外科优势病种胆胀

1、胆胀（急性胆囊炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准参照 中药新药临床研究指导原则 （ 中国医药科技出版社， 2002 年） ，中医消化病诊疗指南 （李乾构，周学文，单兆伟主编，中国中医药出版社， 2006 年）。主要症状：右上腹胀满疼痛，反复发作。次要症状：恶心、嗳气，腹胀、善太息。多发生于 40 岁至 65 岁，女性多于男性， 且以偏肥胖体型为多见。 2. 西医诊断标准参照 实用内科学 （复旦大学上海医学院、 实用内科学编委会、陈灏珠共同编着， 人民卫生出版社， 2009 年） ， 临床诊疗指南-普通外科分册（中华医学会编着，人民卫生出版社， 2006 年）。症状：右上腹

2、持续性隐痛或胀痛， 可放射到右肩胛区， 高脂餐后加剧； 反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。 实验室检查： 白细胞计数可不升高， 少数患者转氨酶升高。 影像学检查： B 超检查可明确诊断， 合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP 或 CT 等检查了解胆总管情况。（二）证候诊断1. 肝胆郁滞证：证候：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，善太息，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。2. 肝胆湿热证：证候：胁肋胀痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶

3、寒，身目发黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。3. 气滞血瘀证：证候：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜尤甚，胁肋下或见有症块，舌质紫暗，脉沉涩。4. 肝郁脾虚证：证候： 胁肋隐痛， 面白少华， 倦怠乏力， 烦躁易怒， 腹胀， 嗳气叹息，口苦， 恶心， 食少纳呆， 大便稀塘或便秘。 舌淡或暗， 苔白， 脉弦细。二、治疗方法（一）口服中药汤剂、中成药1. 肝胆郁滞证治法：疏肝理气，柔肝止痛。方剂：柴胡疏肝散加减。柴胡 10 克 白芍 20 克 川芎 15 克 枳壳 15 克 香附 15 克 陈皮10克 川楝子 15克 甘草 6克若胁痛甚，可加青皮、延胡索理气止痛；若肝郁化火，口干口苦，烦躁易怒，舌红苔黄

4、者，可去方中川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草等清肝泻火之品； 若肝气犯胃， 症见腹泻、 腹胀、 肠鸣者， 可加茯苓、白术；若肝郁化火，耗伤阴液，症见眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌加枸杞、菊花、何首乌、天麻、沙参滋阴清热；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加法半夏、生姜、旋覆花和胃降逆；若兼瘀血症见胁肋刺痛，夜间尤甚者，加丹皮、赤芍、当归、延胡索行气活血止痛。中成药：胆舒胶囊，四逆散颗粒等。2. 肝胆湿热证。治法：疏肝利胆，清热除湿。方剂：龙胆泻肝汤加减龙胆草 10克 山栀 15克 黄芩 15克 柴胡 10克 车前子 15克 泽泻 15 克 木通 10 克 川楝子 15 克 枳壳 15

5、 克 延胡索 20 克 生地 15 克 当归 10 克 甘草 6 克若见发热，黄疸者，加茵陈、黄柏清热利胆退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝通腑泻热；结成砂石，阻滞胆道，症见胸胁剧痛，痛引肩背者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金。中成药：消炎利胆片等。3. 气滞血瘀证治法：疏肝理气，活血化瘀。方剂：膈下逐瘀汤加减。柴胡 10 克 枳壳 15 克 香附 15 克 乌药 15 克 延胡索 20 克 当归 15 克 红花 10 克 赤芍 15 克 川芎 15 克 桃仁 10 克 丹皮 15克 五灵脂 10 克 甘草 6 克中成药：血府逐瘀颗粒等。4. 肝郁脾虚证 治法：疏肝理气，健

6、脾和胃。方剂：柴芍六君子汤加减。柴胡 10 克 白芍 20 克 白术 15 克 枳壳 15 克 法半夏 15 克 人参 10 克 茯苓 15 克 陈皮 10 克 甘草 6 克若嗳气泛酸甚者， 可加桔梗、 厚朴一长一降， 调达气机； 若食后腹胀，嗳气酸腐，食积不消者，加神曲、麦芽、鸡内金以助消食化积；若少气乏力，不思饮食者，可加黄芪、山药以益气健脾；若烦躁易怒，胁肋痛甚者，可加川楝子、山栀、延胡索清泻肝火，行气止痛。中成药：逍遥丸等。（二）针灸治疗1. 体针：取胆囊穴、阳陵泉、胆俞、太冲、内关、中脘、足三里。每次23穴，用毫针行中强刺激，每穴运针35分钟，留针1020 分钟，隔 5 分钟行针 1

