山东省综合医院评审申请书

1、百度文库医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质申请等级 级 等申请时间 年 月 日联系人联系电话邮政编码山东省卫生厅制1、医院评审申请审核表（4）2、医院评审申请文件（6）3、医院综合情况（7）4、医院评审准备情况汇报（21）1、医院评审申请审核表医院名称（包括第二名称）J执业许可证号医院法人医院地址、 （详细地址）医院性质医院类别医院原等级医院申请等级医院所在设区市是否 出台本地区医疗机构 设置规划是口 否口医院申请等级是 否符合当地医疗 机构设置规划是口 否口医院自评情况1、我院按照医院评审标准与实施细则经过认真准备与自 我评估，自评成绩达到卫生部和省卫生厅关于相应级别医院的有 关标准，

2、特申请于年月接受医院评审。2、我院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。院长（签名）：中报日期：医院评审需要 回避的专家医院上级主管部门 审核意见、（蛊章）审核日期：医院所在地县级卫生 行政部门审核意见/ （蛊章）/审核日期：医院所在地市级卫生 行政部门审核意见（蛊章）审核日期：医院评审领导小组 办公室审核意见1、同意受理口 2、/、同意受理口不同意受理的原因：资料不全口；自评不合格口；医 院评审/、合格且整改期限未到口；新建医院未满3年口；撤 销医院等次或再次评审结论不合格，未满4年口；医院申请级 别不符合本地区医疗机构设置规划口；医院申报材料存在弄虚 作假现象口；其他原因（可另附页说明）口。

3、N（蛊章） 审核日期：192、医院评审申请文件,（正式文件，略）3、医院综合情况A医院基本7青况Ai床位与建筑/Ai1编制总床位数 张，实际开放 张(现有实际情况)Ai2建筑设施/A121医院占地面积 ( M2)Ai22医院建筑总面积 ( M2)Ai221业务用房建筑总面积 ( M2)Ai221 1门诊建筑面积 ( M2)Ai2212住院建筑面积 ( M2) Ai222辅助用房建筑面积 ( M2)Ai223生活用房建筑面积 ( M2)Ai23每床建筑面积 ( M2)Ai24病房每床净使用面积 ( M2)A2任务A2-1医疗任务A21 1服务范围A21 11医院所在县(市、区)人口数 (人)A2

4、 1 1 2对口支援医院数 (所)A21 13协作医院数 (所)A21 14社区卫生服务(下属/挂钩)A212病人来源/A2121住院病人来源 、/A2121 1统计期内出院总人数 人(近一年度统计)A21211 1来自医院所在区(县)出院病人数 人占出院总人数的、%A21 21 1 2来自本市外出院病人数一人%、占出院总人数的，A213就诊病人疾病构成（近一年度统计）A2131急诊病人前五位疾病构成（顺位）A21311（疾病名称）占急诊总人数的%A21 31 2（疾病名称）占急诊总人数的%A21 31 3（疾病名称）占急诊总人赢A21 31 4（疾病名称）占急诊总人数的%A21 31 5（疾

5、病名称）占急诊总人数的 %A2132住院病人前五位疾病构成（顺位）A21 321（疾病名称）占出院总人数的% A21 322（疾病名称）占出院总人数的%A2 1 323（疾病名称）占出院总人数的%1A21 324（疾病名称）占出院总人数的%A21 325（疾病名称）占出院总人数的%A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A21 331（死亡原因）占死亡总人数的%A21 332（死亡原因）占死亡总人数的%A21 333（死亡原因）占死亡总人数的%A21 334（死亡原因）占死亡总人数的%A21 335（死亡原因）占死亡总人数的%A2134手术病人前五位疾病构成（顺位）A21 341（疾病名称

