粒缺发热的抗感染治疗

1、毕锡文毕锡文中山大学肿瘤防治中心内科粒缺伴发热患者的抗感染治疗粒缺伴发热患者的抗感染治疗2010 IDSA指南解读指南解读 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma案例案例 M/53,M/53,诊断为诊断为DLBCLDLBCL，R-CHOPR-CHOP一程化疗一程化疗8 8天后出现天后出现发热，发热，Tmax 39Tmax 39，有畏寒无寒战。无咳嗽、腹，有畏寒无寒战。无咳嗽、腹痛腹泻等其他不适主诉。痛腹泻等其他不适主诉。 查体：生命体征平稳，口腔黏膜未见异常，双肺查体：生命体征平稳，口腔黏膜未见异常，双肺

2、听诊听诊(-)(-) CBCCBC：WBC 0.8WBC 0.8109/L,NEUT 0.3109/L,NEUT 0.3109/L,HGB 109/L,HGB 78g/L,PLT 4278g/L,PLT 42109/L109/L。 CXRCXR、尿常规、便常规：均未见明显异常。、尿常规、便常规：均未见明显异常。 PCT 0.18ng/mlPCT 0.18ng/ml(00.05)(00.05)，G G试验未见异常试验未见异常 是否使用抗生素？用什么抗生素？单药是否使用抗生素？用什么抗生素？单药oror联合？联合？ for Optimal Care of Patients With Anaplas

3、tic Large-Cell Lymphoma案例案例 入院后予以特治星抗感染、升白、入院后予以特治星抗感染、升白、IVIGIVIG等治疗等治疗 治疗治疗2 2天后仍有发热，天后仍有发热，Tmax 38.839.0Tmax 38.839.0 生命体征稳定，无咳嗽、腹泻等其他不适主诉。生命体征稳定，无咳嗽、腹泻等其他不适主诉。 复查胸部复查胸部CTCT、尿常规、便常规均未见明显异常。、尿常规、便常规均未见明显异常。 CBCCBC：WBC 0.8WBC 0.8109/L,NEUT 0.4109/L,NEUT 0.4109/L,HGB 109/L,HGB 85g/L,PLT 3385g/L,PLT

4、33109/L109/L。 PCT 0.15ng/mlPCT 0.15ng/ml(00.05)(00.05)，G G试验试验1000pg/ml1000pg/ml 是否需要调整抗生素？是否加用抗真菌治疗？是否需要调整抗生素？是否加用抗真菌治疗？ for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺伴发热的抗感染指南粒缺伴发热的抗感染指南 美国感染病学会（美国感染病学会（IDSAIDSA）中性粒细胞缺乏伴发热）中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗指南（患者治疗指南（20102010） 欧洲肿瘤内科学会（欧洲肿瘤内科学会（ESM

5、OESMO）中性粒细胞缺乏相关）中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南（发热临床实践指南（20102010） NCCNNCCN肿瘤相关性感染预防和治疗指南（肿瘤相关性感染预防和治疗指南（20152015） 亚太地区中性粒缺乏伴原因不明发热的肿瘤患者亚太地区中性粒缺乏伴原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南（临床管理指南（20052005） 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（用指南（20122012） for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma定义定义u 粒缺：

6、粒缺：中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数(ANC)0.5x109/L或预计未或预计未来来48小时内小时内ANC将减少至将减少至0.5x109/L“严重严重”粒缺指粒缺指ANC1h1h。 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma流行病学流行病学u 化疗导致粒减发热：化疗导致粒减发热： 10-50%的实体瘤和的实体瘤和80%的造血的造血系统恶性肿瘤系统恶性肿瘤u 临床确诊感染：临床确诊感染：20-30%，大部分患者，大部分患者找不到感染部位，找不到感染部位，也无阳性培养结果也无阳性培养结果u 菌血症：菌血症：

