医院输血科质量安全管理与持续改进方案之欧阳引擎创编

1、医院输血科质量安全管理与持续改进方案欧阳引擎（2021.01.01）检查标准1：落实献血法和医疗机构临床用血管理 办法（试行）、临床输血技术规范等有关法律和规范。考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文 件及资料；教育和培训记录。改逬措施：医院成立输血管理委员合，负责临床输血的 技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的 合理使用；协调处理临床输血工作的重大冋题。定期组织员 工学习献血法和医疗机构临床用血管理办法（试 行）、临床输血技术规范等有关法律和规范并贯彻落 实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力； 制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度；制定临床输 血

2、管理实施细则、临床科室成分输血考核办法等规定并 执行和落实；每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训 考核，使医护人员掌握输血基本知识；每月召开质量与安全 管理和持续改进工作会议，对存在的冋题及时分析、总结、讲 评、改进并备案。检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、 供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。欧阳引擎创编考核方法：实地查看输血科设施.设备、人员资质及相关 制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。改进措施：加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器 和人员资质符合要求，确保临床工作需要；与指定供C单位 签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，

3、具备 24小时为临床提供输血服务的能力；严把质量关，输血科血 液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照 卫生部采供血机构和血液管理办法，严禁非正常途径的各 种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和 使用。检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应 症，科学.合理用血。考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。改逬措施：不断充实、改进、完善临床用血管理制度， 并在工作中贯彻落实。逬一步完善输血质量全程监控，保证输 血安全；加强血液入库.核对、交叉配血和出库的技术操作 规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量 与安全；加强输血适应症的宣传，使

4、医护人员熟练掌握输血 适应症，完成全血和成份输血适应症合格率90%,成分输血 比例90%的质量指标；输血科每月对临床用血情况统计考 核，指导临床科学、合理.安全用血杜绝不合理用血，对临床 用血存在的冋题及时反馈意见或通报。检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行 输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员 输血技术操作规范掌握情况。改逬措施：制定并实施控制输血感染的方案；严格执 行报废血液处理规定；贮血冰箱每周消毒一次（75%酒 精），并进行细菌学监测，做好相关记录；输血器材符合国 家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用； 输血完毕后血袋按规定回

5、收输血科，保存24小时后销毁，做好 次性器材的销毁记录。检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报 批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输（I反应及输U感 染疾病的登记、报告和调查处理制度。考核方法：查看各种制度文件及执行记录。改逬措施：输血前，做好临床输血申请单所查检验项目 杲否齐全的核对工作；严格执行输血技术操作规程，输血申 请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前 送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐 全；输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严 格按临床输血技术规范严格操作，不得有误；病人输血前经 治医师应向患者或其家属告知同意，在输血治疗同意书上 签字并存入病历；急诊用血或患者及家属不能签字者时，应 报医院职能部门