6、）占手术总人数的Z%A21 342（疾病名称）占手术总人数的/%A21 343（疾病名称）占手术总人数的%A21 344（疾病名称）占手术总人数的%A21 345（疾病名称）占手术总人数的%A22教学任务有口/无 医科大学附属医院口医科大学教学医院口A2-2-1研究生人数 人（目前在院培养总数，下同）A2-2-1-1博士生人数 人 、A 22 1 2硕士生人数 人A222进修人数 人（自申报之日起前一年统计数）A2221副主任医师、主任医师进修人数 人A2-2-2-2主治医师进修人数 人A2223住院医师进修人数 人A2-2-2-4各级技师进修人数 人A2-2-2-5各级护师进修人数 人A2-

7、2-2-6其他职称进修人数 人A223临床实习人数 人（目前在院实习数）A2231本科生临床实习人数 人A2232大专生临床实习人数 人A2233中专生临床实习人数 人A2-3科研任务A2-3-1国家级科研项目 项，科研成果 项（自申报之日起前三年统计数）A232省、部级科研项目一项，科研成果 项A233地、厅级科研项目一项，科研成果 项A24学术论文A24发表学术论文 篇（自中报之日起前三年统计数）A24 1 SCI或国外刊物发表 篇/A242全国性刊物（核心期刊）发表 篇/A243地方性刊物发表 篇A3医院领导/A31院级领导班子人数 正副院长 人，书记、副书记 人A32 院长姓名 性别

8、年龄 文化程度专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限 年从事管理工作年限 年A4组织机构及科室设置.个，工作人员主要职能科室名称:A4-1-2医院管理组织架构图:A4-1-3医院质量管理架构图A4-2-1内科令口无床位数.张占总床位数 %A42-11心血管内科后口无床位数.一张占内科床位数%A4-2-1 2呼吸内科启口无床位数.一张占内科床位数%A 4-2-1 3内分泌科启口无床位数.一张占内科床位数%A4-2-1 4消化内科启口无床位数.张占内科床位数 %A42-1 5神经内科启口无床位数.张占内科床位数 %A4-2-1 -6血液内科启口无床位数.张占内科床位数 %/A42-1 7肾内科启

9、口无床位数.张占内科床位数 %A4-2-18月中瘤内科启口无床位数.张占内科床位数%A422外科启口无床位数.张占总床位数%A4221普外科启口无匚床位数张 占外科床位数%A4222月中瘤外科启口无床位数.张占外科床位数%A4223#启口无、床位数./张占外科床位数%A4224泌尿外科启口无匚床位数/一张 占外科床位数%A42临床科室（现有实际情况）A4225烧伤外科令口无匚床位数一张占外科床位数%A 4226胸外科启口无匚床位数一张占外科床位数%A4227心外科启口无口床位数 张 占外科床位数%A4228小儿外科启口无匚床位数一张占外科床位数%A4 2 2 9整形外科/启口无口床位数张 占外

10、科床位数%A 42210神经外科启口无口床位数张 占外科床位数%A423妇产科启口无匚床位数一张占总床位数%A4273-1 妇科启口无匚床位数一张占总床位数%A4232 产科启口无匚床位数一张占总床位数%A42-4儿科启口无匚床位数一张占总床位数%A425眼科启口无匚床位数一张占总床位数%A426耳鼻咽喉科启口无匚床位数一张占总床位数%A427 口腔科启口无匚床位数一张占总床位数%A428中医科启口无匚床位数一张占总床位数%A429皮肤科启口无匚床位数一张占总床位数%A4210感染性疾病科启口无匚床位数一一张占总床位数%A42 11急诊科启口无匚抢救床数张，观察床位数.一张,住院床数一张，监护

11、室床位数一张，清创室问，手术室_问A42-12重症医学科启口无匚A42121 ICU启口无口床位数一张占总床位数% /（其中中心ICU张，一科张，_科张）/A42122 CCU 启口无匚床位数一张A42123 NICU启口无匚床位数一张A42 13 下邪病房启口无匚床位数一张占总床位数%A4214外宾病房启口无匚床位数一张占总床位数%A42 15康复科启口无匚床位数/长A 4216麻醉科启口无匚A4217特需病房床位张 占总床位数%A4-3医技科室A43 1检验科启口无口A 43 1 1 临检启口无口A43 1 2 生化/后口无口A43 1 -3 血清启口无口A4314 馆启口无口A4371