7、10-25%，大多数见于长期或严重的中性粒细胞，大多数见于长期或严重的中性粒细胞减少减少Klastersky J. Clin Infect Dis 2004; 39(Suppl 1):S327.Bodey GP, et al. Ann Intern Med 1966; 64:32840.Rosenberg PS, et al. Blood 2006; 107:462835.Ramphal R. Clin Infect Dis 2004; 39(Suppl 1):S for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒

8、缺发热患者需解决的问题粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题其他问题 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma发生严重感染并发症风险评估发生严重感染并发症风险评估MASC

9、C评分评分根据风险评估确定根据风险评估确定： oral or iv 门诊或住院门诊或住院经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗临床评估临床评估 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺发热患者临床风险评估方法（粒缺发热患者临床风险评估方法（1 1）高危患者：符合下列任何一项者高危患者：符合下列任何一项者严重粒缺（ANC7天有任何一种合并症（包括但不限于）血流动力学不稳定口腔或胃肠道黏膜炎引起吞咽困难或严重腹泻胃肠道症状：包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻新发的神经系统或精神症状导管相关性感染新出现的肺部浸润或低氧血症，或

10、潜在的慢性肺部疾病肝、肾功能不全低危患者：粒缺预计低危患者：粒缺预计90mm Hg)5无慢性阻塞性肺疾病无慢性阻塞性肺疾病4既往无霉菌感染史的实体瘤或血液恶性肿瘤既往无霉菌感染史的实体瘤或血液恶性肿瘤4不伴有需静脉补液的脱水症状不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显粒缺伴发热，症状明显3门诊患者门诊患者3年龄年龄60岁岁2高风险患者：高风险患者：2190%）能够耐受头孢菌素）能够耐受头孢菌素u 既往有速发型过敏反应（如荨麻疹，支气管痉挛）者，既往有速发型过敏反应（如荨麻疹，支气管痉挛）者，避免使用避免使用-内酰胺类内酰胺类u 可选用：环丙沙星可选用：环丙沙星+克林霉素；克林霉素；or

11、 氨曲南氨曲南+万古霉素万古霉素 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺发热患者需解决的问题粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题其他问题 for Optimal

12、Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma何时调整初始经验性抗细菌治疗？何时调整初始经验性抗细菌治疗？u 粒缺发热者予以经验性抗菌治疗后，中位退热时间为粒缺发热者予以经验性抗菌治疗后，中位退热时间为5d（造血系统肿瘤）或（造血系统肿瘤）或2d（实体瘤）（实体瘤）u 在许多情形下，找不到持续性发热的来源，但当在许多情形下，找不到持续性发热的来源，但当ANC增增至至0.5x109/L时，患者会自行退热时，患者会自行退热u 用药用药2-4d后发热持续但病情稳定者，应当重新评估感染后发热持续但病情稳定者，应当重新评估感染情况（包括影像学、感

13、染指标的动态变化），不要急于情况（包括影像学、感染指标的动态变化），不要急于更换抗生素更换抗生素u 注意非感染性发热的可能注意非感染性发热的可能u 例外：例外：门诊治疗的低危患者，如发热门诊治疗的低危患者，如发热48h仍无好转，应仍无好转，应入院再次评估并开始广谱静脉抗生素入院再次评估并开始广谱静脉抗生素 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma如何调整初始经验性抗细菌治疗？如何调整初始经验性抗细菌治疗？经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗2-4d后后处理处理发热持续但病情稳定发热持续但病情稳定暂不更换抗生素，重新

14、评估感染情况暂不更换抗生素，重新评估感染情况门诊低危患者治疗门诊低危患者治疗48h仍无好转仍无好转住院评估住院评估+静脉广谱抗生素静脉广谱抗生素已证实感染部位和已证实感染部位和/或微生物种类或微生物种类根据感染部位和药敏结果调整根据感染部位和药敏结果调整血流动力学不稳定者血流动力学不稳定者覆盖耐药性覆盖耐药性G-，G+，厌氧菌及真菌，厌氧菌及真菌高危患者应用广谱抗生素高危患者应用广谱抗生素4-7d后仍反复后仍反复发热且预计粒缺持续发热且预计粒缺持续7d者者加用抗真菌治疗加用抗真菌治疗 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell

