、中重度慢阻肺、肝肾疾患、恶性疾病中重度慢阻肺、肝肾疾患、恶性疾病)疑似肺栓疑似肺栓塞患者塞患者疑似恶性肺部疾患疑似恶性肺部疾患补充：社区下呼吸道感染患者院外治疗失败需考虑转入院内治疗补充：社区下呼吸

22、道感染患者院外治疗失败需考虑转入院内治疗Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 12445CAP：经验治疗与目标治疗的结合：经验治疗与目标治疗的结合患者入院非感染患者感染患者诊断第二步第二步 病情严重性评估病情严重性评估 治疗场所选择治疗场所选择经验性选择可覆盖常见病原体的抗菌药物治疗病原学检查治疗有效 初始治疗无效结合病原学检查结果调整治疗方案第三步第三步 病原体评估病原体评估 耐药性评估耐药性评估第四步第四步 制定和实施合理的初始制定和实施合理的初始经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗 初始治疗反应和病原体初始治疗

23、反应和病原体检查结果的综合评估检查结果的综合评估 下一步治疗方案下一步治疗方案第一步第一步 X-ray检查检查 初步区分感染和非感染初步区分感染和非感染 微生物和其他实验室标本送检微生物和其他实验室标本送检HAP：经验治疗和目标治疗的结合：经验治疗和目标治疗的结合2005 ATS 指南指南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416怀疑患有怀疑患有HAP, VAP或或HCAP获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗微生物学资料进行经验性抗菌治疗4872小时临床改善小时临床改善否否是是寻找其它病原体、并寻找其它病原体、并发症、其它终点或其发症、其它终点或其它部位感染它部位感染培养培养+培养培养-培养培养+第第2和和3天检查培养结果和临床反应天检查培养结果和临床反应：（体温、白细胞、胸片、氧供、脓：（