12、5 免疫启口无口A 43 1 -6输血科启口无口A43-2临床病理科启口无口A433放射诊断科启口无口A43-4放射治疗科启口无口A435核医学科（同位素）启口无A 43-6药剂科启口无口A4 3 6 1西约房启口无口A4 3 6 2中药房启口无口A4363制剂室启口无口A437血液净化启口无口A438理疗科启口无口A439手术室启口无口A4310中心消毒供应室启口 无A4311超声检查室 有口 无口A4312功能检查室TCD有口 无 口、心电图有口 无 口、脑电图有口 无口、肺功能有口 无 口A43 13内窥镜检查室胃镜有口 无 口、腹腔镜有口 无 口、肠镜有口 无 口、纤支镜有口 无 口A

13、4314营养室有口 无口/A4315病案室有口 无口A44预防保健科有口 无口A45科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）A46其他科室（请填写具体名称）A47重点专科（包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室，请填写具体名称及获 得批准时间）A5人员编配A5-1医院编制数 人（截止到申报时间之日的实际统计）A52现有职工总人数（含非编人员数）人A521卫生技术人员总人数 人，占职工总数的A522行政、工勤人员总人数 人，占职工总数的A53床位与卫生技术人员之比 1:A54床位与医师之比1:/A5-5床位与护士之比1:,床位与病区护士之比1:,手术台与手术室护士之比1:,重症医学科床位与病

14、区护士之比 1:/A5-6医生总数人/ /A561主任医师人A562副主任医师、人A563主治医师 人/A564住院医师 人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比:A5 7护士总数,八/八A 571主任护师人/A 572副主任护师人A573主管护师人A574 护师（士）人A575副主任以上护师、A5-8技师总数主管护师、护师（士）之比:人A581主任技师人A 582副主任技师人A583主管技师人A584 技师（士）人A59检验师总数一人|A591主任检验师人A5 9 2副主任校驳师人A593主管检验师人A594 检验师（士）人A510药师总数_AA 5101主任药师人A 5102副主任

15、药师人A 5103主管药师人/A5104 药师（士）人/A511工程技术人员人/A511 1高级工程师_人/A5112助理工程师以上一、人/A512营养师数_人 /A5121营养师数人 /A5 12 2营养护士人数人、/A513预防保健科人数 人A 5 14教学编制 人 、是否包括在本表A5-1医院编制数”之中是口、 否口A 5 15科研编制 人是否包括在本表A5-1医院编制数”之中是口 否口A515研究生导师人数 人A5151博士生导师人数 人A5-15-2硕士生导师人数 人A5-16非编人员数 人A5-16-1聘用人员数 人A 5161 - 1 医生人A51612护士人，合同制护士总数占全

16、院护士百分比A51613其他卫生技术人员 人A51614行政、工勤人员 人A5-17-2临时人员数 人A518主要科室高级卫生技术人员配备情况A5181 内科主任医师副主任医师.一人主任护师人人高级技师人人副主任护师A5182 外科主任医师一人主任护师人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A5183妇产科主任医师一人主任护师人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A518-4 儿科主任医师一人主任护师人高级技师，人副主任医师.人副主任护师人A5 185急诊科主任医师一人主任护师人一高级技师人副主任医师.人副主任护师人A5186 ICU主任医师主任护师人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A518