15、 Lymphoma粒缺发热患者需解决的问题粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题其他问题 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma经验性抗菌治疗疗程经验性抗菌治疗疗程u

16、确诊感染：确诊感染：根据感染部位和病原体来决定抗菌治疗疗程根据感染部位和病原体来决定抗菌治疗疗程u 发热病因不明：发热病因不明：无发热至少无发热至少2天，中性粒细胞计数至少天，中性粒细胞计数至少有有1次次0.5109/Lu 抗菌疗程已结束，感染症状和体征消失，但仍有中性粒抗菌疗程已结束，感染症状和体征消失，但仍有中性粒细胞减少（细胞减少（0.52109/L）的患者，可以口服喹诺酮直）的患者，可以口服喹诺酮直至至ANC完全恢复完全恢复 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺发热患者需解决的问题粒缺发热患

17、者需解决的问题如何识别高危患者？如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题其他问题 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺不伴发热患者预防性抗细菌治疗粒缺不伴发热患者预防性抗细菌治疗u 对于预期中性粒细胞减少对

18、于预期中性粒细胞减少7天天的高风的高风险患者，给予预防性抗细菌治疗险患者，给予预防性抗细菌治疗u 药物：氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星药物：氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星)u 不推荐氟喹诺酮与抗不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药菌药物联合预防给药u 疗程：从粒缺开始至疗程：从粒缺开始至ANC 0.5x109/L for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺发热患者需解决的问题粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？

19、如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题其他问题 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺发热的抗真菌治疗粒缺发热的抗真菌治疗u 预防性预防性(prophylactic)抗真菌治疗：抗真菌治疗：对于某些粒缺发热对于某些粒缺发热者，一开始就给予抗真菌治疗。者，一开始就给予抗真菌治疗。u 经验性经验

20、性(empirical)抗真菌治疗：抗真菌治疗：对于广谱抗菌治疗对于广谱抗菌治疗4-7天后仍有发热且预计粒缺持续天后仍有发热且预计粒缺持续7天的高危者，立即给予天的高危者，立即给予抗真菌治疗。抗真菌治疗。u 先发性先发性(preemptive)抗真菌治疗：抗真菌治疗：对于上述高危者，进对于上述高危者，进行真菌感染评估（临床、血清学行真菌感染评估（临床、血清学G试验试验Gm试验、影像试验、影像学），对于有真菌感染证据者再给予抗真菌治疗。学），对于有真菌感染证据者再给予抗真菌治疗。 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Ly

21、mphoma粒缺发热的抗真菌治疗粒缺发热的抗真菌治疗经验性治疗经验性治疗先发性治疗先发性治疗 可以早期开始干预可以早期开始干预 广谱抗菌治疗广谱抗菌治疗4-7天后持续发热天后持续发热与与IFI相关相关(回顾性数据回顾性数据) 以血清标志物、影像学作为依据以血清标志物、影像学作为依据 更窄谱、更有针对性更窄谱、更有针对性 减少不必要的抗真菌药物使用减少不必要的抗真菌药物使用 仅以仅以“发热发热”作为依据作为依据 治疗缺乏病原针对性治疗缺乏病原针对性 大多数患者可能接受了不必要的大多数患者可能接受了不必要的抗真菌治疗抗真菌治疗 花费和毒性大花费和毒性大 现有的真菌血清标志物敏感性和特现有的真菌血清

22、标志物敏感性和特异性有限异性有限 何时开始治疗没有统一标准何时开始治疗没有统一标准 等待检查结果（影像学）可能延误等待检查结果（影像学）可能延误治疗治疗 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma预防性抗真菌治疗预防性抗真菌治疗u预计粒减持续时间预计粒减持续时间2周周 HSCT前有较长时间中性粒细胞减少者前有较长时间中性粒细胞减少者预防性给予抗霉菌药物预防性给予抗霉菌药物 年龄年龄13岁行岁行AML/MDS化疗者化疗者预防性给予抗侵袭性曲霉菌预防性给予抗侵袭性曲霉菌药物药物 (泊沙康唑泊沙康唑) for Op