7、 次，每日针刺 1 次。用电针亦可。2. 头针： 取头部胃区 （以瞳孔直上的发际处为起点， 向上作平行于正中线长2cm直线）。用毫针中度刺激，每次运针5分钟，留针2030 分钟，隔 5 分钟行针 1 次，快速捻转，每日针刺 1 次。3. 耳针：取肝、交感、神门等穴。每次23穴。强刺激，留针20 30分钟，每日12次。4. 点挑：取肝俞、脾俞、三焦俞、足三里、胆俞等穴。采用挑筋法或挑提法，每次取34穴，13日挑1次，510日为1疗程。临床上可根据病情辨证取穴。（三）其他疗法1. 耳穴压豆借助探棒寻找阳性反应点， 辨证分析， 确定治疗方案、 选穴配方， 75%乙醇棉球擦洗并消毒耳廓， 再次核对穴位

8、。 左手固定耳廓， 右手持止血钳夹王不留行籽对准耳穴贴压， 贴压时稍加用力， 注意刺激的强度，使耳廓有发热、胀麻感（即得气）为度。2. 推拿疗法（ 1）基本操作：患者取左侧卧位，医生坐于其背部，在右侧季肋部用轻快的摩法35分钟，并分别对日月、章门、期门诸穴用指揉法各 1 分钟。患者取仰卧位，医生坐其右侧对上腹部及右侧季肋部用鱼际揉法或全掌揉法各1分钟。并对下胸及上腹部施以分推法2030 次。 再按揉阳陵泉、 胆囊、 丘墟诸穴各1 分钟以有酸胀得气感为度。患者取俯卧位或坐位均可，用食、中指或拇指对膈俞、肝俞、胆俞等背穴施以指揉法，每穴约 1 分钟。最后擦胆囊部，以热为度，搓两肋结束治疗。（2）辨

9、证治疗：对胆囊炎疼痛甚者，先在肢体远端阳陵泉、 胆囊穴附近寻找敏感的压痛点， 找到痛点后以相对重而揉的按压或按揉法予以刺激， 可达缓急止痛之功效。 对消化道症状明显者可加强揉中脘和按揉足三里穴。3. 中药穴位贴敷根据病情需要， 可选用中药穴位贴敷、 穴位注射、 肝病治疗仪等疗法。（四）健康指导1 . 饮食调理： 多饮水， 忌食脂肪含量高的食物， 如肥肉、 鸭、 荷包蛋、油炸食物等，减少烹调用油，在烹调方法上以蒸、炖、煮为主。忌刺激性或产气食品，如牛奶、萝卜、洋葱等，忌饮酒。2 .情志调摄：保持精神愉快，心情舒畅。正确对待疾病，避免诱发或加重疾病的不良情绪。三、疗效评价(一)评价标准参照中药新药

10、临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002年) 拟定。1.主要症状疗效评价标准主要症状的记录与评价。按症状改善百分率二(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分x 100%计算主要症状改善百分率。(1)痊愈：症状消失。(2)显效：症状改善百分率A 80%(3)进步：50% 前状改善百分率 80% o(4)无效：症状改善百分率 50%。(5)恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。中医症状量化分级标准：所有症状分为无、轻、中、重四级，无症状；轻度:症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习；中度: 症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习；重度：

11、症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。在主症分别记 ？0、2、4、6?分, 次症分别记？0、1、2、3?分。2 .证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分 X100%。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数 冷5%。显效：症状、体征明显改善，70% 位效指数95%。有效：症状、体征明显好转，30% 位效指数 70% o无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数 30% o3 .临床疗效标准临床痊愈：症状、体征全部消失，影像学检查胆囊或胆管壁增厚、毛糙、透声三项恢复正常。显效：症状、体征基本消失或大部分消失，影像学检查胆囊或胆管

12、壁的增厚、毛糙、透声三项中？2?项或？2?项以上改善。有效：症状、体征大部分或部分消失，影像学检查胆囊或胆管壁的增厚、毛糙、透声三项中？1?项或？1?项以上改善。无效：症状、体征及影像学检查均无改善。（二）评价方法1 .初次就诊时进行症状、中医证候学及腹部 ？B?超评价。2 .治疗过程中每周对主要症状、中医证候学进行定期评价。3 .治疗结束时对所有患者进行主要症状、中医证候学、腹部？B?超评价。附：症状评估积分表症状程度及计分标准计分主症右胁疼痛口 0无 口2轻微 口4中等 口6重度右胁胀满不适口 0无 口2轻微 口4中等 口6重度次症纳差口 0无 口1减少1/3以下 口2减少1/3-1/2 口3减少1/2以上恶心口 0无 口1偶尔 口2经常 口3总是暧腐吞酸口 0无 口1偶尔 口2经常 口3总是胸闷脱胀口 0无 口1偶尔 口2经常 口3总是口干/ 口苦口 0无 口1偶尔 口2经常 口3总是善太息口 0无 口