17、7耳鼻喉科主任医师人主任护师人人高级技师人副主任医师人J副主任护师A5188 眼科主任医师人副主任医师人主任护师副主任护师一人人高级技师人A5189 口腔科主任医师人副主任医师人主任护师副主任护师人高级技师人A51810中医科主任医师人副主任医师人主任护师副主任护师一人人高级技师人A51811病理科主任医师人副主任医师人主任护师副主任护师一人人高级技师人A 51812检验科A51813药剂科主任检验师人副主任检验师/主任药师人副主任药师人主任护师人副主任护师一高级技师一人人火高级技师人A51814麻醉科主任医师人 副主任医师人主任护师副主任护师一人人高级技师人A51815放射科主任医师人 副主

18、任医师人主任护师副主任护师一人人高级技师人A51816核医学科主任医师人副主任医师人主任护师副主任护师一人人高级技师人A51817 B 超室主任医师人副主任医师人主任护师 副主任护师.人A高级技师一一人/1A5-18-18感染性疾病科 主任医师高级技师副主任护师A6医疗设备A6-1主要大型医疗设备：A61 1 甲类一人主任护师一人副主任医师一人/人/A 61 -1 1PET启口无口A 61 -1 2PET CT启口无口A 6 1 -1 3丫刀启口无口A 6-1 -1 4MM50/启口无口 A6 1 -1 5质子治疗系统启口无口A 6 1 -1 6其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名

19、称）A6172乙类A61 21CT_台A6122MRI_台A6123DSA_台A61 24SPECT _台A 61 25LA台A61 25彩超_台A7经济情况：（上一年度统计）A71年总收入 万元A71 1业务收入 万元A 7 1 1 1 医疗收入万兀A 7 1 1 2药品收入万元，占总收入_ %A 71 1 3住院收入万元A 7 1 13 1医疗收入 万兀A 7 1 13 2药品收入 万兀A 7 1 13 3平均每床日费用 兀/床日平均每出院人次费用 元A71 14门（急）诊收入、万元，占总收入比例A7 1 1 4 1门（急）诊医疗收入 万兀A71 142门（急）诊药品收入 万兀A71 14

20、3平均每门（急）诊人次费用 元/人次A 7 1 2 上级拨款 万兀A7-1-2-1经常性拨款 万元A 7 1 22专项拨款 万兀A71 3其它收入 万元A71 4上年结存 万元A72年总支出 万元A 72 1 工资支 出 万兀A 72/2业务支出 万元A7-2-3医疗设备购置费 万元A724基建、房屋修善费 万兀A7-2-5其他支出 万元A73年结余 万元A74年亏损 万元A75固定资产总额 万元A 75 1房屋建筑 万兀A 752医疗设备 万兀A 7 5 3 zM-yC百度文库B医院主要统计数据Bi医院运行基本监测指标（申报前1年度统计）Bi-1资源配置：Bi-1-1实际开放床位数/床Bi-

21、1-2重症医学科实际开放床位数 床 B1-1-3急诊观察实际开放床位数 床B1-1-4全院员工总数 人B1175卫生技术人员数 人B116医师总数 人B117护理人员总数 人B118医技人员总数 人B1-2工作负荷：B121年门诊 人次B1-2-2年健康体检 人次B123年急诊 人次B1 24年留观 人次B125 年住院患者入院人次B1-2-6年住院患者出院 人次B127年出院患者实际占用总床日数 天B128年住院手术 例B1-2-9年门诊手术 例B1-3治疗质量/B1-3-1手术冰冻石蜡诊断符合例数 例，符合率%B1-3-2恶性月中瘤手术前诊断与术后病理诊断符合 例，符合率%B1331住院思者死亡例B1332自动出院例数例B1341住院手术例数例，工其中三、四级手术率分别为 B1342住院手术死亡例数 例Bi3Bi355i住院危重抢救例数例2住院危重抢救死亡例数例Bi36-i急诊科危重抢救例数例Bi362急诊科危重抢救死亡例数例Bi37新生儿患者住院死亡率%Bi4工作效率（项目及数据引自医院财务报表）B1 4 1出院患者平均住院日 天B142平均每张