23、timal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma常用抗真菌药物常用抗真菌药物 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma案例案例 M/53,M/53,诊断为诊断为DLBCLDLBCL，R-CHOPR-CHOP一程化疗一程化疗8 8天后出现天后出现发热，发热，Tmax 39Tmax 39，有畏寒无寒战。无咳嗽、腹，有畏寒无寒战。无咳嗽、腹痛腹泻等其他不适主诉。痛腹泻等其他不适主诉。 查体：生命体征平稳，口腔黏膜未见异常，双肺查体：生命体征平稳，

24、口腔黏膜未见异常，双肺听诊听诊(-)(-) CBCCBC：WBC 0.8WBC 0.8109/L,NEUT 0.3109/L,NEUT 0.3109/L,HGB 109/L,HGB 78g/L,PLT 4278g/L,PLT 42109/L109/L。 CXRCXR、尿常规、便常规：均未见明显异常。、尿常规、便常规：均未见明显异常。 PCT 0.18ng/mlPCT 0.18ng/ml(00.05)(00.05)，G G试验未见异常试验未见异常 是否使用抗生素？用什么抗生素？单药是否使用抗生素？用什么抗生素？单药oror联合？联合？ for Optimal Care of Patients W

25、ith Anaplastic Large-Cell Lymphoma案例案例 入院后予以特治星抗感染、升白、入院后予以特治星抗感染、升白、IVIGIVIG等治疗等治疗 治疗治疗2 2天后仍有发热，天后仍有发热，Tmax 38.839.0Tmax 38.839.0 生命体征稳定，无咳嗽、腹泻等其他不适主诉。生命体征稳定，无咳嗽、腹泻等其他不适主诉。 复查胸部复查胸部CTCT、尿常规、便常规均未见明显异常。、尿常规、便常规均未见明显异常。 CBCCBC：WBC 0.8WBC 0.8109/L,NEUT 0.4109/L,NEUT 0.4109/L,HGB 109/L,HGB 85g/L,PLT 3

26、385g/L,PLT 33109/L109/L。 PCT 0.15ng/mlPCT 0.15ng/ml(00.05)(00.05)，G G试验试验1000pg/ml1000pg/ml 是否需要调整抗生素？是否加用抗真菌治疗？是否需要调整抗生素？是否加用抗真菌治疗？ for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺发热患者需解决的问题粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？何时以

27、及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题其他问题 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma抗病毒治疗抗病毒治疗 异体异体HSCT或白血病诱导化疗或白血病诱导化疗的粒缺伴发热患者，若的粒缺伴发热患者，若HSV血清学阳性，血清学阳性，应接受阿昔洛韦抗病毒预防治疗（应接受阿昔洛韦抗病毒预防治疗（A-，用，用至白细胞恢复或黏膜炎恢复）至白细胞恢复或黏膜炎恢复）

28、 其余，仅当临床及实验室有其余，仅当临床及实验室有HSV or VZV的的活动性感染证活动性感染证据据时，才开始抗病毒治疗（时，才开始抗病毒治疗（C-） 推荐化疗患者每年进行推荐化疗患者每年进行流感疫苗接种流感疫苗接种 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺发热患者粒缺发热患者G-CSF/GM-CSFG-CSF/GM-CSF的使用的使用预防性使用预防性使用推荐用于预期发热且粒缺的风险推荐用于预期发热且粒缺的风险20%的患者的患者已发生粒缺发热者是否使用？已发生粒缺发热者是否使用？2010版版IDSA指南：指南：不推荐对已确诊为粒缺发热的患者使用不推荐对已确诊为粒缺发热的患者使用G-CSF/GM-CSF(B-II)2015版版NCCN指南：指南：获益证据不足，但粒缺患者合并肺炎、侵袭性真菌获益证据不足，但粒缺患者合并肺炎、侵袭性真菌感染和进展性感染时应考虑给予感染和进展性感染时应考虑给予G-CSF